Adenoamele din „creierul glandelor“ pot fi tratate minim invaziv. Ce presupune tehnica abordului endoscopic transnazal transstenoidal

Durerea de cap poate fi un simptom al unei tumori hipofizare

Hipofiza este o glandă de mici dimensiuni situată la baza creierului, la nivelul şeii turceşti. Ea controlează activitatea celorlalte glande din organism, motiv pentru care mai este numită şi „creierul glandelor“.

La nivelul hipofizei se pot localiza diferite tipuri de tumori, explică dr. Claudiu Matei, medic primar neurochirurg la Polisano. „Adenomul hipofizar este cea mai frecventă tumoră hipofizară şi reprezintă 18-20% din totalitatea tumorilor intracraniene“.

Aceste adenoame hipofizare pot fi secretante sau nesecretante de hormoni hipofizari determinând sindroame endocrine specifice. În funcţie de dimenisuni ele se împart în microadenoame – mai mici de 1 centimetru - şi macroadenoame – mai mari de 1 centimetru.

„Simptomele adenoamelor hipofizare variază în funcţie de dimensiunile tumorale şi tipul hormonului secretat de ţesutul tumoral. Astfel, tumorile de dimensiuni mari pot determina dureri de cap, vedere înceţoşată sau vedere „prin tunel“, afectarea stării de conştienţă sau alte deficite neurologice“, adaugă specialistul.

Apoplexia, o modalitate particulară de debut

Cele mai frecvente dintre adenoame sunt prolactinoamele, adică tumorile hipofizare secretante de prolactină. Acestea se manifestă frecvent prin amenoree - lipsa menstruaţiei -, galactoree la femei  - secreţie lactată -, infertilitate, impotenţă la bărbaţi.

„Adenoamele secretante de ACTH  - corticotropină -  determină o maladie specifică, cunoscută sub numele de boala Cushing, caracterizată prin: hipertenisune arterială, pilozitate facială, vergeturi, obezitate, osteoporoză, scăderea toleranţei la glucoză, tulburări menstruale“. Adenoamele secretante de hormon de creştere se caracterizează prin tabloul clinic caracteristic, de acromegalie la adulţi şi gigantism la copii. Adenoamele hipofizare secretante de TSH  - tireotropină -  se caracterizează clinic prin tremor, palpitaţii, anxietate, scăderea în greutate.

„O modalitate particulară de debut este reprezentată de apoplexie, când un eveniment ischemic sau hemoragic la nivelul tumorii produce o cefalee intensă, alterarea severă a vederii sau chiar stări comatoase“.

Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul adenoamelor hipofizare include: diagnosticul clinic, diagnosticul serologic (dozări hormonale) şi un diagnostic imagistic, constând în examene RM si CT.

Tratamentul adenonoamelor hipofizare este multimodal şi multidisciplinar, incluzînd tratamentul medicamentos, radioterapia si tratamentul chirurgical. Indicaţia terapeutică şi managementul pacienţilor sunt realízate de către medicul endocrinolog, însă tratamentul chirurgical al adenoamelor hipofizare rămâne elementul central al terapiei.

Modern, tratamentul chirurgical al acestor tumori se realizeaza minim invaziv, conform conceptului ultimilor ani de „key-hole neurosurgery“, prin abord transnazal transsfenoidal.

„Utilizarea endoscopului a făcut posibilă înlocuirea microscopului operator, cu posibilitatea realizării unor aborduri „fără incizie“, cu minimalizarea traumei operatorii şi obţinerea unor rezultate superioare. Sunt însă cazuri rare când tumorile hipofizare necesită abord transcranian sau operaţii realízate în doi timpi, cu un timp transsfenoidal şi un alt doilea timp operator transcranian“.

Abordul transnazal-transsfenoidal endoscopic

„Abordul transnazal-transsfenoidal endoscopic presupune o supraspecializare a chirurgului în chirurgia bazei craniului şi endoscopie precum şi o dotare cu tehnologie performantă. Astfel de operaţii sunt realízate de neurochirurgi, medici specialişi ORL sau echipe multidisciplinare, incluzând ambele specialităţi, cum este în SUA. Supraspecializarea în acest domeniu am dobândit-o la Pittsbugh, SUA în cadrul Instiutului de bază de craniu şi chirurgie hipofizară”.

Pentru realizarea acestor aborduri există un instrumentar specific, constând în endoscop, instrumentar adaptat si specializat pentru endoscopie, sistem de neuronavigaţie, sistem de monitorizare intraoperatorie continuă.

„Acest abord a fost pentru prima dată descris în anul 1910 de Hirsch şi Cushing. Ulterior, acest abord a suferit o serie de modificări şi perfecţionări, ajungându-se astăzi la tehnica endoscopică minim invazivă, care este tot mai larg adoptată  de către specialişti“.

Înainte de operaţie se procedează la o examinare CT şi RM a lojei hipofizare, pentru studiul anatomiei regionale, a căii de abord, a raporturilor tumorii cu structurile învecinate. „Aceste examinări sunt încărcate şi fuzionate intraopearator pe sistemul de neuronavigaţie. Aceast sistem reprezintă o tehnologie modernă, precisă, ghidată computerizat, care ajută chirurgul să poată vedea pe ecran localizarea şi mişcarea instrumentelor, în timp real, direcţionându-l spre tumoră“. Astfel, neuronavigaţia creşte siguranţa, acurateţea şi performanţele actului chirurgical.

„Un ajutor deosebit vine din partea sistemului de monitorizare neurofiziologică intraoperatorie continuă, care reprezintă un computer la care pacientul este conectat prin intermediul unor electrozi, computer supravegheat în permanenţa de un medic specialist neurofiziolog, ce va anunţa echipa operatorie dacă există riscul lezării unor centrii nervoşi“.

Aspiratorul tumoral cu ultrasunete, precum şi ecografía doppler reprezintă alte adjuvante folosite frecvent în chirurgia hpofizară.

„Tehnica propriu-zisă se realizează cu pacientul în sala de operaţie, aflat în anestezie generală, poziţionat pe spate, adaptat la sistemul de monitorizare şi sistemul de neuronavigaţie. Se avansează endoscopul  transnazal, prin una dintre fosele nazale, până în regiunea posterioară a foselor nazale, unde se perforează peretele osos al sinusului sfenoidal şi se pătrunde în sinusul sfenoidal; în acest moment se verifică prin sistemul de neuronavigaţie pozitionarea hipofizei şi a tumorii şi se deschide loja selară“.

Prin utilizarea probei de doppler se verifică poziţia arterelor carotide, pentru a le localiza exact şi a evita lezarea acestora. „După deschiderea lojei selare şi identificarea tumorii, se procedează la excizia tumorală, de o manieră „peace-meal“  - bucată cu bucată -, folosind în cazuri selecţionate, aspiratorul tumoral cu ultrasunete“.

După verificarea poziţiei intraoperatorii cu neuronavigaţia, a gradului de rezecţie tumorală şi a hemostazei se procedează la închiderea orificiului osos de la nivelul bazei craniului. „Pentru acesta se folosesc geluri hemostatice, precum şi autogrefe de tesut grăsos, recoltate de la nivelul abdomenului pacientului sau fascie recoltată de pe coapsa acestuia. La fínele operaţiei se lasă în cavitatea nazală un tamponament care se va îndepărta la 48-72 de ore postoperator“.

Monitorizarea după operaţie

„După aceste intervenţii, uneori pot apărea tulburări ale echilibrului hidric cu diabet insipid tranzitor sau permanent sau sindrom de secreţie inadecvată de ADH  - SIADH, fistulă cranio-nazală de lichid cefalo-rahidian  - exteriorizare de lichid cefalo-rahidian pe nas -, insuficienţă hipofizară. Toate aceste probleme reclamă o intervenţie terapeutică promptă, motiv pentru care postoperator pacienţii sunt urmăriţi în terapie intensivă şi ulterior pe secţie, pentru o perioadă de 5-9 zile.  Ulterior operaţiei, pacientul este preluat de endocrinolog care va conduce mai departe terapia de repleţie hormonală“.

„Abordul transsfenoidal rămâne calea de elecţie pentru tumorile hipofizare, iar folosirea endoscopului şi a sistemului de neuronavigaţie cresc precizia, acurateţea şi performanţele acestei tehnici“, conchide medicul primar neurolog.