INTERVIU Prof. dr. Codruț Sarafoleanu: „Poluarea și obiceiurile nocive duc la creșterea patologiilor oncologice de la nivelul nasului și sinusurilor“
0Dincolo de rolul de tratament al chirurgiei endoscopice în tratarea afecțiunilor ORL, cel al esteticii este la rândul lui important, mai ales că aceste afecțiuni implică organe de la nivelul feței.
Afecțiunile nasului și ale sinusurilor sunt probleme de sănătate des întâlnite în prezent. În ultimii ani, din ce în ce mai mulți pacienți au devenit dependenți de sprayurile nazale pentru a putea respira și a elimina disconfortul major care afectează nasul și sinusurile. Prof. dr. Codruț Sarafoleanu, medic primar ORL la Spitalul Clinic SANADOR, vorbește pentru „Weekend Adevărul“ despre cele mai frecvente afecțiuni ale nasului și sinusurilor, cum pot scăpa pacienții de dependența de sprayuri nazale, dar și cât de important este rolul unei echipe multidisciplinare în tratarea afecțiunilor oncologice din sfera ORL.
„Weekend Adevărul“: Mai întâi, ce este rinologia?
Prof. dr. Codruț Sarafoleanu: Rinologia în sine este o parte a ORL-ului, cea care se ocupă de nas și sinusuri. Tendințele medicinei moderne sunt către supraspecializare, iar specialitățile mari s-au divizat în zone de nișă. Otorinolaringologia, pentru că se ocupă de trei organe, a putut să își definească mai ușor aceste supraspecializări. Rinologia nu este o parte izolată din ORL, pentru că nasul are legătură și cu faringele, și cu urechea, deci este o parte integrantă a ceea ce înseamnă căi respiratorii superioare. Bineînțeles, are patologii specifice și se află la granița cu alte specialități: baza craniului – neurologie, orbita și căile lacrimale – neurochirurgie, oftalmologie, alergologia interferează foarte des cu noi în contextul bolilor alergice, chirurgia oro-maxilo-facială pentru că este în vecinătate. Iată, deci, că rinologia este o parte integrantă a unei medicine de echipă, multidisciplinară.
Care sunt cele mai frecvente afecțiuni ale nasului și ale sinusurilor?
Cel mai frecvent întâlnim inflamația mucoasei nazale și sinusale – rinitele și rinosinuzitele. Practic, sinuzitele sunt cele mai frecvente boli cronice în unele țări. În România, rinosinuzitele sunt pe locul al doilea, după bolile cardiovasculare. Pare foarte ciudat. Desigur că nu au același impact ca bolile cardiovasculare, dar, uneori, și rinosinuzitele pot produce efecte foarte grave asupra plămânilor și alte complicații. Inflamațiile sunt cel mai frecvent întâlnite, dar într-un context foarte larg, care ține de infecții banale, alergii, noxe profesionale, poluare, obiceiuri nocive precum fumatul. Toate acestea pot produce inflamația mucoasei nazale și a sinusurilor. În ultima vreme, asistăm la o creștere alarmantă a patologiilor oncologice de la nivelul nasului și sinusurilor ca urmare a poluării, a obiceiurilor nocive și a unor mutații sau moșteniri genetice. De asemenea, și bolile alergice sunt foarte frecvente la nivelul nasului, de obicei într-un context mai larg, care ține și de o afectare pulmonară – astm și rinită, care coexistă.
Nasul, un filtru esențial
Cum s-a ajuns să suferim atât de mult și să ajungem chiar și la afecțiuni oncologice?
Suferim pentru că nasul este primul filtru pe care îl întâlnește aerul în calea lui către plămâni. Până la urmă, el este o minune a naturii, pentru că purifică, încălzește și umidifică aerul, pregătindu-l astfel să ajungă în plămâni cu anumite calități care să facă posibile schimburile respiratorii din alveola pulmonară. Este un fel de mic aparat de aer condiționat și de încălzire. Dacă respirăm la minus 15 grade Celsius, avem un traseu destul de scurt: nasul – cam 7 centimetri, iar apoi faringele, laringele, traheea – 20 de centimetri, în care aerul trebuie încălzit de la -15 grade Celsius, la 37 de grade. Nasul este primul loc pe unde intră toate noxele pe care le respirăm, poluarea, gazele de eșapament, alergenii... De aici este clar că nasul este permanent într-o stare de alertă ca să reușească să facă față acestor probleme. Astfel, apar foarte des inflamații. Dacă adăugăm și fumatul și anumite infecții pe care nu le tratăm corect, avem un context mai larg. Implicit și bolile oncologice se dezvoltă pe inflamații și infecții cronice, pe un teren afectat, pe fond de fumat. Și în zona căilor respiratorii, explozia numărului de cazuri oncologice este foarte mare și îngrijorătoare.
Poluarea începe să devină un factor mai important decât fumatul pentru dezvoltarea afecțiunilor oncologice din sfera ORL
Care sunt simptomele care ar trebui să determine un pacient să meargă la medic?
Dacă vorbim de nas, înfundarea lui cu siguranță va aduce la un moment dat pacientul către un consult, mai ales dacă această stare persistă multă vreme. Tendința naturală este ca pacientul să își administreze o automedicație pentru o perioadă de timp, dar, dacă simptomul persistă și chiar se agravează, atunci pacientul va veni la cabinet. Dacă vorbim de rinosinuzite, secrețiile nazale purulente, tulburările de miros, pentru că nu mai au o acuitate olfactivă foarte bună, durerea de cap – mai puțin frecvent. În mentalul colectiv din România se știe că durerea de cap este egală cu sinuzita, ceea ce nu este real. Aproximativ 85% din durerile de cap nu sunt rinosinuzite, ci au alte cauze: migrene, nevralgii, afecțiuni neurologice, stres. Durerile de cap pot apărea în rinosinuzitele acute pentru că atunci puroiul se cantonează în sinusuri și prin presiune determină stimularea filetelor nervoase ale nervului trigemen și apar durerile de cap. Acest lucru arată că sinusurile nu se ventilează și nu drenează deloc secrețiile. La afecțiunile oncologice mai pot apărea și unele sângerări nazale sau niște secreții care nu sunt neapărat purulente sau compatibile cu o infecție obișnuită, deci atunci pacientul trebuie să se gândească la un consult de specialitate.
Cum se manifestă afecțiunile oncologice la nivel nasului și al sinusurilor? Sunt la fel de periculoase pentru viața pacientului precum alte tipuri de afecțiuni oncologice de la nivelul altor organe?
Din păcate, în zona noastră, de foarte multe ori cancerul evoluează foarte multă vreme asimptomatic. Boala este foarte parșivă și evoluează nesimptomatic. Când apar simptomele, sunt similare cu cele ale rinosinuzitelor, ceea ce îl induce în eroare pe pacient. De foarte multe ori, pacienții cu cancere rinosinusale se prezintă în faze avansate, când tumora ajunge deja în nas și apar blocarea permanentă a respirației, sângerări, nevralgii – dureri foarte mari de cap, care nu mai cedează la medicația uzuală, deformări faciale, când tumora se extinde către obraz, tumefacții oculare, când tumora se extinde către ochi, dar și fenomene neurologice când apare invazia intracraniană a afecțiunii tumorale. Tumorile de rinofaringe – regiunea situată în spatele nasului – sunt puțin mai zgomotoase: pacientului i se înfundă urechea, la nivelul căreia se acumulează lichid într-o formă mai gravă de otită, ceea ce îl determină pe pacient să meargă la un consult de specialitate. De multe ori, vedem o otită care de fapt are o cauză tumorală care blochează trompa lui Eustachio. Cancerul de rinofaringe, în schimb, este diagnosticat mai rapid. Unii pacienți vin direct cu metastaze ganglionare migrate de la o afecțiune oncologică din zona rinosinusală sau rinofaringiană.
Chirurgia endoscopică, prezentul în ORL
Care este rolul chirurgiei endoscopice în tratarea acestor afecțiuni?
Chirurgia endoscopică este prezentul în toate specialitățile, iar ORL-ul nu face excepție. Această specialitate beneficiază și de navigație ORL, care ne asigură o experiență în timp real, deoarece avem trei imagini CT și o imagine endoscopică, ceea ce ajută la orientare, definirea vecinătăților și a riscurilor intraoperatorii. Este esențială pentru un chirurg în cazurile de tumori sau de chirurgie de revizie, care sunt mai delicate. Chirurgia endoscopică merge pe ideea refacerii funcționalității organului, nu sunt intervenții invazive, ci unele care trebuie să conserve căile naturale de drenaj ale sinusurilor. Sinusurile se ventilează natural prin niște orificii foarte mici de câțiva milimetri, de aceea se și înfundă ușor și apar rinosinuzitele. De aceea, noi mărim acele orificii, deschidem larg sinusurile, le drenăm și apoi ele își reiau funcția. Intervenția poate fi făcută în chirurgie endoscopică extinsă pentru cazuri mai grave și pentru tumori. Dacă, în trecut, foarte multe tumori din sfera ORL erau operate prin incizii externe pe față, acum se pot face aceleași tipuri de operații cu rezecții prin fosele nazale. Mai mult, există și varianta de chirurgie la patru mâini și atunci avem mai multe grade de libertate. De obicei, la chirurgia endoscopică ORL, o mână a chirurgului este blocată cu optica, endoscopul, și cealaltă lucrează cu diverse instrumente. Din punct de vedere al inovațiilor tehnice, lucrurile sunt foarte bune. Ce ne oferă chirurgia endoscopică? În primul rând, intervenții minim invazive, apoi o durată foarte mică de spitalizare, chiar și în cazurile oncologice, reinserție socială și profesională foarte rapidă a pacientului și absența deficitului estetic, pentru că nu există incizii cutanate în zona feței.
Chirurgia endoscopică în oncologie
Chirugia endoscopică în ORL are aceeași funcție ca în alte cazuri oncologice?
Sigur, singurul principiu puțin diferit față de alte chirurgii este faptul că de obicei sunt tumori mari, care nu încap să iasă printr-o fosă nazală, și atunci se acceptă în chirurgia endoscopică oncologică ORL fragmentarea tumorii și extragerea ei pe bucăți. Acest lucru respectă în continuare principiile oncologice. În ceea ce privește chirurgia oncologică, și chirurgia endoscopică se oprește dacă nu putem respecta principiul de radicalitate oncologică – scoaterea întregii tumori, alături de țesutul sănătos din jur. Atunci când condițiile locale nu permit, sigur că folosim un abord combinat, dar în 90% din cazurile de tumori rinosinusale rezolvarea este endoscopică și nu se mai pune probleme intervențiilor clasice, care implicau sacrificii osoase, tamponamente de lungă durată, spitalizare îndelungată, cu tot felul de neplăceri pentru pacient.
În cazurile oncologice din sfera ORL, exceptând abordarea chirurgicală, se folosește același tip de tratament de radioterapie, imunoterapie?
Sigur că da. Decizia nu aparține doar chirurgului ORL, ci unei comisii oncologice, adică echipei oncologice multidisciplinare. În funcție de profilul imunohistochimic al tumorii respective, decidem ceea ce este mai bine pentru pacient: dacă este nevoie, începem cu radioterapie și chimioterapie, urmând ca apoi chirurgia să completeze tratamentul oncologic, alteori este nevoie să începem cu chirurgia și apoi completăm tratamentul cu cele două tipuri de terapii. Deja sunt foarte multe cancere în sfera ORL, nu doar în nas, care au și un profil imunologic ce permite terapia țintită, deci foarte mulți pacienți beneficiază și de imunoterapie. Este foarte dinamică decizia terapeutică și, în funcție de evoluția pacientului, putem schimba datele problemei, tot consultându-ne cu echipa oncologică.
Rata de supraviețuire în cazurile oncologice din sfera ORL unde se situează?
Ca la toate cancerele. Din păcate, uneori, rata de supraviețuire în statistici este una, iar în viața reală este diferită. Foarte multe afecțiuni oncologice, dacă sunt descoperite într-un stadiu incipient sau mai puțin avansat, pot fi tratate cu o supraviețuire la cinci ani foarte bună, care trece de 80%. Din păcate, însă, sunt și tipuri de cancere și localizări pentru care rata de supraviețuire este mai scăzută și rezultatele sunt mai puțin bune, în special carcinoamele hipofaringiene. În sfera ORL, se regăsesc și melanoamele de mucoasă, cu o rată de supraviețuire redusă, dar sunt speranțe și aici, pentru că au apărut diverse tratamente imunoterapice, în acest caz nu chirurgia este „regina balului“. Și sarcoamele au un prognostic mai rezervat, dar și în domeniul acesta s-au făcut progrese semnificative și rata de supraviețuire și perioada în care pacientul trăiește decent sunt într-o progresie foarte bună.
O afecțiune pentru toate vârstele
Din cazurile pe care le aveți zi de zi, există o anumită categorie de vârstă mai predispusă la astfel de patologii oncologice?
Nu. Dacă, atunci când am început să studiez această specialitate, tumorile din sfera ORL erau apanajul vârstei a treia, acum avem foarte multă patologie oncologică la tineri, poate chiar în proporții mult mai mari decât la pacienții vârstnici. Este un semnal de alarmă care ține de condițiile de mediu, de alimentație, obiceiuri și de tot ceea ce înseamnă contextul în care trăim. Nu avem o vârstă critică. Din păcate, în continuare, cele mai multe cazuri oncologice vin de la grupa de vârstă 40-60 de ani, dar și foarte mulți tineri chiar și sub 30 de ani au afecțiuni oncologice, aparent fără o cauză directă. Unii dintre ei nici nu fumează sau nu au un factor favorizant declarat de risc. De exemplu, lucrătorii din industria lemnului sau a lacurilor ar fi mai predispuși, dar sunt și oameni care au muncă de birou, nu fumează, și totuși suferă de afecțiuni oncologice din sfera ORL. În cazul lor, ne gândim la moștenirea genetică, infecțiile virale, iar cea cu HPV este destul de rară.
Deci fumatul și poluarea sunt principalii factori de risc...
Cred că poluarea începe să devină un factor mai important decât fumatul. Dacă vorbim de bolile inflamatorii, s-a dovedit că alergenii respiratori se atașează de aceste celebre particule poluante PM 2,5 și acest lucru sporește riscul alergiei la un pacient care trăiește într-o aglomerare urbană comparativ cu cel care trăiește în vârful muntelui. Alergenul fixat pe acea particulă înseamnă că doza zilnică de alergeni este mult mare. Dacă la poluare adăugăm și fumatul, este evident că riscul pentru orice boală inflamatorie sau oncologică rinosinusală este mai mare.
O alimentație nesănătoasă poate avea un efect negativ și în cazurile oncologice din ORL?
La faringe, hipofaringe și laringe – da, mai puțin la ceea ce înseamnă nas și sinusuri. La acest nivel este un contact constant al acelor chimicale cu mucoasa respiratorie și sunt dovedite ca fiind factori oncogeni foarte importanți.
„10% din pacienții dependenți de picături nu reușesc să renunțe la ele“
„Weekend Adevărul“: Multe persoane folosesc picături nazale, uneori devenind chiar dependenți de ele. Ce sfaturi aveți pentru ei?
Prof. dr. Codruț Sarafoleanu: Dependența de decongestionant nazal este o problemă ce rămâne actuală. De obicei, pacientul face o viroză obișnuită, își pune picături în nas, dar uită de cele maximum 5-7 zile recomandate și prelungește perioada de folosire, ajungând cumva dependent. Mai sunt și alte afecțiuni inflamatorii: fumătorii cronici care au o inflamație preexistentă a mucoasei nazale cu siguranță vor simți la un moment nevoia unei respirații mai bune, încearcă niște picături și devin dependenți de ele. Problema se pune și la nivel local, pentru că este o dependență a mucoasei nazale de substanțele pe care le administrăm, și, la fel ca în cazul altor dependențe, la un moment dat apare și factorul psihic. Unii pacienți fac chiar atacuri de panică pentru că au senzația iminentă de sufocare și de moarte dacă nu au picăturile alături. Pacientul trebuie să fie liniștit măcar psihic că are flaconul de picături lângă el. Ce putem face? Trebuie să renunțăm la picături. Unii pacienți cu ambiție reușesc, există varianta lavajului salin și a unor medicamente pe cale orală care conțin aceleași substanțe, dar foarte puțini reușesc așa, din păcate. Mai există varianta chirurgicală, în care este micșorat volumul acelor cornete nazale care se inflamează, inflamația fiind indusă și întreținută de abuzul de medicamente. Prin micșorarea acelor cornete, recreăm spațiu respirator. Le spun tuturor pacienților că trebuie dublat de cele 3-4 zile de sevraj, în care trebuie să uite de picături și să arunce toate flacoanele din casă. Rezultatele sunt în general foarte bune cu aceste tipuri de intervenții și foarte mulți pacienți își găsesc rezolvare. Însă aproximativ 10% din pacienți nu reușesc să renunțe la picături. La un moment dat, mucoasa nazală va suferi fenomene de atrofie, de uscăciune, pot apărea sângerări. Consumul cronic de picături nazale are multe efecte nedorite.
Sângerarea nazală unilaterală, un semnal de alarmă
Care este sfatul dumneavoastră pentru cei care au sângerări nazale, dar consideră că sunt din cauza unei sinuzite mai vechi?
Sângerările nazale sunt uneori banale, așa cum sunt la copii, unde sugerează o fragilitate vasculară, în mod particular la băieți, într-un context hormonal, și, de obicei, dispar la pubertate. Dar, uneori, sângerările pot sugera afecțiuni mai grave, inclusiv oncologice. Dacă un adult are sângerări doar pe o parte, ar trebui să își pună niște semne de întrebare. Dacă pacientul are un tratament anticoagulant, dacă are boli cronice de tip hepatic sau endocrin, atunci ar putea exista niște explicații. Și o rinosinuzită, dacă inflamația este foarte mare și apar eroziuni vasculare, atunci poate să dea o sângerare, dar se întâmplă mai puțin frecvent. Odată ce apare sângerarea este bine să avem un semn de întrebare, mai ales dacă este una unilaterală.
65% dintre români iau antibiotice pentru roșu în gât și secreții nazale, care sunt afecțiuni virale și nu necesită astfel de tratament.
În controlul medical anual pe care un pacient trebuie să îl facă, ar trebui să fie inclusă și specialitatea ORL?
Un pacient simptomatic sau cu un istoric ORL este bine să meargă o dată pe an la un control la medicul curant sau la un medic care funcționează la un ambulatoriu de specialitate. Pacientul alergic va merge oricum, indiferent de faptul că încearcă și reușește să își monitorizeze singur afecțiunea. În prezent, există aplicații care implică pacientul în ceea ce înseamnă decizia terapeutică. În cazul alergiilor, în funcție de evoluție, uneori pacientul își poate opri medicația și o reia când simte că simptomele sunt prost controlate.
Fără antibiotice în infecțiile virale
Cum putem încerca să protejăm totuși organele din zona ORL, în ce constă propriu-zis prevenția?
De exemplu, într-un oraș poluat cum este Bucureștiului, este indicată măcar o toaletă nazală cu apă de mare dimineața și seara. Măcar așa reușim să mai curățăm mucoasa nazală, să îndepărtăm noxele care s-au impregnat în mucoasă și să îi dăm o stare de bine. Chiar și serul fiziologic este benefic. În momentul în care avem anumite afecțiuni inflamatorii, trebuie să le tratăm corect, nu să ne culcăm pe o ureche când apare o ameliorare simptomatică. Mesajul foarte important în ceea ce înseamnă lumea actuală: Nu antibioticelor în infecțiile virale, răceală, gripă sau infecții obișnuite de sezon, deoarece slăbesc imunitatea locală în sfera ORL și cresc rezistența bacteriană. Potrivit estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, peste 20 de ani ne vom confrunta cu o problemă de sănătate globală care va duce la un număr impresionant de morți din infecții banale. Societatea Română de Rinologie, pe care am înființat-o, este parte dintr-un studiu internațional în care observăm că România stă foarte prost la consumul de antibiotice, în primul rând ca automedicație, în al doilea rând prin împrumutarea de la alte persoane sau folosim de capul nostru un antibiotic rămas în casă de la tratarea unei alte afecțiuni. Cel mai grav este că foarte mulți români, 65%, iau antibiotice în ideea că acestea ar ucide virusurile, ceea ce este complet fals. Deci românii iau antibiotice pentru roșu în gât și secreții nazale, care sunt afecțiuni eminamente virale și nu necesită tratament cu antibiotic. Din păcate, ne situăm la coada listei în ceea ce privește rezistența la antimicrobiene, din cauza utilizării excesive a antibioticelor uzuale. Eu cred că prevenție înseamnă să reducem cât putem noxele – ceea ce este foarte greu, folosirea medicațiilor care cresc rezistența și imunitatea locală, dar la sfatul medicului de specialitate, să fim atenți la simptome, să ne prezentăm la medic, mai ales atunci când avem simptome alarmante, și să ne tratăm corect.
Ce beneficii are un pacient în Spitalul Clinic SANADOR?
În primul rând, faptul că este un spital multidisciplinar, cu un centru oncologic care funcționează în cadrul spitalului și care permite diagnostice integrate. În prezent, medicina este o muncă de echipă, nu mai contează părerea personală a unui medic, ci a echipei. Apoi, faptul că în cazul anumitor afecțiuni se pot constitui echipe multidisciplinare din neurochirurg, chirurg oro-maxilo-facial, chirurg vascular, chirurg plastic. Uneori, în spitalele de stat, o astfel de echipă este mai greu de constituit pentru că nu funcționează toți în aceeași clădire. De asemenea, și imagistica este foarte importantă, pentru că poate la două zile după intervenție avem nevoie să evaluăm pacientul prin imagistică. Centrul Oncologic ne asigură echipele oncologice și tratamentele bazate pe experiența și decizia echipei multidisciplinare. Să nu uităm dotările, care fac posibile intervențiile endoscopice, necesare nu doar în patologia oncologică. De exemplu, anumite tipuri de deviații de sept se pot trata endoscopic și atunci scutesc pacienții de tamponamentele atât de dezagreabile. Intervențiile endoscopice pentru rinosinuzite sunt foarte dorite de pacienți, iar 95% dintre ele se pot face fără nicio problemă: pacienții stau o zi în spital, fac operația și a doua zi pleacă acasă. Toate aceste condiții creează un mediu foarte bun pentru un pacient cu profil inflamator, oncologic, cu obstrucție nazală, deviație de sept sau cornete mărite de la picături.
Se încarcă comentariile...
