INTERVIU Dr. Teodor Buliga, medic primar chirurgie generală: „Chirurgia robotică îți permite să desfaci și să refaci anatomia“
0Chirurgia robotică este cea mai avansată formă a chirurgiei minim invazive, robotul devenind o extensie a medicului, permițându-i să ajungă în locuri inaccesibile altminteri fără a deranja țesuturile normale.
Chirurgia robotică reprezintă o tehnologie modernă, utilizată tot mai frecvent în intervențiile chirurgicale complexe. În domeniul chirurgiei generale, aceasta aduce beneficii semnificative în tratamentul herniilor complicate și al cancerului, în special al cancerului de rect, datorită preciziei crescute într-un spațiu limitat. Dr. Teodor Buliga, medic primar chirurgie generală la Spitalul Clinic SANADOR, a vorbit pentru „Weekend Adevărul“ despre rolul chirurgiei robotice, explicând modul în care aceasta îmbunătățește rezultatele operațiilor pentru hernii abdominale și pentru cancerul rectal. Medicul a explicat care sunt beneficiile alegerii unei astfel de operații în comparație cu una tradițională, care este legătura dintre chirurg și robot, dar și cât de importante sunt și alte specialități medicale în realizarea tratamentului optim al cancerului.
„Weekend Adevărul“: Ce este, de fapt, chirurgia robotică? Care sunt principalele avantaje ale acesteia pentru pacienți și pentru chirurgi?
Dr. Teodor Buliga: Chirurgia robotică este o formă de chirurgie minim invazivă. Asta înseamnă că, pentru a rezolva problemele pacientului, nu se bazează pe incizii mari, pacientul nu este tăiat de jos până sus, cum se face în chirurgia clasică, ci operează prin intermediul unor tăieturi foarte mici. Fiind o chirurgie minim invazivă, evident că recuperarea este mult mai rapidă, mușchii nu sunt tăiați și pacientul are dureri postoperatorii mici. El revine la activitatea curentă mult mai rapid. În plus, chirurgia robotică este, spunem noi, o formă de chirurgie laparoscopică: înseamnă că privim în burtă cu ajutorul unei camere de luat vederi. Spre deosebire de laparoscopia tradițională, care a fost în vogă în ultimii 30 de ani, chirurgia robotică aduce plusuri în ceea ce privește vizualizarea și precizia instrumentarului.
Poate să fie evaluată în timp real performanța sistemului robotic în timpul intervențiilor? Există niște senzori care monitorizează funcționalitatea?
Acești senzori sunt, de fapt, senzorii chirurgului. Chirurgia robotică nu este făcută de un robot, ci este făcută de un chirurg prin intermediul unui aparat, care este robotul. Robotul nu este independent. Ar fi foarte simplu să mă duc la cafenea în timp ce o mașină lucrează pentru mine, dar asta nu se întâmplă niciodată. În permanență, chirurgul se află în aceeași încăpere cu pacientul. Mai mult, la masa de operație se află un chirurg asistent, îmbrăcat steril. Deci lucrurile se desfășoară ca în orice intervenție chirurgicală. Robotul este doar instrumentul prin care eu pot să fac procedeul chirurgical respectiv. Evident că cei care au produs acest dispozitiv s-au gândit în primul rând la siguranța pacientului. Și atunci robotul are mai multe niveluri de siguranță. Nu pot să introduc instrumentele în interiorul cavității aiurea, ele urmează un drum prestabilit ca să nu lezeze alte organe. Actul chirurgical se întrerupe la cea mai mică problemă. Vă dau un simplu exemplu: dacă eu mă ridic și doar ridic capul din acea consolă, în momentul acela robotul se oprește automat, nu continuă de capul lui. Acești roboți sunt toți conectați într-un sistem, într-o rețea, ei transmit datele referitoare la operația respectivă: cât a durat, ce instrumente s-au folosit, cât a fost folosit fiecare instrument. Asta generează o bază de date imensă la nivel internațional din care medicii pot trage multe concluzii utile.
Există mituri sau concepții greșite despre chirurgia robotică pe care doriți să le clarificați?
Pacienții au impresia și își pun speranțele în chirurgia robotică că ar putea să rezolve orice problemă. Chirurgia robotică nu poate vindeca orice boală. Stadiile foarte avansate ale cancerului, de exemplu, nu pot fi soluționate doar prin chirurgie robotică. Deci sunt niște limitări ce țin nu atât de nivelul tehnic, care este maximal, cât de înțelegerea noastră asupra bolilor.
„Cancerul trebuie abordat multimodal“
De ce chirurgia robotică este considerată o soluție de vârf în tratarea cancerului colorectal?
Ea nu a fost considerată așa de la început, trebuie spus că fiecare specialitate a încercat să-și țină partea. De exemplu, laparoscopiștii tradiționali au venit cu niște contraargumente și au spus: de ce să schimbăm ceva care funcționează? Ulterior, s-au făcut numeroase studii științifice, pentru că e bine să ne bazăm pe date obiective și nu pe părerea unuia sau a altuia, studii care au demonstrat avantajele enorme ale chirurgiei robotice în tratamentul cancerului rectal. Cancerul de rect apare în bazin, un spațiu foarte îngust, delimitat de pereți osoși. În bazin mai sunt și alte organe foarte importante: vezica urinară, prostata, nervii care asigură erecția și urinatul, uterul și ovarele la femeie, vasele și nervii membrelor inferioare trec pe acolo. Și atunci, trebuie să te descurci să operezi în acest spațiu înghesuit. Imensul avantaj al chirurgiei robotice este că îți permite accesul în spații foarte înguste, cum este bazinul. Mai mult, strecurându-te în acest spațiu limitat poți să vezi foarte bine structurile de care vorbeam – ureterele, care duc urina de la rinichi până la vezică, nervișorii și nu numai. Cancerul poate evolua diferit la fiecare pacient, la cineva se extinde mai mult, la altcineva mai puțin, la cineva mai spre stânga, la altcineva mai spre dreapta. Chirurgia robotică îți permite să te adaptezi, pentru că nu poți să aplici un șablon tuturor pacienților. Trebuie să găsești cea mai bună soluție pentru acel pacient. În plus, cei care au inventat acest dispozitiv au venit cu o îmbunătățire. Există o funcție a robotului care se cheamă funcția „licurici“, în traducere. Practic, se injectează în sângele pacientului o substanță și, la un moment dat, comutând lungimea de undă prin care privesc în interior, voi vedea vasele colorate în verde, putând alege astfel țesuturile „bune“, vii, vascularizate, de cele „rele“. Asta îmi mai permite mie să văd exact vasul care alimentează tumora. Am tăiat oare toate vasele care o alimentează, care e vasul care trebuie păstrat? Dacă eu tai aici, țesutul pe care îl păstrez este viabil sau nu? Or, în momentul în care eu fac rezecțiile țintit – pentru că interesul meu e să scot toate celulele canceroase, dar în același timp fără să distrug țesuturile bune –, am un imens avantaj în lupta cu această boală, avantaj care, evident, se răsfrânge asupra pacientului. Teama cea mai mare a pacienților este anusul contra naturii. Chirurgia robotică a permis inventarea unor procedee care au dus la scăderea marcantă a proporției de pacienți care rămân definitiv cu anus contra naturii.
Ne puteți spune ce tehnici avansate permit robotului să acceseze spațiul pelvin profund, mai dificil de abordat prin laparoscopie?
Practic, eu pot să ajung acolo pentru că robotul vede „după colț“. De fapt, sunt două camere, cuplate într-un singur instrument, care îmi asigură această vizualizare tridimensională, dar care este, în același timp, imersivă. Bazinul este îngust și cumva rigid, așa că eu trebuie să ocolesc profilurile osoase și mi-e mult mai simplu să fac asta cu un instrumentar ce se articulează, care îmi permite să ajung în profunzimea regiunii anatomice respective ocolind țesuturile bune – de exemplu, lăsând vaginul sau uterul pe loc etc.
Cum abordați tratamentul chirurgical al cancerului?
Trebuie spus de la bun început că această boală, cancerul, nu trebuie tratată exclusiv chirurgical și va trebui să ne obișnuim cu gândul că o intervenție chirurgicală oncologică este doar o etapă în tratamentul cancerului. Este nevoie de o abordare multimodală. Înseamnă că eu trebuie să implic în decizia mea un medic radioterapeut, un medic oncolog, un medic radiolog și nu numai. Oncologul, la rândul lui, trebuie să jongleze cu substanțe chimice, să aleagă dintre citostatice, cum sunt ele cunoscute, sau, mai nou, să stimuleze sistemul imunitar prin imunoterapie. Decizia asta se ia în comun, într-o ședință care implică toți acești specialiști, unde se analizează fiecare caz în parte. Este vorba de Tumor Board, comisia oncologică multidisciplinară. Aceasta stabilește dacă eu, chirurg, am sau nu un rol în tratamentul acelui pacient, precum și rolul fiecărei specialități în parte.
Ce faceți în cazul în care există metastaze? Ajută chirurgia robotică?
Metastazele pot fi localizate foarte profund, de exemplu în partea posterioară a ficatului, ceea ce înseamnă că prin tehnici tradiționale nu prea ai cum să ajungi la ele, nici măcar ocolind ficatul. Ar trebui să scoți ficatul în afara corpului, să-l operezi, să-l pui la loc, ceea ce este utopic, cel puțin la nivelul la care este medicina în prezent. Or, robotul facilitează în mare măsură acest ocol. Evident că există protocoale destul de clare privind cancerul avansat. Robotul nu poate rezolva orice metastaze și nu poate trata metastazele multiple, diseminate în tot organismul, asta este foarte clar.
În ce măsură chirurgia robotică ajută la evitarea colostomiei permanente la pacienții cu cancer rectal?
Acum 30 de ani, la începutul carierei mele, dacă un cancer de rect apărea la mai puțin de 8-10 cm de orificiul anal, operația se finaliza obligatoriu cu anus contra naturii definitiv. Ulterior, această limită a tot scăzut. În prezent, putem rezeca un cancer rectal refăcând continuitatea tractului digestiv chiar dacă leziunea se află la numai 4-5 cm de anus. S-au dezvoltat atât posibilități noi de rezecție – și aici e menirea principală a chirurgiei robotice –, cât și tratamentele conexe – radioterapia, chimioterapia –, ceea ce îmi permite „sterilizarea“ afecțiunii, adică distrugerea tuturor celulelor canceroase fără a-i mai scoate pacientului jumătate din organele interne. Și atunci, făcând anumite artificii, scoțând intestinul într-o stomă temporară, care se închide după doar două luni, pacientul poate trece cu bine peste această intervenție.
„O viață normală după operație este adevărata provocare“
Ce avantaje aduce chirurgia robotică pacienților cu cancer rectal, mai ales cu privire la funcțiile postoperatorii și calitatea vieții?
Una dintre problemele operațiilor de cancer rectal, mai ales în chirurgia clasică, este că, nevoit fiind să scoți toate celulele canceroase, de multe ori jertfești lucruri bune, nervi și alte țesuturi. Atunci, o bună parte dintre pacienți rămân cu un sindrom postoperator ce presupune tulburări de erecție, tulburări de micționare, lipsa sensibilității la defecație, defecație imperioasă. Chirurgia robotică scade riscul de apariție a acestui sindrom post-rezecție de rect cu două treimi, spun unele studii. Ceea ce este imens. De ce? Pentru că eu, când operez pacientul cu ajutorul robotului, văd cele mai fine filete nervoase, cele mai fine vase de sânge. Sigur că uneori cancerul mă obligă să scot și acele filete nervoase și acele vase, dar, de cele mai multe ori, beneficiind de vizualizare foarte bună, poți să le ocolești și să păstrezi ceea ce este bun și util pentru pacient. De exemplu, chirurgia robotică îmi permite păstrarea exact a acelor elemente care sunt implicate în buna funcționare sexuală și în urinatul normal. În concluzie, pacienții se recuperează, pot funcționa mult mai bine după chirurgia robotică, pentru că problema este nu doar să scoți cancerul din om, ci după operație să ajuți pacientul să ajungă la o viață cât de cât normală sau cât mai apropiată de normalul perioadei de dinainte de a avea această afecțiune.
Există limite în utilizarea chirurgiei robotice în cazurile avansate de cancer colorectal?
Există limite, pentru că această boală păcătoasă generează destul de frecvent ocluzie și atunci când pacientul vine în stadii foarte avansate, complicate, avantajele chirurgiei robotice nu mai sunt atât de evidente. Pacientul care, de exemplu, nu a mai avut tranzit pentru gaze de trei zile și vine cu un abdomen super destins, în care intestinele au diametre de 10-15 cm și, pe românește, stau să pocnească, nu poate fi operat robotic.
O dezvoltare continuă doctor-robot
Cum influențează această tehnologie rata de recidivă sau de supraviețuire în cazul cancerului colorectal? Există dovezi clare care să arate o reducere a recurenței bolii sau o îmbunătățire a supraviețuirii datorită utilizării chirurgiei robotice?
Da. Există, pentru că în prezent nimeni nu mai face medicină după ureche – sau cel puțin nu ar mai trebui să facă. Medicina se bazează pe dovezi foarte clare. Sunt specialiști care cu asta se ocupă. Ei gândesc studii clinice care să ne spună dacă o metodă e bună sau nu. Să știți că au fost situații în care s-a spus că o metodă înrăutățește situația pacienților și atunci s-a renunțat la ea. Inițial, atunci când a fost introdusă chirurgia minim invazivă, primele studii n-au fost așa de grozave. Așa că s-au schimbat procedeele, s-au schimbat modalitățile de abordare, s-au făcut schimbări tehnice, ceea ce, până la urmă, a dus la scăderea imensă a recidivelor, o recuperare postoperatorie mult mai rapidă – și avem aici dovezi certe, date obiective. În medicină, toate aceste date ajută. Da, știm acum că chirurgia robotică scade recidivele, îmbunătățește calitatea vieții și, mai ales, scade foarte mult complicațiile care ar fi apărut după chirurgia clasică la pacienții cu cancer.
Cum influențează experiența chirurgului rezultatele oncologice în chirurgia robotică pentru cancerul colorectal?
În chirurgie există o curbă de învățare. Un chirurg nu iese gata format de pe băncile facultății, nu ai terminat facultatea și, gata, ești chirurg. Pentru a ajunge chirurg trebuie să parcurgi cel puțin cinci-șase ani de pregătire specială, la care se adaugă alți mulți ani ca să poți deprinde toată finețea acestei profesii. Din fericire, pentru chirurgia robotică această curbă de învățare este dovedit mai scurtă, ceea ce înseamnă că un chirurg care deja a practicat laparoscopie va învăța foarte rapid și se va adapta fără probleme la chirurgia robotică. Asta îl va ajuta să-și dezvolte o pricepere pe care nu o avea când opera tradițional.
Pericolul infecțiilor postoperatorii la pacienții obezi, eliminat de chirurgia robotică
„Weekend Adevărul“: Cum ajută chirurgia robotică în tratamentul herniilor abdominale sau inghinale, comparativ cu acele metode clasice?
Dr. Teodor Buliga: Herniile pot fi operate prin trei mari proceduri. Clasic, tradițional laparoscopic și prin chirurgie robotică. Chirurgia robotică, pe lângă vizualizarea perfectă, a adus multe îmbunătățiri în ceea ce privește instrumentarul. Spre deosebire de chirurgia laparoscopică, instrumentele din chirurgia robotică sunt articulate: au un sistem de scripete, de pârghii prin care eu transmit mișcările mâinii mele la nivelul instrumentului. De exemplu, o pensă se poate roti pe 540°, în vreme ce mâna chirurgului pe doar ceva mai mult de 180°. Evident că instrumentarul acesta articulat mă ajută. Pot să fac cusături ca și cum aș ține propria mână în interiorul cavității abdominale a pacientului. Pot să refac peretele fără tensiune, pot să îi redau funcțiile anatomice, ca și cum mușchii ar fi din nou la locul lor. Recuperarea este mult mai rapidă și pacienții au dureri postoperatorii aproape inexistente. Pleacă din spital conducându-și mașina, se pot duce imediat la cumpărături sau unde au treabă. Este un plus evident.
Pentru ce tipuri de hernii considerați că este cel mai potrivit să se utilizeze tehnologia robotică?
Orice tip de hernie abdominală, care beneficiază teoretic de chirurgie laparoscopică tradițională, poate fi operată în condiții mult mai bune robotic. Singura contraindicație ține de statusul general al pacientului, pentru că la un pacient care are 95 de ani și afecțiuni cardiace severe, probleme respiratorii, neurologice – toate putând fi agravate de anestezia generală, căci chirurgia robotică se desfășoară obligatoriu sub anestezie generală –, riscurile depășesc cumva beneficiile.
Mai multe tipuri de hernie, rezolvate cu o singură operație
Cum influențează chirurgia robotică precizia plasării plasei în repararea herniilor? Este mai eficientă această metodă în prevenirea recurenței?
Avem studii care arată în mod cert că recurența este mai mică. Vederea robotului îmi mărește de zece ori câmpul operator și atunci pot să văd exact unde se inseră mușchii, unde s-a format defectul, unde trebuie să tai, unde trebuie să mă duc să desfac cicatrici sau aderențe. Asta îmi permite să fac o disecție corectă, nici inutil de amplă, nici prea mică. Cu alte cuvinte, să fac spațiu exact cât trebuie pentru plasă. Plasa nu va mai sta gâtuită, înghesuită, ci va fi bine desfășurată, lucru ce va permite descărcarea tensiunilor de la nivelul peretelui abdominal anterior către zonele mai rezistente, către lateralele corpului. Și evident că mobilizarea pacienților va fi mult mai rapidă. Ei nu se vor mai simți încorsetați, nu se vor mai simți ca și cum ceva străin le-ar limita mișcările.
Pentru pacienții cu hernii multiple, poate chirurgia robotică să abordeze mai multe defecte într-o singură intervenție?
Da. Facem asta uzual, pentru că este foarte frecventă asocierea dintre două hernii – de exemplu, hernie inghinală bilaterală. Conform protocoalelor în vigoare la nivel internațional, trebuie operate preferențial minim invaziv și în același timp operator, dintr-un motiv foarte simplu: folosești aceleași trei mici orificii prin care introduci o cameră de luat vederi și două instrumente. Intervenția nu este cu mult prelungită. Se folosește același tip de plasă, care în loc să fie pusă doar pe o parte se extinde și pe partea cealaltă. E doar un exemplu, pentru că de multe ori acești pacienți au o precaritate a țesutului conjunctiv, adică au țesuturi foarte moi, și atunci ei dezvoltă, pe lângă o hernie inghinală, și o hernie ombilicală, una supraombilicală etc. Or, toate acestea pot fi operate în același timp. Cei care au dezvoltat robotul s-au gândit la asta. El poate fi amplasat și repoziționat în funcție de necesitățile locale, adaptat la fiecare pacient.
Care sunt diferențele între chirurgia robotică și laparoscopică în tratamentul diastazei abdominale?
Diastază înseamnă că musculatura nu e ruptă, dar e depărtată mai mult decât ar trebui. Ați văzut că sportivii au musculatura abdominală „cu pătrățele“ ce apar pe doi mușchi numiți drepți abdominali. În mod fiziologic, acești mușchi nu sunt lipiți, nu se continuă direct unul cu celălalt din stânga în dreapta, ci sunt separați pe mijlocul corpului de o formațiune aponevrotică numită linia albă. Ca idee, buricul se află pe linia albă între cei doi mușchi. După o creștere a presiunii intraabdominale – de exemplu, sarcina la femeie sau îngrășările și slăbirile repetate –, musculatura începe să se depărteze în față, căci este foarte bine fixată lateral și spre spate. Spațiul dintre mușchii drepți abdominali crește uneori foarte mult, depășește 8-10 cm, și acea foiță aponevrotică subțire nu mai poate să susțină presiunea intraabdominală, iar când pacientul tinde să se ridice apare, de o parte și de alta a buricului, o bombare. Pe lângă faptul că e dizgrațioasă, funcționalitatea peretelui se pierde și mușchii trebuie reapropiați. Au fost inventate și procedee clasice, dar toate duc la o tensiune parietală foarte mare. Însă chirurgia robotică îți permite să repari treaba asta cu multă ușurință. Poți să apreciezi foarte bine deplasarea laterală a musculaturii, poți să vezi care este limita dintre mușchi, cât de mult trebuie să-i apropii, pentru că interesul tău este nu să obții un perete rigid, ci un perete abdominal funcțional.
Se poate utiliza chirurgia robotică în cazul pacienților cu obezitate morbidă? Cum influențează aceasta accesul și rezultatele?
Chirurgia minim invazivă, din care face parte și chirurgia robotică, a fost inventată tocmai pentru pacienți obezi, pentru că o abordare clasică la un obez ridică probleme foarte mari. Nu poți să faci incizii mici, pentru că te pierzi în stratul de grăsime. Medicul trebuie să facă o incizie suficient de largă la nivelul mușchiului. Or, ca să ajungi de la exterior la nivelul mușchiului, trebuie să treci uneori de straturi de 20-25 cm de grăsime. Atunci, la tegument, incizia va fi foarte, foarte lungă. În plus, grăsimea nu se apără, ceea ce înseamnă că un pacient obez va avea întotdeauna un risc mai mare de a-și infecta plaga, chiar în situația unor operații așa-zis simple, cum sunt cele de hernie. Așa că medicii au inventat acest procedeu prin care poți să introduci instrumentul în corpul pacientului folosind niște țevi speciale care se numesc trocare. Ele străbat stratul adipos și îți permit accesul direct în interior. Robotul beneficiază de patru astfel de brațe pe care le poți dispune cum vrei tu. Dacă evit să tai abdomenul și mă duc direct în interiorul cavității abdominale, acolo unde am interes și unde vreau să ajung ca să-mi desfășor tehnica, înseamnă că riscul de infecție postoperatorie va fi mult diminuat.
Costuri mai mici, recuperare mai rapidă
Care sunt cele mai frecvente temeri sau întrebări ale pacienților înainte de o operație robotică pentru hernie?
Prima temere este cea referitoare la dureri. Inițial, când a apărut acest procedeu, n-am fost atât de convins că va înlocui chirurgia laparoscopică tradițională. Convingerea a apărut în momentul în care, a doua zi după prima operație de hernie robotică am discutat cu pacientul și mi-a spus că nu îl doare deloc, că se poate deplasa ca și cum nu ar fi fost operat. A doua problemă a pacienților este cea legată de costuri. Și laparoscopia tradițională a fost foarte scumpă la început, dar pe măsură ce procedeele minim invazive s-au generalizat, costurile au fost economisite prin recuperare mai rapidă, prin faptul că pacienții s-au reintegrat mai rapid în societate, prin faptul că nu sunt atât de multe zile de concediu medical, de exemplu.
Cum influențează chirurgia robotică timpul necesar pentru refacerea completă a peretelui abdominal postoperatoriu în cazurile de hernii complexe?
Așa-zisele eventrații sunt o problemă reală, nu sunt afecțiuni simple, au risc vital mare. Intestinul se poate necroza în interior. În egală măsură, procedeele chirurgicale pot fi foarte laborioase, pentru că trebuie să desfaci straturile musculare, să pui o proteză, o plasă, apoi să refaci cât se poate de bine musculatura. Dacă cineva a făcut o eventrație, asta înseamnă că undeva este o problemă, fie că este diabetic, fie că este supraponderal, fie că are o problemă de circulație, fie că are alte boli adăugate (cardiace, de exemplu). Deci nu e un teren simplu, și cu cât este mai complex defectul, cu atât procedeul pe care trebuie să îl fac necesită mai multă atenție. Chirurgia robotică îți permite cumva să ai un acces mult mai bun asupra defectului, să poți să-l controlez mult mai bine, să desfaci anatomia și, în același timp, să o și refaci foarte bine, evitând totuși manevrele inutile. Cu cât faci o disecție mai mare, cu cât ai mai multe țesuturi devitalizate, cu cât ai mai multe surse de sângerare, cu atât mai mult îi va lua organismului să cicatrizeze, să vindece zonele afectate.
Se încarcă comentariile...
