INTERVIU Dr. Bogdan Marțian, șeful Secției de Chirurgie Generală, Spitalul Clinic SANADOR: „Instrumentele robotice sunt cea mai bună cale de a ajunge în acele zone greu accesibile“
0Medicii români au dobândit o experiență considerabilă în tehnicile chirurgicale minim invazive. Chirurgia robotică, cea mai modernă dintre acestea, poate fi soluția pentru multe afecțiuni, cu beneficii importante pentru pacienți.
Chirurgia robotică a creat o adevărată revoluție în domeniul medical, transformând modul în care sunt efectuate intervențiile chirurgicale, durata acestora și timpul de recuperare a pacienților. Cu ajutorul tehnologiei de vârf, roboții chirurgicali au fost integrați în sala de operații, oferind chirurgilor precizie și control la un nivel avansat în timpul procedurilor. „Weekend Adevărul“ a discutat cu dr. Bogdan Marțian, șeful Secției de Chirurgie Generală și directorul medical al Spitalului Clinic SANADOR, despre ce presupune acest tip de chirurgie, în ce afecțiuni poate fi folosită, dar și cât de importantă este informarea corectă a pacientului înainte de luarea unei decizii.
„Weekend Adevărul“: V-ați gândit la începutul carierei de chirurg că va veni o zi în care veți opera cu ajutorul roboților?
Dr. Bogdan Marțian: Nu am avut asemenea viziune. Am început meseria în anii ’80, iar atunci nu exista nici măcar chirurgia laparoscopică. Aceasta s-a dezvoltat însă rapid pentru colecistectomia laparoscopică, care a luat un avânt deosebit, dar celelalte tipuri de intervenții au stagnat o vreme. Roboții chirurgicali au apărut mulți ani mai târziu. Nu mă gândisem că va exista nici măcar chirurgia minim invazivă. Seniorii care lucrau pe vremea când am început eu meseria aceasta nici nu au crezut că va rezista vreodată genul acesta de a opera prin niște găurele mici. La un moment dat, s-a și numit „keyhole surgery“, adică chirurgie pe gaura cheii. Însă a luat amploare și, ușor-ușor, aproape toate intervențiile chirurgicale au început să se facă minim invaziv, inițial laparoscopic, apoi și robotic. La început, chirurgia robotică a fost ceva mai timidă pentru că sistemele robotice nu erau foarte bine dezvoltate, însă acum s-au perfecționat și până la 20-30% din intervențiile chirurgicale din anumite domenii. Mai mult, în chirurgia prostatei, peste 60% din intervențiile din țările dezvoltate se fac robotic. Pe lângă faptul că s-au perfecționat roboții producătorului care era unic la un moment dat, în ultimii doi-trei ani au apărut încă trei-patru producători care furnizează roboți chirurgicali cu performanțe cotate ca similare producătorului inițial.
Pacienții au încredere să se lase „pe mâna“ roboților? Ce reacție au la o astfel de intervenție?
Majoritatea cred că este mai bine robotic. Există o proporție importantă de pacienți care sunt deja informaţi și știu ce înseamnă robotul, laparoscopia și chirurgia minim invazivă. Unii pacienți, puțini, spun direct că vor să fie operați cu robotul. Oamenii sunt din ce în ce mai bine informați.
Chirurgia robotică, mai bună în anumite cazuri
Cum le explicați pacienților neinformați ce înseamnă chirurgia robotică?
Încep prin a le arăta că există o diferență majoră între chirurgia clasică și cea minim invazivă, care are avantaje certe. Chirurgia robotică este parte a chirurgiei minim invazive și, față de laparoscopia clasică, are o serie de avantaje: precizia gesturilor chirurgicale este de neegalat, imaginea este mult mai bună, tridimensională tot timpul și amplificată de consola robotului, capătul activ al robotului este articulat și se poate mișca cum se mișcă mâna chirurgului, ba chiar mai mult, până la 540 de grade, și ajunge mai bine în anumite zone în care accesul este dificil atât laparoscopic, cât și clasic. Instrumentele robotice sunt cea mai bună cale de a ajunge în acele zone greu accesibile. Ceea ce face chirurgul la consolă, unde are un fel de manșe cu care lucrează, se transmite instrumentelor robotice care sunt fixate la niște brațe. Brațele robotului reproduc întocmai ceea ce face chirurgul la consolă. De asemenea, chirurgul își mișcă singur camera video în timpul operației și este important pentru că în anumite zone sau tipuri de intervenții există o limită foarte fină între ceea ce trebuie extirpat și ceea ce trebuie să rămână intact. Dacă extirparea nu este completă poate apărea recidiva, dacă se extirpă prea mult, depășind planurile anatomice corecte, atunci pot apărea consecințe neplăcute sau chiar severe pentru pacient – complicații postoperatorii. Toate aceste lucruri sunt explicate pacienților, iar apoi decid ce fel de procedură vor să li se efectueze.
Care sunt specialitățile unde chirurgia robotică are cel mai mare impact?
Sunt multe specialități în care roboții au aplicație și se consideră că rezultatele sunt mai bune. Probabil că cea mai clară indicație și specialitatea în care roboții au cel mai mare grad de utilizare este chirurgia urologică, în care extirparea prostatei pentru cancerul de prostată se face în proporții foarte mari robotic. S-a demonstrat că robotic este mai bine decât prin orice alt procedeu. Și în chirurgia generală, abdominală, în special la capetele abdomenului. În partea de jos există pelvisul, care la bărbat este foarte îngust, și, dacă operăm persoane supraponderale, disecția este foarte dificilă, însă robotul o face mai ușoară și precisă. Tot în pelvis apar și cancerele genitale, la care disecția trebuie făcută corect și extirpată toată zona bolnavă plus ganglionii limfatici, de unde se poate extinde boala, dar trebuie să rămână întregi nervii pelvici care inervează sfincterul anal și vezica urinară. În chirurgia abdominală de pol superior, în ultimii ani s-a dovedit că este foarte util robotul în chirurgia cancerului gastric sau de joncțiune esogastrică. Acestea sunt indicații largi, care se practică în proporții semnificative în țările cu medicină dezvoltată. Însă se practică chirurgie robotică cu mare succes și în cancerele hepatice pentru rezecțiile hepatice, dar și pentru rezecțiile pancreatice. Sunt centre care au experiență foarte mare, de sute și mii de cazuri de cancere pancreatice operate robotic.
Cazuri complicate
Care a fost cel mai complicat caz pe care l-ați operat prin chirurgia robotică? Cum a fost recuperarea?
În primul rând, cazurile complicate au o indicație relativ restrânsă pentru chirurgie minim invazivă, inclusiv chirurgie robotică, deoarece este dificil pentru chirurgia minim invazivă să lucreze în mai multe zone. Ultima generație de roboți este capabilă să opereze în aceeași sesiune fără să fie mișcat robotul în mai multe cadrane abdominale. Cazurile cu tumori avansate este greu să fie rezolvate robotic, dar nu imposibil. Nu există un standard pentru abordarea prin chirurgie robotică, dar se poate face acest lucru până la limita de a nu face mai mult rău decât bine. Acest lucru înseamnă că atunci când cazurile devin complicate, când se constată intraoperator că pacientul nu mai este în siguranță dacă vom continua robotic, se face conversia în chirurgie deschisă, lucru valabil și pentru operațiile laparoscopice. Facem o conversie din minim invaziv în chirurgie clasică și nu este considerat un lucru greșit sau o complicație. Orice intervenție planificată să fie efectuată minim invaziv are riscul să se transforme într-o chirurgie clasică. Atunci, pacientul nu mai beneficiază de avantajele chirurgiei minim invazive: perioadă de recuperare mai scurtă, lipsa complicațiilor legate de incizia peretelui abdominal, reintegrarea socială mai rapidă, durere mai puțină, mișcare mai rapidă și reluarea funcțiilor normale ale organismului mai repede. Aceste beneficii nu sunt și în chirurgia deschisă. Am avut și cazuri complicate care mi-au rămas în memorie. De pildă, o doamnă cu un cancer de col uterin într-un stadiu avansat, care a fost iradiată, iar în perioada post-iradiere nu s-a operat pentru că nu i-a fost indicată intervenția chirurgicală deoarece iradierea a funcționat. Însă, la câteva luni după iradiere, a reapărut o recidivă tumorală pe ligamentul larg, în apropierea uterului. Standardul spune că pentru recidivele de cancer de col uterin după iradiere trebuie făcută exenterație pelvină. Aceasta necesită o operație foarte mare și foarte debilitantă pentru pacient pentru că își pierde vezica urinară, rectul, o parte din colon și la sfârșitul operației are colostomie și ureterostomie. Pacienta avea în jur de aproape 40 de ani. Am încercat să îi fac o operație limitată – numai histerectomia radicală – așa cum s-ar fi făcut într-un stadiu mai puțin avansat al bolii. La un an după operație, este foarte bine. Nu sunt convins că dacă făceam operația aceasta altfel decât robotic lucrurile ar mai fi fost așa. Probabil că ar fi avut complicații. De asemenea, am avut un pacient cu un cancer de rect foarte jos situat căruia i-am făcut o rezecție de rect intersfincteriană, adică i-am scos o bucată din sfincter, tot robotic. Au trecut trei ani și ceva de la operație și este foarte bine. Alternativa ar fi fost să îi facem o amputație de rect, cu scoaterea sfincterului, deci rămânea cu anus contra naturii pentru tot restul vieții. Sunt situații în care robotul ne ajută și cred că fără el rezultatele ar fi mai puțin bune pentru pacienți.
Ce se întâmplă în cazul pacienților care vor intervenția cu robotul, deși poate nu este neapărat recomandată?
Poate fi recomandată pentru orice se poate rezolva minim invaziv – aproape tot, mai puțin cazurile foarte avansate sau cancerele de ovar. În acestea nu se recomandă operația minim invazivă, ci deschis, pentru că, dacă tumora ovariană nu este perforată și nu a invadat restul abdomenului, în chirurgia minim invazivă există riscul să se perforeze și atunci o împrăștiem în cavitate. Sunt paciente care sunt reticente și vor minim invaziv, dar le explicăm că este riscant pentru viitorul lor – prognosticul la distanță. De altminteri, dacă pacientul vrea robotic, noi facem așa dacă se poate. Deci nu numai pentru situațiile în care este mult mai dificil de făcut laparoscopic sau clasic, ci și pentru altă situație când pacientul dorește robotic, deoarece are mult mai multă precizie comparativ cu celelalte maniere de a opera.
Deci decizia se ia împreună cu pacientul...
Decizia nu este niciodată a medicului, ci numai a pacientului! Medicului îi revine obligația de a informa corect pacientul astfel încât acesta, când ia o decizie, să o ia în deplină cunoștință de cauză știind care sunt riscurile și beneficiile pentru toate variantele de operație. Conduita medicului este corectă doar atunci când îi spune pacientului tot ce trebuie să știe astfel încât să ia o decizie bine informată.
Chirurgia robotică, realizată în siguranță
Ce ar trebui să știe un pacient înainte să fie supus unei intervenții chirurgicale robotice?
Ar trebui să știe, înainte de a accepta să fie operat robotic, avantajele, în ce măsură boala pe care vrea să o trateze este potrivită pentru tratament chirurgical robotic, ar trebui să știe care sunt consecințele chirurgiei, fie ea robotică, minim invazivă sau clasică. Nu există chirurgie cu risc zero. Există o mulțime de riscuri care sunt mai mici în chirurgia minim invazivă, cum există și riscuri a căror frecvență potențială este cam aceeași, dar foarte puține. Toate informațiile legate de luarea unei decizii corecte ar trebui furnizate pacientului. Uneori, pacienții știu ce să întrebe, alteori nu, iar noi suntem obligați să le răspundem și întrebărilor pe care ei nu le pun.
Ce se întâmplă dacă în timpul operației apare o eroare sau o defecțiune?
Avem alături de noi un inginer de la furnizorul de robot. Însă robotul s-a dezvoltat mult în decursul a peste 20 de ani și are tehnologie care este capabilă să repare, printr-o resetare simplă, multe defecte. Totuși, defectele sunt foarte rare. Dacă se întâmplă să se strice o piesă fără de care nu se poate continua operația, atunci decuplăm robotul și continuăm fie laparoscopic, fie deschis.
„De multe ori, în România se face mai bine decât în străinătate“
Care sunt limitările cu care se confruntă în prezent chirurgia robotică? România, comparativ cu alte țări mai dezvoltate din punct de vedere al chirurgiei robotice, spre ce se îndreaptă?
În primul rând, către extinderea numărului de roboți chirurgicali în România. Sunt destul de mulți – în București cred că sunt şase, dar și la Iași, Cluj, Timișoara, Oradea. Probabil că nu sunt suficienți. Apoi, trebuie să antrenăm colegi, mai ales pe cei tineri, să opereze robotic. De asemenea, trebuie să ne gândim că ar fi bine ca toți tinerii să plece, pe rând, undeva unde se face chirurgie robotică extensiv pentru a învăța. Sunt procedee chirurgicale pe care noi le facem mai rar. De exemplu, duodenopancreatectomia cefalică s-a făcut de două-trei ori în România, dar în alte locuri s-au operat sute sau chiar mii de cazuri. Este un procedeu foarte complicat pentru toate tipurile de chirurgie. Este posibil orice dacă învățăm.
Nu avem suficienți specialiști pregătiți în chirurgie robotică?
Avem specialiști, dar nu suficientă experiență și expertiză la anumite capitole de patologie, în timp ce la alte capitole avem o experiență comparativă cu cea din Europa de Vest și din Statele Unite.
Prejudecăți greșite
De multe ori, pacienții români merg în străinătate să se trateze. Ce părere aveți despre acest curent?
Curentul acesta este în declin. În urmă cu câțiva ani exista o presiune mare pe Ministerul Sănătății, de a trata în străinătate cazuri care ar fi putut fi tratate în țară. Pacienții primeau, sub semnătură, un document prin care cineva stipula că nu se poate în România, deși nu era întotdeauna adevărat. O parte din populație a rămas cu ideea că în străinătate este mai bine. Sunt situații în care se pot face lucruri mai bune în străinătate decât în România, dar foarte puține. De multe ori, însă, se face în România mai bine decât în străinătate. Există niște societăți, organizații care se ocupă cu ducerea pacienților din România în străinătate – de multe ori în Turcia, dar și în Austria și alte țări. Am văzut pacienți tratați în alte părți pentru boli care erau foarte bine tratabile în România, dar aveau rezultate mult mai proaste comparativ cu cele de la noi din țară. Pacienții, de multe ori, se duc acolo nu fiindcă așa vor ei, ci pentru că așa sunt îndemnați de familie, de rude... Sigur, este și vina noastră, a profesioniștilor din medicină, că nu arătăm lucrurile acestea și nu promovăm mai mult ceea ce se poate face în România.
Operație via internet
Care este viitorul chirurgiei robotice? Există posibilitatea ca pacientul să se afle într-o țară și medicul în alta?
Acest lucru este simplu de făcut deoarece există legătură prin internet, cu viteză foarte mare, și se poate realiza. Chiar s-a și făcut acest lucru cu mulți ani în urmă: pacientul era la Strasbourg, iar chirurgul la New York. În multe părți din lume este de rutină ca în timpul unei operații proctorul – cel care îl ajută pe un chirurg care este mai la începutul experienței – să îl ajute să facă lucrurile așa cum trebuie de la distanță. Proctorul, în mod tradițional, stă lângă chirurg în sala de operație, dar acum există și proctor de la distanță, care vede operația și îl sfătuiește pe chirurg cum ar trebui să facă. Probabil că pe viitor vom ajunge în situația în care roboții chirurgicali să facă gesturi autonome, fără să le mai spună nimeni cum.
Și care ar fi următorul pas în România în ceea ce privește inovația chirurgiei robotice?
Cred că următorul pas ar trebui să fie creșterea numărului de centre unde se poate face chirurgie robotică.
Se încarcă comentariile...
