INTERVIU Dr. Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală, SANADOR: „Rolul investigațiilor imagistice pentru diagnosticul cancerului este foarte complex“
0De la screeningul realizat pentru multe tipuri de boală oncologică, la diagnosticul avansat, stadializare și monitorizarea pe termen lung a evoluției, investigațiile imagistice sunt esențiale pentru managementul pacienților cu cancer.
În România, anual, sunt diagnosticate 75.000 de noi cazuri oncologice, potrivit estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, iar în următorii ani se preconizează o creştere semnificativă a acestora. Pentru pacienţii oncologici, imagistica medicală are un rol esențial în diagnosticare, stadializare, tratament și monitorizare. Tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM/RMN) și tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) pun la dispoziția medicilor informații de mare importanță cu privire la dimensiunea, forma și localizarea tumorii. Testele imagistice ajută medicii să ia decizii informate și să realizeze cel mai potrivit tratament pentru fiecare pacient în parte. „Weekend Adevărul“ a discutat cu medicul Adrian Dijmărescu, medic primar radiologie-imagistică medicală la SANADOR și cadru universitar la UMF „Carol Davila“ București, despre imagistica oncologică avansată, rolul pe care îl are în lupta împotriva cumplitei boli, dar și în monitorizarea evoluției ulterioare a pacientului.
„Weekend Adevărul“: Care este rolul investigațiile imagistice în diagnosticarea cancerului?
Dr. Adrian Dijmărescu: Creșterea identificării numărului de cancere diagnosticate se datorează și imagisticii. Odată cu creșterea posibilității de a accesa mai facil metode imagistice complexe și cu creșterea numărului de aparate pentru aceste proceduri, observăm un număr mult mai mare de investigații la populația largă și astfel reușim să diagnosticăm anual noi cazuri de patologii oncologice care poate, în trecut, ar fi rămas neobservate sau ar fi fost diagnosticate mult mai târziu. Ecografia și mamografia joacă un rol foarte important în screeningul cancerelor de sân. De altfel, ecografia este un test de screening simplu și accesibil pentru mare parte din afecțiunile abdominale și pelvine. Cu siguranță, fiecare dintre noi, la un moment dat, pentru o banală durere de burtă, am ajuns la medicul de familie, care ne-a trimis ulterior la un medic specialist pentru a face o ecografie. Fie că vorbim de o patologie tumorală a ficatului, a rinichiului, sau, în cazul bărbaților, prostată, ecografia este o examinare imagistică de primă intenție care poate fi repetată oricând, are o adresabilitate foarte mare în ceea ce înseamnă sistemul nostru medical și, nu în ultimul rând, este ieftină.
Care este rolul imagisticii în oncologie?
În prezent, este unul foarte complex. Începe de la partea de screening, cum ziceam. Ulterior, în cazul în care se confirmă sau se ridică o suspiciune de boală oncologică, radiologia și imagistica joacă un rol important în diagnosticare și pentru o caracterizare completă a unei leziuni, mai ales atunci când avem în vedere intervenții chirurgicale ulterioare. În sfera oncologică, trebuie să realizăm o stadializare completă a oricărei leziuni și un bilanț oncologic complet al fiecărui pacient cu o patologie tumorală. Un rol foarte important al imagisticii este și acela de urmărire a pacientului oncologic. Dacă bolnavul este diagnosticat cu cancer printr-o metodă imagistică și este ulterior operat și apoi urmează tratamentul oncologic – chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie, imunoterapie –, va necesita și o urmărire imagistică amănunțită pentru a vedea evoluția bolii.
Avantajele tehnologiei avansate
Pentru pacient, aceste investigații imagistice sunt stresante?
Cred că depinde foarte mult de toleranța fiecărui individ la stres. Este foarte bine cunoscut faptul că pacienții claustrofobi au o dificultate mare de a efectua imagistica prin rezonanță magnetică. Se fac progrese în toate domeniile și, de exemplu, în prezent, există aparate de RMN 3 Tesla cu o deschidere mult mai mare a tubului față de aparatele convenționale de 1,5 Tesla. Aparatele 3 Tesla, precum cele de la SANADOR, dispun de o scurtare a timpilor de achiziție și practic sporesc confortul pacientului, pentru că petrece un timp mai mic într-un astfel de aparat decât în cele convenționale.
Și investigațiile imagistice mamare durează mai puțin...
În esență, examinările imagistice sunt unele care nu dor. La administrarea substanței de contrast există o mică înțepătură, odată cu montarea abordului venos, și poate o ușoară senzație de disconfort la administrarea substanței de contrast. Însă nu se compară cu biopsiile sau cu alte proceduri minim invazive. În esență, depinde de toleranța fiecărui individ la stres.
Care sunt metodele imagistice folosite în oncologie?
Când vorbim despre un pacient oncologic, ne referim în esență la trei tipuri de metode: tomografie computerizată, rezonanță magnetică și tomografia cu emisie de pozitroni – PET-CT. Tomografia computerizată este o metodă imagistică secțională care oferă o imagine tridimensională a segmentului sau a corpului scanat, însă se folosește de raze X, deci este iradiantă. Rezonanța magnetică, contrar percepției populare, este o metodă imagistică non-iradiantă. De fapt, rezonanța magnetică se bazează pe un magnet, o bobină, și principiul de obținere a imaginii este total diferit de cel de la CT. În fine, PET-CT este o examinare la granița dintre specialități, este o imagistică funcțională hibridă. În aceasta, un rol poate puțin mai important decât medicul radiolog îl joacă medicul de medicină nucleară. Împreună, cei doi specialiști efectuează această examinare și, ulterior, imaginile sunt interpretate tot în echipă. Fiecare metodă are avantaje și dezavantaje.
Care sunt particularitățile fiecărei metode în parte?
Este foarte important de știut că o examinare nu o anulează pe cealaltă, ci sunt metode complementare. Una poate fi folosită mai mult într-o direcție și alta mai puțin, dar este valabil și viceversa. Dacă avem de-a face cu un pacient care are o alergie la substanța de contrast iodată, nu va putea efectua examinare CT cu o astfel de substanţă de contrast pentru că viața i-ar putea fi pusă în pericol. În cazul lui, putem face o rezonanță magnetică, deoarece substanța de contrast administrată este pe bază de gadoliniu, deci nu are legătură cu iodul. În cazul în care avem de-a face cu un pacient claustrofob, acesta nu va putea efectua RM și va putea face tomografie computerizată, aceasta fiind o examinare la care tubul aparatului este mult mai scurt, confortul este mult mai mare, iar timpul de achiziție este mult mai mic față de cel de la rezonanța magnetică. Există anumite segmente ale corpului care pot fi evaluate doar printr-una dintre metode. În cazul patologiei pulmonare, aerul în sine este o sursă de artefactare în rezonanța magnetică, deci nu se poate face RM la organele umplute cu aer. În acest caz, se apelează la CT. În patologia tumorală pulmonară, mediastinală sau a marilor vase din mediastin, tomografia computerizată este metoda „gold standard“.
Examinarea imagistică gold standard
În ce fel de patologii oncologice se folosesc aceste metode imagistice?
În principiu, tomografia computerizată și rezonanța magnetică se pot folosi în orice patologie oncologică, cu mici particularități și excepții. La fel și examinarea PET, care se poate folosi la majoritatea patologiilor oncologice pentru a face un bilanț al întregului organism în vederea monitorizării bolii: răspândirea la distanță a acesteia sau recidiva. Există anumite tipuri histologice tumorale care nu prezintă captare fiziologică a radiotrasorului la examinarea PET, dar aceste cazuri au o răspândire relativ rară. Dacă vorbim de diagnostic și urmărire în partea de cancere din zonele genitală, digestivă, pulmonară și cerebrală, RM și CT joacă rolul esențial atât în diagnostic, cât și în urmărirea evoluției bolii. Când vorbim despre o leziune hepatică, examinarea de primă intenție ar fi ecografia, care se completează ulterior cu examenul CT, însă metoda gold standard – care oferă cele mai multe informații despre parenchimul hepatic – rămâne examenul RMN. În esență, dacă nu te lămurești cu o examinare CT asupra aspectului cert sau pattern-ului unei leziuni, poți face RMN pentru a obține un rezultat mult mai sugestiv.
Iar în cazul tumorilor cerebrale?
În cazul patologiei cerebrale tumorale, RMN este examinarea gold standard. Și examenul CT joacă un rol important, pentru că la orice suspiciune neurologică sau neurochirurgicală asupra unei potențiale patologii – accident vascular, suspiciune de tumoră sau de determinări secundare cerebrale – se va efectua automat o examinare CT. Însă, pentru a putea diagnostica clar și complet o leziune cerebrală intraparenchimatoasă neoplazică, avem nevoie de o examinare RMN cu substanță de contrast, pentru că acest fel de examinare oferă o detaliere foarte bună a structurilor cerebrale și o diferențiere între țesuturi superioară față de cea oferită de CT. Administrând substanța de contrast, practic sporești acuratețea diagnosticului. Prin RMN beneficiem de mici ajutoare, tehnici de imagistică funcțională – spectroscopia sau tractografia – examinări care oferă informații calitative și cantitative despre o potențială tumoră. În cazuri foarte țintite, limitate, se poate folosi examinarea IRM funcțională cerebrală, de exemplu atunci când vorbim de tumori care se află în anumite zone ale creierului. Prin această metodă se poate cuantifica extensia tumorii la nivelul acelei arii și astfel să introduci informațiile în softul de neuronavigare astfel încât neurochirurgul să obțină o rezecție cât mai completă și mai fină la acest nivel. Însă, sunt niște tehnici noi, nu chiar atât de răspândite, și care au o indicație oarecum restrânsă pe anumite tipuri de tumori la nivel cerebral.
Pentru patologia oncologică urologică sunt tehnici noi?
Avem la îndemână o metodă imagistică foarte răspândită în prezent în ceea ce privește patologia tumorală prostatică, respectiv RMN multiparametric de prostată. Aceasta reprezintă în sine tehnica multiparametrismului prin care suprapunem mai multe tipuri de informații anatomice peste încărcarea dinamică de contrast, iar peste suprapunem informații funcționale date de secvența de difuzie. Coroborând toate aceste informații, putem descrie foarte competent o leziune la nivelul prostatei care poate orienta clar către un substrat benign sau unul aproape cu certitudine malign. Diagnosticul de certitudine în orice cancer este dat de examenul histopatologic. În sfera urogenitală masculină au apărut în ultimul timp niște tehnici bazate tot pe multiparametrism, chiar în prezent se pot efectua, de exemplu, în cazul unor tumori testiculare, examinări țintite multiparametrice care au dovedit că au o specificitate foarte bună în a depista diferențiat tumorile germinale și nongerminale.
„În medicină nu mai poți face nimic de unul singur“
Medicul radiolog face parte dintr-o echipă multidisciplinară?
Din punctul meu de vedere, în medicină nu mai poți face nimic de unul singur. În prezent, rolul echipei multidisciplinare este esențial pentru o practică medicală corectă, completă și coerentă și, nu în ultimul rând, pentru beneficiul pacientului. Echipa multidisciplinară, mai ales în oncologie, este esențială. Într-o astfel de echipă, pentru un caz oncologic se află mai mulți medici: radiolog, chirurg, oncolog și radioterapeut. Toți își pun mintea la contribuție la un loc și obțin un plan de tratament pe termen lung pentru acel pacient care să îi ofere cele mai mari beneficii pentru boala lui și dezvoltarea lui ulterioară. De asemenea, comunicarea constantă între medicul radiolog și chirurg este esențială, pentru că și noi avem nevoie de feedbackul lor pentru a ne îmbunătăți și pentru a putea înțelege exact ceea ce am văzut urmărind imaginile. Totodată, ei au nevoie de o descriere cât mai amplă din partea noastră pentru a putea face o descriere locală a unei leziuni cât mai detaliată și a putea face niște pași operatori într-o deplină siguranță.
Care este experiența pe care o oferă SANADOR pacientului în ceea ce privește aceste investigații imagistice, cu precădere pentru pacientul oncologic?
În cadrul SANADOR există un Centru Oncologic care pune la dispoziție pacientului examinări avansate, necesare pentru diagnostic – PET-CT, SPECT-CT. În plus, la SANADOR, vorbim și de aparate de RMN 3 Tesla, de ultimă generație, ce oferă un confort oarecum ușor sporit comparativ cu un aparat convențional, precum și de aparate pentru CT cu 128 de slice, care oferă detalii de mare finețe. De asemenea, Spitalul Clinic SANADOR dispune și de un departament de radiologie intervențională, specializată în anumite oncologii, care poate oferi tratamente minim invazive pacienților oncologici, în unele cazuri fără a mai trebui să ajungă la operație.
De câte ori pe an poate un pacient să facă aceste investigații imagistice?
Există niște ghiduri de bună practică sau protocoale standardizate la nivel global și, în funcție de terapia pe care o primește pacientul, se indică o urmărire la 3-6-12 luni. În orice caz, trebuie luată în calcul balanța risc-beneficiu. Dacă folosim examenul CT, care este o metodă iradiantă, și pacientul este nevoit să facă mai multe pe an, luăm întotdeauna în considerare beneficiul acestuia, mai ales în ceea ce privește evoluția bolii. În cazul patologiilor oncologice la copii, preferăm să folosim monitorizarea imagistică prin RMN, nu prin CT. De exemplu, o pacientă care a fost operată pentru un cancer de sân poate efectua RMN la nivelul abdomenului și pelvisului și ulterior o examinare CT la nivelul parenchimului pulmonar pentru a evalua pulmonul și astfel scădem doza de iradiere la nivelul întregului corp. Fiecare pacient oncologic este oarecum unic în felul lui și trebuie să te adaptezi pentru a obține un rezultat cât mai bun și un beneficiu pe măsură.
Doar cu recomandare medicală
Aceste proceduri se pot face la orice vârstă?
Sigur că da, cu mențiunea că și în cazul copiilor se poate face CT, nu există o contraindicație, însă preferăm să evităm această procedură pentru a nu iradia un organism care este în dezvoltare.
Un pacient poate merge la medicul de familie să ceară o trimitere, chiar dacă nu are niciun fel de simptom, dar vrea să facă această investigație?
Când vorbim de examinare CT iradiantă, niciun pacient nu poate solicita examenul, ci are nevoie de o recomandare de la un medic care să justifice necesitatea acestei examinări și, ulterior, pentru a avea acordul de a o face. Nu o facem de capul nostru. În mod corect, orice examinare imagistică ar trebui făcută pentru o anumită suspiciune, care este ridicată de un medic specialist din diverse domenii. De exemplu, orice medic neurolog poate prescrie o examinare cerebrală. Bineînțeles, există mai multe posibilități. Poți veni cu o simplă trimitere din partea medicului neurolog sau poți face astfel de examinări în regim programat, cu bilet de trimitere pentru investigații decontate de Casa de Asigurări de Sănătate, și astfel examinarea se face gratuit, în limita fondurilor disponibile din fiecare lună.
Se încarcă comentariile...
