Interviu Conf. dr. Mădălina Ilie, medic primar gastroenterologie, SANADOR: „Ecoendoscopia a schimbat foarte mult felul în care diagnosticăm și tratăm afecțiunile digestive“

Unele afecțiuni digestive sunt dificil de evaluat prin investigațiile obișnuite, mai ales atunci când leziunile sunt mici sau se află în zone greu accesibile. Ecoendoscopia oferă posibilitatea unor investigații și intervenții minim invazive, care pot ajuta la stabilirea diagnosticului, la prelevarea de biopsii și, în anumite situații, chiar la tratament. Conf. Dr. Mădălina Ilie, medic primar gastroenterologie, medic specialist medicină internă, Spitalul Clinic SANADOR, explică pentru „Weekend Adevărul“ când este recomandată această procedură și ce beneficii poate aduce pacienților.

Conf. Dr. Mădălina Ilie. Foto: SANADOR

„Weekend Adevărul“: Ce este ecoendoscopia și ce o diferențiază față de endoscopia digestivă și ecografia clasică.

Conf. dr. Mădălina Ilie: Ecoendoscopia combină endoscopia digestivă cu examinarea ecografică. Ecoendoscopul este un tub flexibil care are la capăt o cameră video și un transductor ecografic și poate examina cu rezoluție foarte bună peretele tubului digestiv și numeroase structuri aflate în vecinătatea acestuia. Care este diferența față de ecografia clasică? Nu se interpune peretele abdominal, nu avem gaze, practic ne putem lipi de restul organelor adiacente, adică de ficat, de căile biliare, de colecist, de pancreas, de splină, de rinichi. Pentru anumite leziuni, în special pancreatice și biliare, ecoendoscopia poate oferi informații suplimentare față de examinările imagistice clasice.

Ce informații oferă medicului ecoendoscopia?

Ecoendoscopia o putem folosi pentru foarte multe patologii. De exemplu, avem și chirurgi toracici care apelează la noi pentru tumorile pulmonare sau mediastinale. La prima vedere, v-ați gândi ce treabă are gastroenterologul cu chirurgia toracică sau cu cancerul pulmonar. Sunt adenopatii sau tumori pulmonare ori pleurale accesibile din mediastinul posterior. Practic, noi intrăm cu această cameră pe esofag, iar leziunile mediastinale sau pulmonare aflate în vecinătatea esofagului pot fi caracterizate și, în anumite cazuri, biopsiate ecoendoscopic. Ne încadrăm pentru partea de ganglioni limfatici, tumori pulmonare, tumori esofagiene, cancere gastrice, tumori pancreatice, de colecist, de căi biliare, hepatice, o multitudine de patologii.

Fără iradiere

Care sunt avantajele ecoendoscopiei?

În primul rând, nu iradiază. Apoi, o putem face rapid. De exemplu, avem o suspiciune că există un calcul restant pe calea biliară, o pietricică rămasă pe calea biliară. Dacă pacientul este nemâncat, se face cu sedare, nu simte nimic și, pe lângă avantajul de diagnostic, care este foarte mare, avem și posibilitatea de biopsie sau alte tehnici terapeutice, pe care le discutăm imediat.

Când recomandă medicul ecoendoscopia, care sunt indicațiile?

Pe lângă ce am menționat mai devreme, foarte des avem această patologie a tumorilor pancreatice. Uneori, pacientul ajunge la noi după ce, pentru icter obstructiv, a fost montat un stent biliar, dar diagnosticul histopatologic nu este încă stabilit. Atunci este trimis pentru ecoendoscopie, pentru a se preleva o biopsie din țesutul pancreatic. Biopsia hepatică poate fi realizată percutanat, dar, în cazuri selectate, putem preleva țesut hepatic și prin ghidaj ecoendoscopic, traversând peretele stomacului sau duodenului. Pacientul este sedat, prelevăm proba, iar după două ore poate pleca acasă. Această tehnică a schimbat foarte mult atât felul de diagnostic, cât și partea intervențională a tractului digestiv superior, în folosul pacientului.

Ecoendoscopia nu iradiază. Foto: SANADOR

Care sunt afecțiunile care se pot diagnostica prin ecoendoscopie?

Avem foarte des cancerele de pancreas, așa cum am menționat. Avem calculii biliari, atât la nivelul colecistului, cât și al căii biliare. În cazul calculilor de pe calea biliară, ecoendoscopia poate fi urmată de ERCP, adică de colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Avem, spre exemplu, colecții pancreatice simptomatice sau infectate după pancreatite acute, care pot fi evaluate și, în cazurile indicate, drenate prin montarea unui stent între colecție și stomac sau duoden. Mai sunt și tumorile neuroendocrine pancreatice, pe care ecoendoscopia ne permite să le caracterizăm atât cu ajutorul contrastului, cât și prin biopsie și, în cazuri selectate, să realizăm ablație cu radiofrecvență.

Biopsii prin ecoendoscopie

Cum ajută ecoendoscopia în evaluarea cancerului pancreatic?

În cancerul pancreatic, ecoendoscopia ne poate da o stadializare orientativă, combinată cu examenul CT sau examenul RMN. Ne ajută să vedem cât de mare este tumora respectivă și, ceea ce ne interesează foarte mult pentru abordul terapeutic ulterior, dacă invadează sau nu vasele principale. În funcție de asta, chirurgul va decide dacă pacientul este pretabil direct la operație sau va face întâi un protocol de chimioterapie sau radioterapie. De asemenea, poate identifica și caracteriza ganglioni sau alte leziuni suspecte aflate în aria accesibilă examinării. Practic, contribuie la încadrarea tumorii într-un stadiu, iar pacientului i se poate lua și probă pentru biopsie. Astfel, pacientul pleacă după procedură cu informații foarte precise despre leziune și cu proba de țesut prelevată pentru diagnosticul histopatologic și știe dacă ulterior va fi nevoie direct de chirurgie sau va trebui să urmeze chimioradioterapie neoadjuvantă. Diagnosticul histopatologic poate fi completat și de imunohistochimie, iar tratamentul oncologic se va ghida pe baza acestor rezultate, pentru că oncologul are nevoie de o probă histopatologică înainte de inițierea acestui tratament.

Ce ne puteți spune despre efectuarea de biopsii prin ecoendoscopie? Ce structuri pot fi biopsiate?

Biopsia se face cu sedare. Pacientul nu simte nimic în timpul procedurii, poate să aibă o jenă ușoară postprocedurală, noi îi dăm calmante și, de cele mai multe ori, pleacă acasă. Pot fi biopsiate numeroase leziuni și structuri accesibile ecoendoscopic din vecinătatea esofagului, stomacului și duodenului: formațiuni benigne sau maligne, ganglioni limfatici, tumori mediastinale, tumori pulmonare, tumori din peretele esofagului sau stomacului. Se pot biopsia, spre exemplu, colangiocarcinoame, tumori hepatice, tumori de colecist sau tumori pancreatice. Teoretic, avem un abord și pentru tumori de suprarenală sau tumori renale stângi, dar acestea nu le facem decât la indicația medicului trimițător. Deci există o multitudine de formațiuni suspecte care pot fi biopsiate dacă nu există vase mari de sânge între formațiunea pe care vrem să o biopsiem și acul de ecoendoscopie. De cele mai multe ori găsim ferestre optime fără probleme.

Când este oferit pacientului rezultatul ecoendoscopiei?

Rezultatul ecoendoscopiei este oferit imediat după procedură, după ce pacientul se trezește din sedare. Ulterior, în termen de 10 zile, dacă s-au prelevat probe histopatologice, pacientul primește și rezultatul histopatologic. Acesta poate fi completat cu imunohistochimie, dacă este indicată, iar pacientul se poate prezenta apoi cu rezultatele la medicul chirurg sau oncolog, după caz.

Ecoendoscopia în stil terapeutic

În ce situație este ecoendoscopia folosită în scop terapeutic?

Pe lângă partea de biopsie, pe care noi acum o încadrăm mai mult la diagnostic, partea terapeutică intră pentru colecțiile după pancreatita acută, pentru că formele severe de pancreatită pot forma colecții – un fel de punguțe cu lichid care dau pacientului simptome neplăcute: durere, greață, vărsături, febră. În trecut se recurgea mult mai frecvent la tratament chirurgical sau drenaj percutanat. În momentul de față putem, dacă respectiva colecție este aproape de esofag, stomac sau duoden, să montăm stenturi de plastic sau metalice între colecție și tubul digestiv, iar conținutul se drenează. Am avut o doamnă cu o pancreatită acută severă care, pe lângă lichid simplu, a avut și necroză în interior, iar prin stentul metalic a trebuit să intrăm de multe ori să curățăm necroza respectivă, care era infectată, și să drenăm conținutul în stomac. A avut nevoie de vreo 5-6 ședințe, dar alternativa la ea ar fi fost o chirurgie mare și era și în vârstă. Deci, de foarte multe ori, pot salva viața pacientului în cazurile cu colecții după pancreatite severe. Mai există cazuri de neuroliză a plexului celiac la pacienții oncologici cu dureri severe. În momentul în care pacientul are un cancer de pancreas cu dureri foarte mari, se poate intra ecoendoscopic și se pot aborda nervii din jurul trunchiului celiac, din plexul celiac; se injectează alcool și un anestezic local, de exemplu bupivacaină, cu efect cam în 70% din cazuri, pe termen de 3-6 luni, dar pentru pacientul cu dureri care nu mai răspunde nici la morfină este un pas important.

Rezultatul ecoendoscopiei este oferit imediat după procedură. Foto: SANADOR

Mai nou facem și ablație cu radiofrecvență pentru insulinoame, adică pacienții au tumori care secretă insulină și atunci fac crize de hipoglicemie. Cei mai mulți mănâncă pentru a compensa aceste crize. Tumorile respective sunt de cele mai multe ori mici, sub 2 centimetri, și sunt foarte greu de localizat. Altfel, au fost pacienți care s-au operat degeaba pentru că nu se vedea tumora intraoperator. Prin ecoendoscopie se introduce pe canalul aparatului o sondă de radiofrecvență și, cu un curent de energie înaltă, se distruge tumora respectivă, după care pacientul este chemat la reevaluare imagistică la 3-6 luni. Toți pacienții pe care i-am avut au mers foarte bine. Putem folosi această tehnică și pentru alte tumori neuroendocrine pancreatice mici, bine diferențiate, în cazuri selectate, după evaluare multidisciplinară.

Cum se desfășoară efectiv procedura, cât durează și ce tip de anestezie se folosește?

De multe ori, pacienții ne întreabă dacă se folosește anestezie generală. Folosim sedare intravenoasă cu propofol: pacientul este adormit, nu este intubat, primește perfuzie și oxigen pe tot parcursul procedurii și este monitorizat continuu. Nu simte disconfort, iar după procedură se trezește, de regulă, într-un sfert de oră. După sedare, pacientul nu trebuie să conducă și trebuie să respecte restricțiile comunicate la externare; este necesar să plece însoțit.

Cum trebuie să se pregătească persoana înainte de efectuarea ecoendoscopiei? E nevoie de un regim alimentar, de efectuare a unor analize?

Dacă este vorba de puncții, recomandăm o hemogramă și teste de coagulare. Dacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau antiagregant, acesta nu trebuie întrerupt din proprie inițiativă. Medicația este adaptată înaintea procedurii de medicul endoscopist împreună cu cardiologul sau medicul care a indicat tratamentul, în funcție de riscul de sângerare și de riscul trombotic. Pregătirea este ca pentru orice endoscopie: pacientul trebuie să fie nemâncat cu 8 ore înainte și să nu consume lichide cu 4 ore înainte.

Ce recomandați pacienților după efectuarea ecoendoscopiei?

Dacă procedura este fără puncție, practic nu sunt recomandări speciale. Pacienții se trezesc, pot să mănânce, să bea o cafea și să se hidrateze. Dacă procedura este cu puncție și au o durere ușoară, le recomand un antialgic. Le recomand și alimente ușoare în ziua respectivă, de exemplu iaurt sau compot. În seara respectivă le dau numărul de telefon și le spun ca, dacă apare un disconfort mai mare decât cel uzual, să vină la Compartimentul de Primiri Urgențe de la Spitalul Clinic SANADOR, pentru a fi monitorizați îndeaproape. Complicațiile sunt rare, dar pacientul primește instrucțiuni clare privind simptomele pentru care trebuie să contacteze echipa medicală sau să se prezinte la spital, astfel încât să aibă siguranța că după procedură avem grijă de el.

Contraindicații

Are ecoendoscopia contraindicații?

Există situații în care procedura sau sedarea necesită precauții speciale ori pot fi contraindicate. De aceea, noi avem o colaborare foarte strânsă cu medicul anestezist și ne sfătuim. Contraindicațiile țin mai mult de partea de sedare. Dacă pacientul are sindrom de apnee în somn, saturație scăzută de oxigen, disfuncție respiratorie sau insuficiență cardiacă severă, situații în care sedarea ar putea fi riscantă, medicul anestezist poate solicita anterior un consult cardiologic sau pneumologic. Aici vorbesc mai ales de pacienții foarte vârstnici și cu multiple comorbidități. La pacientul fără comorbidități semnificative, riscul legat de sedare este în general redus. Alte situații care necesită precauții sunt disfuncțiile cardiorespiratorii severe, coagulopatiile severe sau un număr foarte scăzut de trombocite – spre exemplu, în insuficiențe hepatice. Acolo putem face tehnica, dar nu vom preleva biopsie dacă există un risc mare de sângerare. Deci, practic, contraindicațiile țin mai mult de partea de sedare decât de ecoendoscopia propriu-zisă.

Care sunt temerile pacienților înainte de efectuarea ecoendoscemiei?

De multe ori sunt două temeri. Una ar fi legată de sedare și mă întreabă: „Sincer, mă mai trezesc?“ Asta e prima întrebare. Îmi spun: „Nu știu ce o să se întâmple cu mine și mi-e frică că nu o să mă mai trezesc“ – și asta e valabil și pentru endoscopie, și pentru colonoscopie, unde folosim aceeași substanță. Eu le spun că sigur o să mai vină și a doua oară, pentru că este cel mai bun somn pe care o să-l aibă, și îmi dau dreptate după ce se trezesc. Iar a doua temere este de rezultat. Le e foarte teamă că o să aibă un diagnostic, cum ar fi un cancer, pe care îl suspectau, dar cumva o să se confirme. Mai există și această teamă de durere, că o să se întâmple ceva după biopsie. După ce se trezesc, cei mai mulți, și ei, și familiile, sunt surprinși în bine.

Există posibile riscuri asociate cu endoscopia pentru pacienți?

Există. Riscul este redus, dar nu este zero și crește atunci când procedura include puncție sau alte manevre terapeutice. În cazul puncției există un mic risc de sângerare și de perforație. Perforația este foarte rară. Atunci când efectuăm puncția unei tumori pancreatice, există și un risc de sângerare, mai ales dacă pacientul are factori de risc preexistenți, dar de cele mai multe ori putem rezolva prin metode endoscopice. O altă complicație posibilă, dar rară, este pancreatita acută după puncția unei leziuni pancreatice. Riscul este redus, în general sub 2%. De cele mai multe ori, pancreatita este ușoară. Pacientul poate necesita monitorizare, hidratare și tratament antialgic. Este rară, dar este o complicație cunoscută.

Se poate asocia ecoendoscopia cu alte proceduri?

De obicei, pacienților le putem face 3 în 1: endoscopie, ecoendoscopie și colonoscopie. Spre exemplu, pot exista formațiuni în ficat și să nu știm dacă sunt benigne, metastaze sau cancere hepatice. În anumite situații, atunci când există leziuni hepatice suspecte și se caută o posibilă tumoră primară digestivă, medicul oncolog poate indica și endoscopie digestivă superioară, și colonoscopie. Putem face, prin aceeași sedare, toate trei explorările: începem cu endoscopia, ulterior ecoendoscopia și după aceea colonoscopia. Iar dacă este cazul, la pacienții care au calculi pe calea biliară, nevoie de stenturi sau icter obstructiv, ulterior se poate face și ERCP, pentru extragerea calculilor sau montarea stenturilor.