În România există un loc unde bebelușii pot fi operați înainte să se nască. Cum sunt gestionate cele mai dificile complicații apărute în sarcină

Foto: Rețeaua de Sănătate Regina Maria

Sarcina este o perioadă plină de emoții și așteptări, însă există și situații în care lucrurile nu decurg conform planului, iar complicațiile apărute pot pune în pericol sănătatea mamei sau a copilului. Uneori, aceste cazuri necesită intervenții medicale complexe, inclusiv operații realizate asupra bebelușului înainte ca acesta să vină pe lume. Gestionarea unor astfel de situații presupune nu doar expertiză medicală și tehnologie avansată, ci și colaborarea strânsă a unor echipe multidisciplinare, capabile să intervină în fiecare etapă a sarcinii, la naștere și după naștere.

prof. dr. Cătălin Copăescu Foto: Rețeaua de Sănătate Regina Maria

Despre modul în care sunt gestionate cele mai dificile complicații apărute în sarcină și despre importanța colaborării dintre specialitățile medicale vorbesc prof. dr. Cătălin Copăescu, Chirurg de Excelență în Chirurgia Minim Invazivă și Robotică la Ponderas Academic Hospital, și dr. Hadi Rahimian, medic primar obstetrică-ginecologie, specializat în medicina materno-fetală în cadrul Maternității și Centrului de Chirurgie Fetală & Neonatală, ambele parte din Rețeaua de Sănătate Regina Maria.

Chirurgia fetală și provocările sarcinilor cu risc crescut

Fragili și vulnerabili, bebelușii prematuri vin pe lume cu mai puține șanse de supraviețuire. Unii cântăresc cât un ghem de speranțe, alții deja au fost supuși intervențiilor încă din perioada intrauterină. Toți au nevoie de îngrijire medicală specializată. Rețeaua de Sănătate Regina Maria, prin Centrul de Chirurgie fetală – singurul de acest fel din țară -, este capabilă să ofere această îngrijire medicală specializată atât pentru bebeluși, cât și pentru femeile însărcinate în situații de urgență atât în timpul gravidității, cât și în perioada postpartum.

Echipa de medici specialiști, coordonată de dr. Hadi Rahimian, a realizat până acum peste 200 de intervenții chirugicale la nivelul fătului, unele dintre ele în premieră națională. De exemplu, dr. Rahimian a tratat în premieră în România spina bifida prin chirurgie fetală deschisă, aici fiind singurul centru de chirurgie materno fetală din România care abordează spina bifida intrauterin. De asemenea, medicul tratează intrauterin cazurile severe de hernie diafragmatică congenitală sau sindromul transfuzor-transfuzat în cazul sarcinilor gemelare, pe cele care au nevoie de transfuzie de sânge la făt cu anemie severă, precum și pe cele de hidrotorax fetal bilateral care necesită montare in utero de sunt toraco-amniotic. Pentru a da câteva exemple doar.

Toate aceste intervenții obstetricale complexe au nevoie de echipe multidisciplinare de medici experimentați în chirurgia materno-fetală, dar și de aparatură medicală de ultimă generație pentru a oferi pacienților cea mai bună șansă de a se întoarce sănătoși acasă.

Și nu este vorba doar de intervențiile de chirurgie fetală deschisă. Este vorba despre a fi pregătit și a oferi gravidelor întreaga asistență medicală de care au nevoie la momentul oportun. Pentru că, riscuri se pot ivi tot timpul pe parcursul sarcinii sau în timpul nașterii.

dr. Hadi Rahimian Foto: Rețeaua de Sănătate Regina Maria

Nu orice femeie gravidă se încadrează automat într-o grupă de risc. „Dintr-o sută de gravide, undeva la 5-10 paciente se pot încadra într-o grupă de risc. Aceste grup de risc poate viza atât mama, cât și copilul”, punctează dr. Hadi Rahimian, medic primar Obstetrică-ginecologie, specialistul în medicina materno-fetală la care ajung cele mai grave cazuri.

„Organismul este suprasolicitat în sarcină”

Gravidele care au și boli preexistente au un risc mai mare ca, în perioada sarcinii, problemele medicale să se complice. „Intervențiile chirurgicale la nivelul bazinului, anevrismele cerebrale sau eventuale malformații – cardiace, pulmonare – pe care gravida le are, insuficiența hepatică sau bolile autoimune sunt tot atâția factori de risc în sarcină”, enumeră dr. Rahimian.

Însă, diverse afecțiuni medicale pot apărea și pe parcursul sarcinii: „După ce rămân însărcinate, la unele gravide, poate apărea hipertensiunea arterială – din pricina faptului că inima este suprasolicitată în sarcină – diabetul gestațional sau diverse boli endocrine”, completează medicul ginecolog.

O gravidă cu probleme de sănătate impune formarea unei echipe medicale multidisciplinare care să includă medici de diferite specialități, în funcție de nevoia de monitorizare a pacientei.

„Dacă gravida are o boală hematologică, vorbim cu hematologi. Cele mai frecvente afecțiuni pe care le vedem aproape zilnic sunt trombofiliile și anemiile. La o gravidă cu trombofilie, sângele se coagulează mult mai rapid și mai accentuat decât în mod normal. Și se poate forma un cheag de sânge într-un vas care se înfundă. Pentru ca acest lucru să nu se întâmple, gravida trebuie să urmeze un tratament și să fie supravegheată medical”, subliniază dr. Hadi Rahimian.

La ecografia de trimestrul I se evidențiază bolile genetice

În sarcină, probleme pot apărea nu doar la gravidă, ci și la făt, mai spune dr. Rahimian: „Practic, din momentul în care rămâne însărcinată, femeia ar trebui monitorizată medical o dată pe lună. Între 11 și 13 săptămâni de sarcină ea trebuie să facă o ecografie de trimestrul I. Această ecografie este un moment important pentru că atunci facem un screening pentru diverse malformații genetice care pot apărea la făt. Acest screening include și analize medicale și ecografie care se coroborează, iar dacă este cazul pacienta este îndrumată către un genetician. 

Al doilea moment important în sarcină este morfologia de trimestrul II. În acest moment pot fi diagnosticate diverse boli ale sistemului nervos central, ale coloanei vertebrale, rinichi, ale membrelor sau organelor din cutia toracică. „Dupa diagnostic, se îndrumă gravida către un medic supraspecializat în patologia respectivă. De exemplu, suspiciunea de stenoza de valva pulmonară medie se poate rezolva după naștere de către un chirurg cardiovascular pediatru”

Zi de zi, în practica lor  medicală, medicii ginecologi se confruntă cu situații în care gravidele au nevoie de echipe medicale multidisciplinare: „În fiecare zi, în spital, avem cam 20 de nașteri. Dintre acestea, una sau două au probleme. Aș spune că o dată la două zile avem câte un caz care necesită echipă multidisciplinară”.

Unele dintre aceste cazuri sunt chiar excepționale. „Acum câteva luni a venit la noi o gravidă care avea 34 de săptămâni de sarcină. Avea dureri acute în partea dreaptă. Am intervenit laparoscopic ca să vedem despre ce este vorba, ne temeam că există și o sarcină în afara uterului. Însă, am descoperit că nu e vorba despre așa ceva, ci despre un cancer de colon. Pacienta a urmat protocolul medical, făcându-se colonoscopie și biopsie și, ulterior, a fost operată de către chirurg în Ponderas Academic Hospital. A fost nevoie să scoatem copilul mai devreme decât era necesar, pentru ca mama să poată urma chimioterapia și eventual radioterapia”, a exemplificat dr. Hadi Rahimian. Există și cazuri în care mama are nevoie de chimioterapie încă din sarcina, pentru că în zilele noastre exista tratamente oncologice compatibile cu sarcina.

Foto: Rețeaua de Sănătate Regina Maria

Abordarea multidisciplinară se întâmplă în fiecare zi

Astfel de cazuri complexe au nevoie de instituții medicale multidisciplinare, cu echipe unite și protocoale bine puse la punct, care să ofere cele mai bune soluții atât pentru mamă, cât și pentru bebelușul ei. Iar Ponderas Academic Hospital este o astfel de instituție gândită chiar de la bun început în acest sens. Prof. dr. Cătălin Copăescu, directorul medical al  Ponderas Academic Hospital, explică felul în care funcționează o astfel de instituție.

„În fiecare zi, după ce medicii își văd pacienții, există un raport de gardă multidisciplinar, la care participă toți specialiștii. Raportează ce anume au constatat la pacienți și ce nevoie au pentru a-i ajuta. Întreaga echipă medicală contribuie la alegerea unui tratament optim pentru patologia complexă pe care acestia o prezintă. Aceasta abordare pluridisciplinară se întâmplă în fiecare zi în spitalul nostru”, explică prof. dr. Cătălin Copăescu.

„Spre exemplu, un pacient este internat pentru o intervenție chirurgicală de hernie și, la un moment dat, ritmul cardiac se modifică și pacientul are nevoie de un cardiolog. Sau un pacient care a fost operat electiv de colecist, cu toate evaluarile preoperatorii perfecte, dezvolta post operator o patologie respiratorie, având nevoie de un pneumolog. Toate aceste situații particulare complexe se pot rezolva doar într-un spital multidisciplinar” exemplifică prof. dr. Cătălin Copăescu, directorul medical al Ponderas Academic Hospital.

Compartimentele suport de imagistică, endoscopie sunt esențiale

În majoritatea cazurilor, medicii au nevoie să-și bazeze opiniile medicale pe informații oferite de investigațiile imagistice, astfel că sprijinul departamentelor de radiologie, ecografie este foarte important. Pentru diagnosticul corect pre operator, investigațiile imagistice și endoscopice sunt necesare. Acestea își găsesc utilitatea și în stările post operator atunci cand un eveniment neprevăzut complică evoluția firească. „De exemplu, o complicație hemoragică apărută la un pacient dupa o intervenție chirurgicală ortopedică poate fi rezolvata cu promtitudine de echipa de gardă de gastroeneterologie, iar acest lucru face diferența în evoluția pacientului”, subliniază profesorul Copăescu.

Trei scenarii în care semne de boală pot fi confundate cu sarcina

Profesorul Copăescu aduce în discuție trei scenarii foarte posibile și frecvente în care gravidele ajung să dezvolte alte patologii și au nevoie de echipe multidisciplinare pentru a le rezolva. „Se întâmplă frecvent ca femeile însărcinate să fie urmărite de medicul obstetrician și sarcina să evolueze bine, dar, o patologie digestivă, neprevăzută, poate să apară inopinat, de exemplu, o apendicită. Așadar avem o gravidă care are dureri abdominale, grețuri, care pot fi înțelese în acest context fiziologic, uneori o accelerare de tranzit, uneori inapetență, disconfort, amețeli sau meteorism abdominal. Toate pot fi puse pe seama gravidității, dar cauza poate fi alta și se poate trece pe lângă un astfel de diagnostic care, în contextul unei echipe multidisciplinare se stabilește în câteva zeci de minute. Pentru că ai nevoie de o ecografie care să fie orientată în altă arie anatomică decât aceea a uterului și a anexelor și eventual de un RMN – care nu folosește radiații ionizante pentru a nu dăuna fătului. Pacienta ajunge, astfel, la o echipa de chirurgi cu competențe în chirurgie laparoscopică, care poate rezolva cu succes aceasta patologie”, detaliază dr. Copăescu.

Alta patologie chirurgicală frecvent întâlnită în sarcină este litiaza veziculară din pricina tulburărilor digestive și metabolice asociate evoluției sarcinii. „Una dintre complicațiile litiazei veziculare este colecistita acută. Diagnosticul trebuie pus cu promtitudine prin examen ecografic, RMN, eventual prin ecoendoscopie, iar patologia pacientei respective trebuie abordata minim invaziv, pentru o evoluție favorabilă rapidă. Acest lucru se întâmplă în Centrul de excelență in chirurgia minim invazivă din cadrul Ponderas Academic Hospital”.

Un alt scenariu pornit de la situațiile tot mai frecvente ivite în practica medicala este cea în care gravida a suportat anterior o intervenție bariatrică menită să o facă să piardă în greutate pentru a putea rămâne însărcinată. „În evoluție, poate dezvolta episoade de vărsături, iar prin efortul de vărsatură apar deplasări ale dispozitivelor montate prin chirurgia bariatrică, de exemplu un inel de silicon. Chiar dacă se poate interpreta episodul de vărsatură ca fiind în contextual sarcinii, într-o echipă multidisciplinară care lucrează într-un spital integrat, un diagnostic corect este pus rapid”, punctează profesorul.

„A existat o nevoie de a lucra împreună”

Orice sistem medical care a evoluat, mai ales cele din țările occidentale, încorporează din ce în ce mai puține spitale monodisciplinare și din ce în ce mai multe spitale multidisciplinare, atrage atenția profesorul Copăescu: „Spitalele multidisciplinare, în care medicii comunică deschis și rapid unii cu alții, pot oferi maximum de șanse unei paciente cu o sarcină complicată în evoluție, sarcină care, altfel, poate fi compromisă dacă se tergiversează stabilirea unui diagnostic non-obstetrical, fie că vorbim de apendicită, colecistită, ocluzie intestinală sau ulcer perforat. Sunt tot felul de patologii care sunt în jurisdicția noastră și care au nevoie de o abordare promptă din punct de vedere medical”, mai spune directorul medical.

Această abordare stă și la baza activității Maternității și Centrului de Chirurgie Fetală & Neonatală, care funcționează în cadrul Ponderas Academic Hospital, parte din Rețeaua de Sănătate Regina Maria. Integrarea maternității într-un spital multidisciplinar, dotat cu bloc operator, terapie intensivă, compartimente de imagistică și endoscopie și cameră de gardă 24/7, permite colaborarea rapidă între specialiști și gestionarea cazurilor complexe, de la complicațiile apărute în timpul sarcinii până la intervențiile necesare la naștere și după naștere.