Interviu Dr. Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală, SANADOR: „Nu există o singură investigație care să depisteze toate cancerele“

Medicina modernă dispune de o seamă de examinări imagistice pentru depistarea precoce a unui cancer. Tomografia computerizată are un rol important în identificarea, caracterizarea și stadializarea multor tipuri de cancer, însă investigația optimă diferă în funcție de organul afectat și de întrebarea clinică. Alte metode imagistice pot identifica și caracteriza leziuni suspecte, fiecare având indicații specifice. Dr. Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală la SANADOR, a explicat pentru „Weekend Adevărul” care sunt cele mai noi tehnici de depistare a cancerului și în ce cazuri pot fi ele folosite.

Dr. Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală la SANADOR

„Weekend Adevărul“ : Există anumite examinări imagistice folosite pentru diagnosticarea cancerului în funcție de localizarea acestuia în organism. Ce rol are imagistica în diagnosticul oncologic?

Dr. Adrian Dijmărescu: Când vorbim despre diagnosticul bolilor oncologice, imagistica joacă un rol esențial. Practic, ori de câte ori avem o suspiciune clinică sau biochimică de neoplazie, evidențiată prin analize uzuale sau extinse, indiferent de localizarea acesteia, completăm evaluarea cu o examinare imagistică dedicată organului sau tipului de cancer suspectat. Apoi, putem folosi imagistica și în monitorizarea bolilor oncologice, nu doar în diagnosticul acestora, precum și pentru aprecierea rezultatelor tratamentului.

Pot fi metodele de diagnostic imagistic folosite și ca screening pentru adulții sănătoși?

În momentul de față există investigații imagistice utilizate în programe de screening bine definite. De exemplu, mamografia este metoda principală de screening pentru cancerul de sân, iar ecografia mamară poate completa evaluarea în anumite situații. Alte investigații sunt recomandate în funcție de riscul individual și de organul evaluat.

Vorbind despre diagnostic, ce tipuri de cancer se pot depista cu ajutorul tomografiei computerizate?

În esență, aproape orice tip de cancer poate fi diagnosticat prin tomografie computerizată, deoarece nu există neapărat o limită a segmentului corpului sau a organului pe care să nu îl putem investiga prin această metodă. Însă trebuie știut că examinarea este deosebit de utilă pentru anumite tipuri de neoplazii, de exemplu pentru cancerul pulmonar sau pentru cancerul renal. Există însă și patologii oncologice ale unor organe, cum ar fi prostata, pentru care rezonanța magnetică, respectiv bine-cunoscutul examen RMN multiparametric de prostată, oferă informații superioare celor obținute printr-un examen CT al prostatei. Nu există o singură investigație care să depisteze toate cancerele.

Precizia, influențată de mai mulți factori

Cât de precis este examenul CT în diagnosticarea cancerului?

Din nou, depinde de organul-țintă și de tipul de cancer. În mod normal, tomografia computerizată este utilă în diagnostic. În majoritatea situațiilor, diagnosticul definitiv necesită confirmare histopatologică prin biopsie sau prin examinarea piesei operatorii. Există însă și situații particulare în care diagnosticul poate fi stabilit pe baza unor criterii imagistice bine definite.

Rolul important al examenului CT este de a caracteriza complet leziunea: dimensiunile, extensia vasculară și implicarea altor organe. Examenul CT ne ajută foarte mult și la evaluarea globală a organismului atunci când depistăm o tumoră, prin așa-numitul bilanț oncologic, care arată dacă există sau nu metastaze la distanță. Nu în ultimul rând, ne ajută să diagnosticăm și afecțiunile asociate unei tumori descoperite fie incidental, fie în urma unei investigații țintite.

Care sunt totuși limitările examenului CT în depistarea cancerului?

În primul rând, limitările sunt cele generale ale tomografiei computerizate cu substanță de contrast. La pacienții cu antecedente de reacții alergice la substanța de contrast iodată sau cu insuficiență renală cronică, administrarea contrastului necesită o evaluare atentă. Mai există posibilitatea ca unele cancere să nu aibă cea mai bună expresie la examenul CT și astfel să poată fi trecute cu vederea. Unele investigații dedicate tubului digestiv necesită pregătire specifică, precum repaus alimentar, administrarea unui contrast oral sau curățarea colonului. Pregătirea este stabilită în funcție de segmentul examinat și de protocolul utilizat.

Pregătirea pentru examinarea tractului digestiv

Ce înseamnă pregătirea digestivă?

Când vorbim despre cancerul gastric sau despre alte cancere ale tubului digestiv, la nivelul intestinului subțire ori al colonului, știm că există resturi alimentare în tranzit prin aceste segmente digestive. Chiar dacă efectuăm o examinare cu substanță de contrast, bolul alimentar poate masca anumite leziuni de la nivelul mucoasei sau al peretelui segmentului de tub digestiv și astfel le putem rata. De aceea este foarte important ca, atunci când căutăm ceva țintit, pacientul să efectueze pregătirea specifică.

Ce se întâmplă dacă la examenul CT se depistează o tumoră suspectă, posibil malignă?

În primul rând, trebuie efectuat un protocol adecvat pentru a caracteriza cât mai bine leziunea. Există situații în care efectuăm, de exemplu, tomografie computerizată pentru un singur segment, doar la nivelul abdomenului superior sau doar la nivelul toracelui. În momentul în care descoperim o leziune suspectă și vrem să o caracterizăm, poate fi necesară extinderea examinării conform protocolului de stadializare specific tipului de cancer, frecvent la nivelul toracelui, abdomenului și pelvisului. Examinarea capului este indicată în anumite tumori sau atunci când există simptome neurologice.

De asemenea, este foarte important ca, atunci când descoperim o leziune, să aplicăm protocolul adecvat. Dacă avem o suspiciune de leziune hepatică, efectuăm un examen CT în trei faze, cu trei achiziții postcontrast, pentru a o caracteriza optim. Pentru o tumoră de la nivelul tractului urinar, este foarte important să avem un protocol adecvat de tip uro-CT, cu o fază tardivă excretorie, pentru a opacifia foarte bine căile urinare și a caracteriza o eventuală leziune descoperită la acest nivel.

Trecem la imagistica prin rezonanță magnetică. Ce tipuri de cancer pot fi depistate prin examen RMN?

Din nou, practic nu există o limită a segmentelor pe care le putem examina prin rezonanță magnetică, însă aș puncta aici: nu folosim examenul RMN, de exemplu, în cazul cancerului pulmonar localizat. De ce? Deoarece aerul reprezintă unul dintre principalele artefacte în rezonanța magnetică, iar plămânii sunt plini cu aer. Însă, în cazul unui cancer pulmonar suspectat sau diagnosticat, examenul RMN ne ajută foarte mult la depistarea sau caracterizarea potențialelor determinări secundare cerebrale, osoase și așa mai departe.

Tehnologia avansată pentru CT. FOTO: SANADOR

Există anumite tipuri de cancer și anumite localizări pentru care examenul RMN oferă informații mai bune decât examenul CT. Aici mă refer la cancerul de prostată și la cancerele din sfera ginecologică sau urologică feminină, deoarece pelvisul feminin se examinează foarte bine prin rezonanță magnetică. În cancerul de col uterin, examenul RMN are un rol esențial în evaluarea extensiei locale. În cancerul ovarian, examenul CT este utilizat de regulă pentru stadializare, iar examenul RMN poate aduce informații suplimentare în cazuri selectate. Există și mai multe aplicații ale rezonanței magnetice care completează examinarea CT sau examinarea mamografică în cancerul de sân. Ceea ce vreau să subliniez în acest context este că examenul CT și examenul RMN nu sunt metode antagoniste, ci complementare. Practic, se ajută și se completează reciproc. Într-adevăr, sunt patologii în care examenul CT este mai bun și altele în care examenul RMN este prima alegere. Dar asta nu înseamnă că se exclud. Dimpotrivă, aceste investigații se completează.

Contraindicații

Poate ajuta examenul RMN mai mult decât alte metode imagistice la depistarea timpurie a unor forme de cancer?

Da, deoarece, când vorbim despre rezonanță magnetică și mai ales despre examinările efectuate cu aparate de 3 Tesla, vorbim despre posibilitatea caracterizării unor leziuni de ordin milimetric, adică foarte, foarte mici, cu o rezoluție spațială mult îmbunătățită față de cea disponibilă cu câțiva ani în urmă. Un nou trend, care pare să câștige tot mai mult teren, este examinarea whole-body MRI, adică examenul RMN de întregul corp pentru screening oncologic. Practic, sunt secvențe de rezonanță magnetică aplicate întregului corp, din cap până în picioare, ca să spun mai plastic. Dacă există o suspiciune, mergem ulterior țintit și efectuăm un protocol dedicat segmentului în care găsim o leziune suspectă oncologic. Ceea ce vreau să subliniez este că metoda este neiradiantă. Bineînțeles, există limitări pentru pacienții cu claustrofobie, care nu pot efectua nici măcar examinarea unui segment, cu atât mai puțin a întregului corp.

De asemenea, cu ajutorul programelor software îmbunătățite, inclusiv prin integrarea inteligenței artificiale, și al aparatelor moderne de 3 Tesla, timpul de achiziție a imaginilor s-a scurtat considerabil. Dacă în urmă cu câțiva ani vorbeam despre două ore sau două ore și jumătate pentru un examen RMN de întregul corp, acum, cu tehnologia Deep Resolve și cu un aparat de 3 Tesla, putem ajunge la aproximativ o oră sau puțin peste o oră pentru o astfel de examinare.

Există interes și la noi pentru examenul RMN de întregul corp în depistarea cancerului?

Bineînțeles că există. Există medici care îl propun strict pentru screening după o anumită vârstă și există pacienți cu un istoric familial de multiple neoplazii, la mai mulți membri ai familiei sau în mai multe generații. În cazul lor, acest screening poate fi indicat periodic. Ceea ce aș vrea totuși să nu se înțeleagă greșit este că examenul RMN de întregul corp nu înlocuiește anumite metode neimagistice de screening mult mai performante. De exemplu, niciodată un examen RMN de întregul corp nu va fi mai fidel în screeningul cancerului colorectal decât colonoscopia. În momentul în care observăm o leziune la examenul RMN, trimitem pacientul mai departe pentru o examinare țintită a segmentului respectiv. Nu este o minune care acoperă absolut tot, însă principalul avantaj este că realizează practic o hartă a întregului corp, după care ne putem ghida ulterior pentru a efectua alte investigații, dacă este necesar.

Ce acuratețe are examenul RMN în depistarea cancerului? Pot fi obținute și rezultate fals pozitive?

Da, orice metodă imagistică poate produce rezultate fals pozitive sau poate identifica leziuni incidentale care necesită investigații suplimentare, dar care se dovedesc ulterior benigne. Aici este foarte important să știm să folosim metoda adecvată și să aplicăm protocolul corespunzător. Aș vrea să dau un exemplu legat de tumorile hepatice, fie ele benigne sau maligne.

Tomografia computerizată este o metodă imagistică foarte bună pentru evaluarea parenchimului hepatic, însă, când vorbim despre o caracterizare clară și completă, cu toate detaliile posibile, efectuăm un examen RMN al ficatului cu substanță de contrast hepatospecifică. Aceasta presupune administrarea unei substanțe de contrast care se excretă și la nivelul ficatului, nu doar la nivelul rinichiului, iar prin această metodă putem caracteriza complet leziunile și identifica tiparele tumorale pe care le poate prezenta ficatul. Examenul CT este bun, foarte util și ne ajută în marea majoritate a cazurilor, însă standardul de referință pentru tumorile hepatice îl reprezintă examenul RMN cu substanță de contrast hepatospecifică.

Care sunt limitările examenului RMN în detectarea cancerului?

Limitările apar la pacienții care au contraindicații pentru rezonanța magnetică. Aici intră pacienții cu claustrofobie severă și pacienții care au implanturi metalice feroase, nu neferoase, de exemplu din oțel sau inox. Vorbim despre tije folosite în chirurgia mai veche, realizate din astfel de materiale. Aceste materiale sunt contraindicate la examenul RMN.

Dar stimulatorul cardiac?

Un stimulator cardiac de generație veche poate reprezenta o contraindicație. Multe stimulatoare cardiace moderne sunt compatibile condiționat cu examenul RMN. Examinarea necesită verificarea dispozitivului, programarea acestuia conform unui protocol cardiologic și monitorizarea pacientului înainte, în timpul și după investigație. Uneori, examinarea nu poate fi realizată dacă pacientul nu poate rămâne nemișcat sau nu cooperează, situație în care se evaluează posibilitatea sedării sau a unei metode alternative. Din nou, sunt cazuri izolate și rare.

În ceea ce privește situațiile în care examenul RMN poate da greș, este exact ceea ce am spus mai devreme. Dacă, pentru o anumită suspiciune, efectuăm o examinare care nu cuprinde toate secvențele necesare, nu are un câmp de examinare adecvat sau parametrii tehnici nu sunt corespunzători, putem obține atât rezultate fals negative, cât și rezultate fals pozitive. De aceea este foarte important ca, atunci când pacientul cu suspiciune oncologică vine la imagistică, să se precizeze clar suspiciunea, să se stabilească metoda indicată și cea care oferă cele mai multe informații, iar ulterior medicul imagist să selecteze cel mai bun protocol pentru a obține maximum de informații despre leziunea examinată.

IMAGISTICA HIBRIDĂ. „PET-CT este folosit în urmărirea răspunsului la tratament“

Trecem la PET-CT. Ce este mai exact examenul PET-CT și când se recomandă în oncologie?

PET-CT este o examinare de imagistică hibridă, la granița dintre două specialități, cu balanța înclinând mai degrabă spre medicina nucleară. Practic, în efectuarea examenului PET-CT și în elaborarea rezultatului imagistic sunt implicați doi medici: un medic de medicină nucleară și un medic radiolog. Cei doi caracterizează împreună leziunile descoperite la examenul PET-CT. În oncologia modernă, putem considera PET-CT unul dintre caii de bătaie ai diagnosticului oncologic, pentru că reprezintă, pe lângă o examinare cantitativă și calitativă, și una funcțională. Practic, prin examenul PET-CT putem evalua activitatea metabolică a unei leziuni. O captare crescută poate ridica suspiciunea unui proces tumoral, dar nu confirmă singură malignitatea, deoarece și inflamațiile sau infecțiile pot capta radiotrasorul.

Este foarte important de știut că examenul PET-CT nu este folosit doar în diagnostic, ci și în urmărirea pacienților cu neoplazii deja diagnosticate și în evaluarea răspunsului la tratament. Poate arăta, de exemplu, dacă un ganglion care nu și-a redus dimensiunile mai prezintă activitate metabolică suspectă, oferind informații suplimentare despre răspunsul la tratament. Acesta ar fi marele beneficiu față de restul examinărilor. Nu în ultimul rând, examenul PET-CT ne ajută la depistarea tumorii primare, de exemplu la pacienții la care descoperim imagistic determinări secundare, dar nu găsim tumora primară. Acesta este unul dintre cazurile în care folosim foarte des examenul PET-CT.

Ce tipuri de neoplazii se pot diagnostica prin examen PET-CT?

FDG PET-CT este util mai ales în tumorile cu metabolism glucidic crescut, dar performanța diferă în funcție de tipul histologic, gradul tumoral și dimensiunea leziunilor. Există, de exemplu, cazuri în care examenul PET-CT nu are neapărat un rol esențial sau tumorile nu captează radiotrasorul pe bază de glucoză folosit la această examinare. Aici aș da ca exemplu tumorile mucinoase pulmonare sau colorectale. Un alt cancer în care examenul PET-CT cu glucoză are un rol limitat este cancerul de prostată. În acest caz, avem un tip diferit de examen PET-CT, specific cancerului de prostată, bine-cunoscutul PET-CT PSMA, care folosește în principal galiu, nu glucoză.

Dr. Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală la SANADOR

Care sunt avantajele examenului PET-CT în comparație cu alte explorări imagistice?

Din nou, aici este o discuție, pentru că trebuie să folosim examenul PET-CT atunci când este cu adevărat util. Nu este o examinare care se face de rutină. Este o investigație laborioasă, care trebuie programată cu atenție, pentru că aduce informații funcționale suplimentare față de celelalte examinări. Trebuie să luăm în calcul faptul că pacientului i se injectează un radiotrasor, că există un timp de achiziție mai lung și o perioadă de repaus alimentar pe care pacientul trebuie să o respecte înaintea examinării. Unele tratamente, inclusiv oncologice, trebuie întrerupte înaintea acestei metode imagistice hibride, dar strict la recomandarea medicului. De aceea încerc să subliniez că nu este o investigație pe care pacientul să o facă din proprie inițiativă sau oricând dorește. Este o resursă care trebuie folosită atunci când este necesară.

Examen CT, examen RMN, biopsie prin fuziune și PET-CT PSMA

Care sunt metodele imagistice folosite pentru stadializarea cancerului?

În stadializarea cancerului, indiferent de tipul acestuia, putem folosi oricare dintre aceste metode, dar trebuie aleasă metoda cea mai adecvată pentru organul vizat. Cel mai des folosim tomografia computerizată, iar bilanțul oncologic prin examen CT cuprinde regiunile relevante pentru tipul de cancer evaluat, frecvent toracele, abdomenul și pelvisul. Examinarea capului este indicată în anumite tumori sau atunci când există simptome neurologice. Putem folosi și examenul RMN în bilanțul imagistic, examinând regiunile relevante pentru fiecare caz. De obicei încercăm să folosim această metodă la pacienții tineri și la pacienții pediatrici, la care reducerea expunerii la radiații este importantă. În stadializare putem folosi și examenul PET-CT, iar în cancerul de prostată, examenul PET-CT PSMA.

Biopsia prin fuziune RMN-ecografie, o nouă tehnică de biopsie

În ce stadiu al suspiciunii de cancer de prostată se recomandă examinările imagistice și care sunt acestea?

Aici este o discuție foarte la modă. În momentul de față, consider că examenul RMN multiparametric de prostată ar trebui să devină chiar un test de screening pentru bărbații cu valori PSA crescute. Practic, la orice creștere a PSA peste nivelul corespunzător vârstei, pacienții, pe lângă consultul urologic, ar trebui să efectueze o ecografie de prostată sau un examen RMN multiparametric de prostată. Când vorbim despre o suspiciune oncologică, prin această examinare putem atribui un scor leziunilor descoperite și astfel putem stratifica riscul de malignitate. Scorul începe de la 1 și ajunge la 5, acesta din urmă indicând o probabilitate foarte înaltă de malignitate. Însă, subliniez din nou, diagnosticul de certitudine se stabilește prin puncție-biopsie prostatică a leziunilor suspecte. Rezonanța magnetică ne ajută și la efectuarea puncției-biopsii. Există posibilitatea realizării unei biopsii prin fuziune, o tehnică de biopsiere ultrațintită a unor leziuni greu abordabile prin biopsia clasică sau de mici dimensiuni.

Ce presupune această biopsie prin fuziune?

Luăm imaginile obținute la examenul RMN multiparametric de prostată și le suprapunem peste imaginea ecografică prin care se efectuează puncția-biopsie prostatică. Printr-o suprapunere aproape completă, putem biopsia țintit leziunile identificate la examenul RMN. Ulterior, după ce avem un diagnostic imagistic și histopatologic, pentru bilanțul complet al unei neoplazii prostatice putem efectua examenul PET-CT PSMA.

Biopsia prin fuziune, văzută din fața aparatului. FOTO: SANADOR

Când este recomandat examenul PET-CT PSMA?

Examenul PET-CT PSMA este recomandat pacientului care are un diagnostic de adenocarcinom prostatic, pentru a vedea clar extensia bolii. Fie că vorbim despre extensie locală, adică despre o tumoră care a depășit capsula prostatică și invadează organele adiacente, fie că avem de-a face cu extensie la nivelul lanțurilor ganglionare, examenul PET-CT PSMA ne va arăta clar ce ganglion este infiltrat tumoral. După cum se știe, cancerul de prostată dă metastaze osoase, iar astfel putem scana întregul schelet.

În cazul pacientului cu cancer de prostată confirmat, în ce situații se mai recomandă examinările imagistice?

Cred că, la această întrebare, aș putea doar să fac un rezumat al celor spuse până acum. Ca să punctez, aș spune în felul următor: odată ce ai un adenocarcinom confirmat, ai nevoie de un examen CT sau de un examen RMN pentru un bilanț oncologic complet și poți avea nevoie de un examen PET-CT PSMA pentru a vedea dacă există extensie la distanță. Dacă sunt identificate anumite leziuni suspecte, această examinare poate stabili cu certitudine dacă sunt sau nu secundare. Ulterior, în monitorizarea tratamentului, examenul PET-CT PSMA este esențial pentru a avea un bilanț complet între curele de tratament și pentru a vedea dacă boala a progresat, a regresat sau este staționară. În acest caz, metoda de elecție este examenul PET-CT PSMA.

Colono-CT și colonoscopie

Ce este examenul colono-CT și ce indicații are?

Aici aș începe prin a spune că examenul colono-CT nu este același lucru cu colonoscopia virtuală. Colonoscopia virtuală este o tehnică imagistică ce presupune o reconstrucție a lumenului colonic, spre deosebire de colono-CT, care este un examen CT cu administrarea unei soluții de apă și manitol și, practic, umplerea cadrului colic cu această soluție, urmată de scanarea pacientului. Așadar, nu este o tehnică de reconstrucție, ci un examen CT cu protocol dedicat pentru colon.

Cum se face mai exact? Știm că, pentru colonoscopia clasică, este necesară pregătirea colonului.

Din păcate pentru pacienții noștri, și pentru colono-CT este nevoie de pregătirea clasică. Principalul lucru pe care îl urmărim este evacuarea completă a cadrului colic și umplerea ulterioară a acestuia cu o soluție pe bază de apă. După ce am umplut cadrul colic cu această soluție de apă și manitol, care este plăcută la gust pentru pacient, ca să nu se gândească cineva că presupune vreun efort deosebit, efectuăm un examen CT de abdomen și pelvis. Pe lângă lumenul colonului, putem caracteriza și structurile din jurul acestuia. Putem observa vasele de sânge, ganglionii și eventualele metastaze. Examinarea poate fi utilizată nu doar în suspiciunea de cancer de colon, ci și în evaluarea unor boli inflamatorii intestinale, precum boala Crohn și colita ulcero-hemoragică. O putem folosi și în cazul unor tumori benigne colonice, cum ar fi lipoamele. În esență, este un examen CT de abdomen și pelvis, cu o pregătire specială a cadrului colic.

Totuși, pentru adulții sănătoși care vor să efectueze periodic o colonoscopie, ce tip de examinare recomandați?

Vreau să subliniez că examenul CT, chiar și cu protocol dedicat, nu înlocuiește colonoscopia clasică. Aceasta este o metodă diagnostică, dar poate fi și terapeutică. De exemplu, pot fi îndepărtați polipi și pot fi biopsiate leziunile care, chiar dacă sunt descoperite prin colono-CT, necesită ulterior confirmare histopatologică.

Ce rol au examinările imagistice la pacientul diagnosticat cu cancer colorectal?

Când vorbim despre cancerul colorectal, m-aș opri puțin la cancerul de rect, pentru care standardul de referință este examenul RMN cu protocol dedicat. În prezent, tratamentul cancerului de rect poate include mai multe metode, nu doar intervenția chirurgicală. Radioterapia are un rol important și indicații foarte clare. Însă nu se poate efectua radioterapia și nu se poate interveni în niciun fel până când nu avem un bilanț local al extensiei tumorale rectale. Aici intervine examenul RMN cu protocol dedicat pentru rect. Atât ghidurile europene, cât și cele nord-americane susțin stadializarea tumorilor rectale pe baza examenului RMN cu protocol dedicat. Pentru un bilanț oncologic complet, această examinare este completată cu un examen CT al toracelui, abdomenului și pelvisului; examinarea capului este indicată doar în anumite situații. Strict pentru evaluarea extensiei locale a tumorii, a grăsimii perirectale, a fasciei mezorectale și a structurilor adiacente, se efectuează examenul RMN.