Dr. Gabriel Mitulescu: „Singura şansă reală de supravieţuire în cancerul pelvin local avansat este operaţia. Chimioterapia este ineficientă“

FOTO: SANADOR

Singura intervenţie salvatoare pentru pacienţii care suferă de cancer pelvin local avansat este exenteraţia pelvină, o procedură chirurgicală majoră. Asta, deoarece în acest tip particular de cancer, celulele canceroase au cuprins deja majoritatea sau chiar toate organele pelvisului.

Cancerul pelvin local avansat cuprinde forme particulare de cancere pelvine, deloc rare, în care se constată, din cauza dezvoltării incontrolabile a tumorii, o agresivitate locală marcată a acesteia, în sensul invaziei loco-regionale masive. În acelaşi timp, în absenţa metastazării la distanţă, regiunea pelvină rămâne (cert sau aparent) singura localizare a neoplaziei respective.

Acest tip particular de evoluţie se întâlneşte în egală măsură la toate cancerele aparţinând organelor pelvine şi pelvi-perineale, astfel încât, oricare ar fi punctul iniţial de plecare al neoplaziei şi oricare ar fi natura histologică a acesteia, se constată în egală măsură apariţia şi dezvoltarea unei tumori masiv-invazive, care şterge limitele dintre organe, tumora depăşind sediul iniţial şi invadând în evoluţia sa o parte sau chiar toate structurile şi organele vecine, în absenţa metastazării la distanţă, posibilitate evolutivă care nu poate fi încă pe deplin explicată. Această evoluţie poate avea loc inevitabil din cauza unor caracteristici evolutive particulare regiunii anatomice ale pelvisului, dar de multe ori poate avea loc ca o consecinţă a neglijării apariţiei unor simptome până în faze evolutive tardive.

Multe cazuri de cancer pelvin local avansat provin dintr-un cancer de col uterin nedepistat sau incorect tratat sau dintr-un cancer rectal. Un simplu control ginecologic sau un test Babeş-Papanicolau, un simplu consult proctologic ar putea preveni o adevărată mutilare a corpului: atunci când cancerul pelvin se extinde local, singura şansă la viaţă este exenteraţia pelvină totală – extirparea tuturor organelor şi structurilor din pelvis.

Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, dr. Gabriel Mitulescu, medic primar chirurgie generală şi oncologică la Spitalul Clinic SANADOR, spune că, pentru a nu se ajunge la această ultimă soluţie, oamenii ar trebui să fie atenţi la orice simptom, mai ales la sângerări. „Sângele e viaţă, nu o poţi pierde pe nicăieri, chiar dacă sunt câteva picături, întotdeauna este vorba de o situaţie anormală“, spune acesta. Exenteraţiile sunt efectuate la Spitalul Clinic SANADOR de o echipă complexă condusă de dr. Gabriel Mitulescu, care are la activ cel mai mare număr de exenteraţii totale cu reconstrucţii efectuate de o singură echipă din Europa şi singura din ţara noastră care abordează asemenea operaţii în sistem privat.

„Weekend Adevărul“: Mai întâi de toate, ne puteţi explica, vă rog, ce este exenteraţia?

Dr. Gabriel Mitulescu: Exenteraţia pelvină totală este cea mai agresivă şi cea mai radicală operaţie care se face la nivelul pelvisului, respectiv extirparea tuturor organelor şi structurilor din pelvis, precum şi a ţesutului intraganglionar adiacent. Operaţia se termină în condiţii relativ mutilante pentru pacient pentru că se face o diversie fecală şi una urinară la nivelul peretelui abdominal. Este o intervenţie de foarte mare amploare şi foarte agresivă.

Intervenţia se aplică în cazul unor cancere local avansate care, în procesul neoplazic, cuprind toate aceste organe, cu scopul de a extirpa ţesutul canceros fără ţesut restant, ceea ce reprezintă singura şansă la viaţă în cazul acestor pacienţi.

Celelalte metode terapeutice prin care se mai abordează cancerul pelvin, adică radioterapia sau chimioterapia, de regulă nu sunt eficace, fiind vorba de un proces neoplazic de prea mare amploare, sau pot cel mult pregăti pacienţii pentru operaţie. Astfel, singura şansă la viaţă pe care o mai au aceşti bolnavi rămâne exenteraţia pelvină totală, operaţie de mare amploare, singura şansă reală de vindecare în cazul acestor bolnavi.

Cancerul pelvin este de mai multe tipuri?

Este de foarte multe tipuri. În primul rând, sunt origini histologice diferite: poate fi un cancer urotelial, plecat de la vezica urinară, sau unul de col uterin, de corp uterin, de rect sau de canal anal, de prostată, vagin, vulvă sau ovar, cancere cu evoluţie si prognostic complet diferite. Indiferent însă de natura histologică şi de origine, aceste tumori încadrabile în termenul de tumori local agresive se comportă la fel, au aceeaşi evoluţie finală şi au până la urmă aceeaşi sancţiune terapeutică: exenteraţia pelvină totală. În cazul unor tumori extrem de agresive, şi abordul lor chirurgical va trebui să fie în consecinţă, agresiv şi chiar mutilant, având în vedere necesitatea extirpării în cursul intervenţiei a unor părţi ale corpului, a unor organe sau chiar a tuturor organelor cu localizare pelvină în scopul ablaţiei procesului tumoral fără ţesut neoplazic restant, singur şansă de vindecare pentru aceşti pacienţi.

Salvarea vieţii cu preţul mutilării

Care sunt fricile unui pacient care vine pentru prima dată în cabinetul dumneavoastră?

Prima discuţie este despre cancer şi sigur că restul discuţiilor au un caracter secundar. Este vorba despre a trăi, a supravieţui, de a-ţi vindeca corpul de acea cumplită boală. Ceea ce rămâne după operaţie, atunci sunt discuţiile de ordin secundar, pentru că întotdeauna o exenteraţie pelvină totală adevărată se termină cu derivaţii digestive şi urinare, adică o stomă (n.r. – orificiu sau deschidere mică la suprafaţa pielii care comunică cu un organ cavitar, precum intestinul) pe unde pacientul îşi deversează fecalele la nivelul abdomenului pe o parte, iar pe cealaltă parte unde îşi deversează urina. Reprezintă o mutilare. Sigur că scopul este de a vindeca pacientul de boală, dar nu este deloc o situaţie uşoară.

Sunt şi pacienţi care refuză această procedură? Cum îi puteţi convinge că aceasta este cea mai bună alegere?

Da, sunt şi astfel de pacienţi. Sunt obligat prin lege să le expun adevărul şi tot ce li se întâmplă într-un mod cât mai clar posibil. Dacă pacientul nu acceptă, este alegerea lui, este dreptul lui uman până la urmă să accepte să trăiască cu anus contra naturii sau de a nu trăi. Este clar alegerea lui şi nu putem opera pacienţii cu forţa. Dacă au toate informaţiile şi aleg tratamente alternative – vrăjitoare sau bioenergie – este alegerea pe care trebuie să o facă cunoscând însă datele corecte.

Intervenţia chirurgicală în cancer înseamnă extirparea în întregime a ţesutului canceros împreună cu o marjă largă de ţesuturi sănătoase din jur. În cazul exenteraţiei pelvine totale înseamnă extirparea tuturor organelor din pelvis.

Ce indicaţii există înainte de operaţie?

Înainte de operaţie se fac o serie de investigaţii de tip RMN, computer tomograf şi altele, care atestă prezenţa bolii. Obligatoriu se face o biopsie care relevă că este vorba de un cancer. Cu aceste date se discută soluţia terapeutică, operaţia fiind cam singura soluţie. Majoritatea pacienţilor acceptă, deşi este vorba de nişte consecinţe mutilante pentru a trăi.

Reconstrucţia, posibilă în multe cazuri

Cum se desfăşoară intervenţia? Ştim că, pe lângă ceea ce se extirpă, trebuie să şi reconstruiţi în acelaşi timp.

Intervenţia chirurgicală în cancer înseamnă extirparea în întregime a ţesutului canceros împreună cu o marjă largă de ţesuturi sănătoase din jur. În cazul exenteraţiei pelvine totale înseamnă extirparea tuturor organelor din pelvis – vezica urinară, partea terminală a ureterelor, canalul anal şi rectul, veziculele seminale şi prostata, respectiv vaginul, vulva, uterul, trompele şi ovarele, uneori şi structuri ale peretelui pelvin şi toţi limfoganglionii din pelvis şi perineu. În urma operaţiei rezultă un mare spaţiu gol, mort, pelvin, care nu numai că este tridimensional şi mărginit de nişte oase care nu sunt extensibile, este transfixiant în urma operaţiei, cavitatea abdominală comunică cu exteriorul prin perineu, care este desfiinţat. În urma operaţiei nu mai avem acel suport perineal – perineul ţine toate organele ca un suport. Această cavitate mare care rămâne este izvorul unor nenumărate complicaţii şi atunci încercăm să umplem spaţiul cu ceva, să reconstruim suportul perineal şi, uneori, încercăm şi să reconstruim integritatea corporală sau să aducem o imagine cât mai aproape de aceasta atunci când facem reconstrucţii de vagin.

În cât la sută din cazuri este posibilă această reconstrucţie? De ce factori depinde ea?

Este posibilă în multe cazuri. Problema este foarte complicată, pentru că, în primul rând, trebuie să fie o operaţie radicală: să fii sigur că nu a rămas nicio celulă canceroasă acolo, pentru că altfel operaţia nu îşi va atinge scopul de a vindeca pacientul. În al doilea rând, trebuie să ai materiale de reconstrucţie fezabile, deci tegumentele şi muşchii să nu fie afectaţi de iradierea preoperatorie. În al treilea rând, ar fi bine ca pacientul să nu aibă multe comorbidităţi, pentru a putea rezista la orele de operaţie care presupun şi ele izvorul unor complicaţii.

Cât durează o astfel de operaţie?

O exenteraţie pelvină obişnuită durează între 4 şi 6 ore. Uneori, cu reconstrucţii, se ajunge la 9–10 ore. Am avut şi intervenţii de 13–14 ore.

Care sunt şansele de reuşită ale operaţiei?

N-am avut niciun deces pe masă. Există, însă, posibilitatea unor complicaţii redutabile. Este o regulă ca fiecare pacient să dezvolte cel puţin o complicaţie, din care 40–50% sunt complicaţii importante. Media este de cam 1,5 complicaţii per pacient, pe care noi sperăm că le putem rezolva într-un timp ulterior. Având în vedere această amploare, sigur că pacientul trebuie să aibă o bună condiţie fizică ca să suporte, în ciuda aportului nostru medical şi al anesteziştilor de a-l ţine în viaţă.

Ce complicaţii pot apărea?

De la infecţii la necroze la nivelul lambourilor cu care se fac reconstrucţii, ocluzii intestinale, peritonită, la embolie pulmonară sau insuficienţe multiple de organ. Sunt foarte multe posibile complicaţii în contextual unei intervenţii de mare amploare.

„Sângele este viaţă“

Ce presupune recuperarea? Cât timp durează?

Recuperarea depinde de amploarea operaţiei. Sunt operaţii care merg uşor, unele care merg mai greu, cu rezecţii mai multe de organe – depinde de pacient, cât de târziu vine... În unele cazuri, sunt necesare procedee operatorii adiţionale, care amplifică pe mai departe agresiunea chirurgicală şi aşa importantă: extensia laterală a exenteraţiei, rezecţii osoase de sacru, pubis şi coccis, rezecţii enterale sau colonice, nefrectomii, ligaturi ureterale, limfodisecţie lombo-aortică, operaţii complexe pentru cancer ovarian, excizii ale metastazelor. În general, pacientul care este candidat la această operaţie nu este unul la debutul unei boli, pentru că altfel nu ar fi avut nevoie de această procedură. Sunt pacienţi care au stat până târziu, pentru că nu au avut simptome. De obicei, boala nu dă simptome decât când este foarte târziu. Unii pacienţi au neglijat să se prezinte la medic chiar dacă aveau simptome, dar sunt şi multe situaţii în care nu au fost trataţi corect şi astfel s-a ajuns în această situaţie.

Un simplu consult previne operaţia

Ce se poate face în cazul recurenţei cancerului?

În cazul cancerelor local avansate, o treime sunt cancere noi, două treimi sunt recidive ale altor cancere tratate în prealabil şi care au recidivat pentru că aşa evoluează uneori boala sau tratamentele anterioare nu au fost suficient de corecte. Rata de recidivă este destul de mare la nivelul pelvisului. Dacă avem recidive după exenteraţia pelvină totală, din păcate, nu se mai poate face decât o singură operaţie: amputaţia trans-lombară, extirparea pelvisului osos şi a membrelor inferioare, vezică, uretre, anus, vagin, adică rămâne doar trunchiul cu două mâini. S-au făcut 44 de astfel de operaţii, în toată lumea, dar sunt în asentimentul altor colegi care consideră că consecinţele atât de mutilante ale acestui procedeu depăşesc graniţele dincolo de care chirurgia mai poate fi considerată rezonabilă. Noi putem face mult, dar există nişte limite raţionale. Asta însemnă că exenteraţia pelvină totală reprezintă ultima şansă în cazul acestor pacienţi.

Ce îi sfătuiţi pe oameni, ţinând cont de faptul că această boală, de obicei, nu dă simptome?

Să observe simptomele care sunt evident anormale – nu e normal să sângerezi pe nicăieri. Sângele e viaţă, nu o poţi pierde pe nicăieri, chiar dacă sunt câteva picături, întotdeauna este rău. Multe dintre asemenea cazuri nu ar ajunge în această situaţie dacă ar fi depistate bolile într-un timp util. Cele mai multe cazuri sunt declanşate de cancerul de col uterin, care dă destul de puţine simptome. Însă este foarte uşor de depistat, este foarte simplu să faci un consult ginecologic o dată la un an, doi, sau un test Babeş-Papanicolau. Dacă este depistat din timp, rata de supravieţuire este aproape de 100% la cinci ani. Nu orice sângerare pe cale anală se datorează hemoroizilor şi doar un consult proctologic, extrem de simplu şi care nu necesită vreo aparatură deosebită, poate pune un diagnostic corect şi timpuriu. Pe de altă parte, există o şansă reală dacă s-a ajuns în această situaţie, dar din păcate nu toţi pacienţii cu cancer pelvin local avansat sunt îndrumaţi către această soluţie.

În pelvis există un sistem imunitar mult mai dezvoltat decât în alte părţi ale corpului, pentru că toate organele pelvine comunică cu exteriorul – canalul anal, vaginul, căile urinare. Asta înseamnă că oamenii au de multe ori, de-a lungul vieţii, infecţii la nivelul acestor organe.

Nu sunt trimişi de medici către dumneavoastră?

Nu. Dintre cazurile mele, au fost pacienţi trimişi de chirurgi, însă doar de colegi de-ai mei de la Sanador sau de la Institutul Clinic Fundeni. În rest, extrem de rar de la alte spitale. Pacienţii ajung la mine fie îndrumaţi de oncologi, fie pentru că au aflat întâmplător de această şansă.

„Dacă pacientul supravieţuieşte până la doi-trei ani după operaţie, este vindecat“

Sunteţi primul medic care a făcut o astfel de intervenţie în România, în anul 2000. S-a schimbat în vreun fel procedura în aceşti 22 de ani?

S-a schimbat. În primul rând, cu medicii anestezişti. Din anul 2000 şi până în prezent, anestezia a luat o mare amploare. În cazul operaţiilor de mare anvergură, în urma cărora pacientul avea puţine şanse de supravieţuire, ele au crescut pentru că anestezia s-a dezvoltat foarte mult şi, mai ales, terapia intensivă. Astfel, şi noi, chirurgii, am reuşit să depăşim limitele şi să asociem extensii laterale, adică rezecţii de perete pelvin, de oase, intervenţii adiţionale precum cele de tipul rezecţiilor de intestin gros sau subţire, de rinichi. Deci, această agresiune chirurgicală a putut fi mai mare datorită anesteziei şi atunci şi indicaţiile s-au lărgit în acest sens.

Câte astfel de intervenţii aţi făcut în cei 22 de ani? Vă amintiţi care a fost cea mai grea pentru dumneavoastră?

Am făcut peste 3.000 de asemenea intervenţii. Nu aş putea spune care a fost cea mai grea. Fiecare caz este unul particular. Poate cel mai greu mi-a fost când am operat o pacientă de 18 ani căreia i-am extirpat toate organele, inclusiv vaginul, şi a trebuit să îi facem reconstrucţie de vagin. Pacienta trăieşte. Mi-a fost foarte greu, având în vedere vârsta ei.

Şi-a putut relua viaţa?

Are o viaţă relativ normală.

Organele pelvisului au o imunitate ridicată

Când se recomandă o astfel de intervenţie în detrimentul altora? Cum ajung pacienţii la dumneavoastră?

Cancerele pelvine uneori evoluează local – se întâmplă la fel, uneori, şi în alte regiuni, dar în zona pelvină în mod special. Probabil sunt nişte motive ascunse din cauza cărora există această evoluţie. 10–15% din cancerele pelvine pot evolua foarte agresiv local, în sensul în care procesul canceros şterge limitele dintre organe, le invadează, inclusiv ţesuturile vecine, treptat cuprinzând toate organele. În acelaşi timp, aceste tumori local avansate nu dau metastaze, diseminări la distanţă o lungă perioadă de timp, de multe ori suficient de lungă pentru a interveni terapeutic în timp util. Evoluţia are nişte explicaţii, dar nu ştiu dacă sunt toate. În pelvis există un sistem imunitar mult mai dezvoltat decât în alte părţi ale corpului, pentru că toate organele pelvine comunică cu exteriorul – canalul anal, vaginul, căile urinare. Asta înseamnă că oamenii au de multe ori, de-a lungul vieţii, infecţii la nivelul acestor organe, ceea ce a dus la o dezvoltare mai mare a sistemului imunitar şi probabil că aceasta este explicaţia principală de ce tumorile acestea dau tardiv metastaze. În al doilea rând, pelvisul este o regiune extrem de bine vascularizată. Vascularizarea este un factor decisiv pentru creşterea tumorală şi atunci tumorile se pot dezvolta mai mult decât în alte părţi ale corpului. Există un sistem de ţesut conjunctiv care permite o progresie uşoară a tumorilor şi atunci se ajunge la această evoluţie foarte agresivă.

Într-un interviu, aţi transmis că din punctul dumneavoastră de vedere ar trebui făcută o selecţie a pacienţilor cărora li se recomandă această intervenţie. Cum ar trebui să se facă această selecţie?

În primul rând, să fie supus unui consult psihologic. Dacă psihologul nu atestă că pacientul are abilitatea fizică şi psihică de îngrijire şi adaptare postoperatorii şi nu are susţinerea familiei, tu, chirurg, nu ai voie să faci operaţia, deoarece se consideră că viaţa postoperatorie este destul de complicată. Cele mai multe statistici calculează supravieţuirea în cancer undeva la cinci ani – în funcţie de mai mulţi factori – deoarece mulţi pacienţi nu se mai prezintă la controale. Supravieţuirea este de aproape 50% la cinci ani. Am observat că, dacă pacientul supravieţuieşte 2–3 ani după operaţie, nu mai moare, se vindecă. Problema este în primii doi ani – dacă apar metastaze înseamnă că indicaţia pentru operaţie nu a fost chiar cea mai justă, deşi în momentul operaţiei părea că boala era localizată în pelvis, de fapt, nu era, erau celule plecate care erau prea mici, aveau micrometastaze pe care nu le vede nici cel mai performant RMN. Aşadar, alegerea acestei operaţii nu a fost cea mai bună, întrucât nu era cancer pelvin avansat. Trebuie să dezvoltăm nişte parametri. Am încercat alături de cercetători să identificăm anumiţi parametri care să încadreze pacienţii. Când făceam teza de doctorat am urmărit un lot de 65 de pacienţi care fie aveau invazii osoase mai mari, fie nu au vrut să facă operaţia, care nu aveau metastaze, deci erau similari cu cei pe care i-am operat. Niciunul dintre aceşti pacienţi, chiar dacă au suplimentat tratamentul cu iradiere, chimioterapie, nu a trăit mai mult de 11 luni. Deci, 50% la cinci ani este foarte mare şansa faţă de 0% la un an.

Peste 90 de lucrări ştiinţifice publicate

Nume: Gabriel Mitulescu

Studiile şi cariera:

Din 1993 este medic specialist chirurgie generală şi din 1998 medic primar chirurgie generală la Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic Fundeni Bucureşti.

În 2006 şi-a susţinut teza de doctorat „Exenteraţia pelvină totală în tratamentul cancerului pelvin avansat (Prioritate naţională)“.

Din 2007 este profesor onorific al Şcolii Internaţionale de Chirurgie Oncologică şi al Universităţii de Medicină „Carol Davilla“.

În 1998 a obţinut premiul pentru cea mai buna lucrare la 8th World Congress of The International Gastro – Surgical Club Strasbourg, Franţa, cu titlul „The Complicated Solitary Rectal Ulcer Syndrome“.

Este supraspecializat în chirurgie oncologică şi chirurgie hepatică şi transplant hepatic.

Este membru al Colegiului medicilor din România şi al mai multor societăţi ştiinţifice de prestigiu, precum International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists, European Digestive Surgery, Societatea Română de Chirurgie.

Are peste 90 de lucrări ştiinţifice publicate, atât în ţară, cât şi în străinătate.