Medicul Cristian Pandrea: „În cazul unui AVC, acordarea primului ajutor e un fir subţire între viaţă şi moarte“ INTERVIU

FOTO: SANADOR

Medicul primar Cristian Pandrea,coordonatorul serviciului de urgenţă al Spitalului Clinic SANADOR, spune că acordarea primului ajutor cu tehnici bine învăţate poate salva viaţa unui om aflat în pragul unui accident vascular cerebral, înaintea sosirii ambulanţei. Tot el explică cum putem preveni şi identifica un AVC, precum şi ce înseamnă tromboliza intravenoasă, o procedură nouă, parte a unui program naţional, de tratare a acestei afecţiuni.

„Weekend Adevărul“: Care este profilul pacientului predispus la accidentul vascular cerebral?

Dr. Cristian Pandrea: Riscul de a suferi un accident vascular cerebral (AVC) în decursul vieţii este practic acelaşi risc ca al oricărei afecţiuni cardiovasculare. Spunem, în general, că există un profil genetic, deci ereditatea are o importanţă în aceste cazuri. Mai există factori de risc legaţi de starea de sănătate şi de obiceiuri diverse, cele mai importante fiind cele alimentare şi fumatul. În ceea ce priveşte patologiile de risc pentru afecţiunile cardiovasculare, cele mai importante sunt hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, afecţiuni rare de tipul colagenozelor, care nu sunt ca număr la nivelul celor menţionate iniţial. Pe scurt, acesta este profilul subiectului care se află la risc de accident vascular cerebral: vârstă înaintată, fumător, diabetic, hipertensiv, obez, care are antecedente familiale de afecţiuni cardiovasculare.

Există indicii că suntem în pericol să suferim un accident vascular cerebral?

Pe lângă factorii de risc menţionaţi, câteva simptome ar putea să ne anunţe treaba asta: statusul mental – tulburări de memorie mai precoce decât ar trebui să fie în legătură cu vârsta –, tulburările mişcărilor – ceea ce noi numim pareze sau paralezii complete sau incomplete –, tulburările de vedere, tulburările stării de conştienţă, scăderea stării de conştienţă până la comă. Toate acestea sunt semnele care se instalează sau care anunţă accidentul vascular cerebral.

„Standardul de aur“ al primului ajutor

Putem vorbi de acordarea primului ajutor înainte să sunăm la Urgenţe?

Acordarea primului ajutor este valabilă şi este „standardul de aur“, este ceea ce dorim pentru cei care suferă o situaţie medicală de urgenţă. Primul ajutor se poate acorda nu numai în situaţia în care un pacient e căzut pe stradă sau un cetăţean e vizibil într-o situaţie gravă. Există acuze ale pacientului care poate beneficia de prim ajutor, chiar dacă acesta nu şi-a pierdut starea de conştienţă. Dar trebuie să fii antrenat în acordarea primului ajutor, pentru că sunt lucruri simple. Dacă n-ai primit aceste noţiuni şi nu ştii să le aplici, evident că e bine să te abţii, pentru că poţi face lucruri care nu sunt adecvate situaţiei respective.

Puteţi să îmi spuneţi ce înseamnă primul ajutor şi cum se acordă?

Trebuie să vedem dacă pacientul e conştient, dacă respiră, dacă sunt libere căile aeriene. E uşor să îţi dai seama de asta pentru că la nivelul feţei şi toracelui sunt vizibile nişte lucruri anormale: pacientul tinde să tuşească sau, dacă nu poate tuşi, din gură pot apărea diverse urme de vărsătură sau de corp străin să zicem, care îţi sugerează că ar putea să se asfixieze. Atunci, varianta corectă, în pasul scurt, este ca persoana care îşi pierde conştienţa să fie pusă în poziţie laterală, în aşa fel încât dacă are corp străin în cavitatea bucală să poată ieşi în afară, să nu se ducă pe căile aeriene. De asemenea, mergând către o situaţie şi mai gravă, dacă pacientul nu mai respiră, gesturile de resuscitare cardio-pulmonară sunt necesare. Ele nu sunt complicate, dar trebuie învăţate. Compresia toracică externă, ceea ce popular se numeşte masaj cardiac, şi respiraţia gură la gură, dacă poţi să o faci, pot salva o viaţă fără nicio discuţie, pot menţine organele vitale în stare de funcţionare până la sosirea unui echipaj medical de urgenţă. Acordarea primului ajutor e un fir subţire între viaţă şi moarte în orice situaţie.

Ce se întâmplă atunci când pacientul ajunge la Urgenţe?

Există şi aici un algoritm, pentru că timpul e preţios şi filosofia medicală trebuie lăsată pentru mai târziu. Pacientul va fi supus unui proces de triaj a cărui concluzie, în foarte scurt timp (1-2 minute), va fi cât de gravă îi este starea, iar pentru asta avem nişte coduri de culoare. Conform protocolului, cazurile de cod roşu şi cod galben sunt atât de grave încât evaluarea lor trebuie să se facă fie imediat, adică exact în momentul în care pacientul ajunge la spital, ori în maximum 15 minute pentru codul galben. După procesul de triaj şi odată cu intrarea în spaţiul de îngrijire, un medic de urgenţă face evaluarea stării de sănătate a pacientului tot după un algoritm bine stabilit, în urma căruia rezultă o prezumţie diagnostică sau o paletă de diagnostice diferenţiale care ar putea să fie cauza situaţiei medicale de urgenţă. În baza acestor prezumţii diagnostice, se realizează o strategie investigaţională menită să sprijine sau să înlăture unele dintre aceste diagnostice şi să le confirme pe altele. Apoi, se face exprimarea unui diagnostic de urgenţă, urmat de terapia de stabilizare, de resuscitare pulmonară, dacă e cazul, sau pur şi simplu de terapia urgenţei respective în mod specific. Algoritmul de evaluare a pacientului include şi gesturi terapeutice de urgenţă, mai ales în situaţiile de cod roşu şi cod galben. Acolo unde funcţiile vitale pot fi afectate, ele trebuie să fie tratate fără a pierde vremea până la a face toate investigaţiile, pentru că altminteri putem pierde pacientul.

Tehnică nouă pentru tratarea AVC

FOTO: Echipa de medici care a realizat prima tromboliză pentru accidentul vascular cerebral ischemic acut din sistemul medical privat din România, la Spitalul Clinic SANADOR. Alături de Dr. Cristian Pandrea (dreapta) se află Dr. Simona Novac, şefa Secţiei de Neurologie, şi Dr. George Burlaci, medic urgentist

SANADOR este singurul spital privat care tratează accidentul vascular cerebral prin tromboliză intravenoasă. Ce înseamnă această procedură?

Tromboliza intravenoasă se adresează accidentului vascular cerebral de origine ischemică şi nu hemoragică. Pe scurt, AVC-ul poate avea două cauze principale. Una dintre ele este obstrucţia unui vas care hrăneşte cu sânge şi oxigen celulele nervoase – AVC ischemic –, iar cealaltă variantă este ruptura unui vas şi inundarea cu sânge a ţesutului cerebral – AVC hemoragic. Tromboliza este dizolvarea cheagului de sânge care astupă vasul. Nu este adecvată această manevră AVC-ului hemoragic, pentru că ea face exact ceea ce nu ne dorim, adică destupă un vas, iar la AVC hemoragic chiar ne interesează ca vasul respectiv să fie astupat pentru a stopa hemoragia. Este o procedură medicală relativ nouă, are 10-20 de ani de experienţă şi se realizează în aproape toate situaţiile de AVC ischemic, al căror debut a fost nu mai vechi de patru ore şi jumătate – intervalul-limită la care, din studii, a reieşit că pacientul poate beneficia de dizolvarea cheagului care astupă un vas de sânge. Pe scurt, constă în administrarea unei substanţe care are proprietatea de a dizolva cheagul de sânge. Administrarea se face la toţi pacienţii cu vârsta mai mare de 18 ani, are nişte indicaţii specifice, câteva contraindicaţii şi are un efect cuantificat prin studii şi prin statistică, în medie de aproximativ de 40% din totalul procedurilor respective. Pronosticul oamenilor la care terapia este de succes este mult ameliorat prin comparaţie cu al celor care nu suportă sau nu li se poate face această procedură.

Ce procent dintre pacienţii care suferă un AVC ajung să nu beneficieze de acest tratament?

Există un program naţional de tromboliză şi numărul pacienţilor care beneficiază de această procedură în acest moment, fără să deţin datele procentuale exacte, depinde de câţiva factori: unul este legat de momentul în care este apelat serviciul de urgenţă, iar celălalt, de momentul în care pacientul este adus la un spital care are posibilitatea de a efectua procedura.

AVC-ul, prioritatea serviciilor de ambulanţă

La nivelul spitalelor de stat, cum stă România din acest punct de vedere?

În Bucureşti sunt 7-8 spitale care au posibilitatea de a face această procedură în urgenţă. La nivel naţional, de asemenea, în aproape fiecare spital judeţean există o asemenea facilitate, dar problema este timpul. Această intervenţie este limitată de timp, şi de multe ori nu este în favoarea pacientului.

De obicei, pacientul sună la Urgenţă. Cum se întâmplă să ajungă la unul dintre aceste centre?

Pentru cazurile de AVC, ca şi pentru cazurile de infarct miocardic, pentru care, de asemenea, există un program naţional, există o instruire a dispecerilor medicali de a pune întrebări adecvate în legătură cu simptomele prezentate de pacient, pentru a decide transportul pacientului într-un astfel de centru. Deci, lucrurile se întâmplă foarte operativ, iar aceste cazuri, cu excepţia patologiei traumatice, sunt priorităţile tuturor dispeceratelor medicale de urgenţă din ţară. Intervenţia şi transportul pacienţilor respectivi către centrele adecvate sunt prioritare pentru serviciile de ambulanţă sau pentru SMURD.

Cum vă explicaţi faptul că România are cea mai mare rată de mortalitate a pacienţilor care suferă de AVC din Europa?

Sunt mai mulţi factori, evident. Vorbim de cei care sunt valabili şi în cazul lipsei de acces la tromboliză. Un alt aspect al problemei este legat de educaţia medicală. Trebuie să ai cunoştinţe minime despre ceea ce te poate afecta ca să ai mai multe şanse să accesezi un sistem favorabil ţie. E vorba şi de informarea pacienţilor, dar asta e la pachet cu educaţia sanitară, care poate că nu e suficientă. Toţi ar trebui să avem rol în informarea pacienţilor. De asemenea, şcoala ar trebui să aibă un rol. Al doilea factor important: facilităţile de intervenţie medicală, de transport medical rapid, care au crescut foarte mult în ultimii ani, dar evident că există şi zone izolate, unde se ajunge mai greu. În al treilea rând, e vorba de anumite obiceiuri precum cele alimentare, de consum de alcool, de fumat, care au un rol în creşterea incidenţiei AVC. Şi, nu în ultimul rând, starea generală de sănătate a populaţiei este cea care aduce factorii de risc: mulţi hipertensivi, mulţi diabetici.

Fake newsul alimentează frica de vaccin

Cum este organizată o Unitate de Primiri Urgenţe?

La SANADOR există un serviciu care se numeşte Departament de Urgenţă şi care cuprinde: compartimentul de primiri urgenţe – ce reprezintă partea spitalicească a gestionării urgenţelor – şi un serviciu de ambulanţă mic, care cuprinde o flotă de şase autospeciale cu diverse niveluri de clasificare, ce funcţionează în sprijinul compartimentului de primiri urgenţe şi, de fapt, în sprijinul întregului spital, efectuând misiuni atât de urgenţă la apel, dar şi transporturile interclinice sau interspitaliceşti ale pacienţilor din Spitalul SANADOR. În ce priveşte structura compartimentului primiri-urgenţe, el respectă toate normele legale în vigoare. Există nişte standarde naţionale de structură a unităţilor de primiri urgenţe şi a compartimentelor de primiri urgenţe, care sunt respectate întru totul la SANADOR, cu ceea ce înseamnă zonă de triaj al pacienţilor, unde se face prioritizarea intrării pacienţilor pentru evaluare, există zona de urgenţe mari – Camera de Resuscitare, unde sunt gestionate urgenţele cu adevărat serioase –, există zona de îngrijiri imediate, există o zonă de urgenţe minore şi câteva cabinete de consultaţii pentru pacienţii care se redresează în urgenţă la Spitalul SANADOR.

S-a schimbat ceva în această structură de când a început pandemia?

Gestionarea pandemiei s-a făcut în conformitate cu nişte standarde naţionale şi europene în ceea ce priveşte primirea pacienţilor suspecţi, contacţi sau chiar confirmaţi cu COVID-19: s-au redirecţionat fluxurile de pacienţi în aşa fel încât circuitele lor să fie pe cât se poate separate, iar zonele în care se face evaluarea pacienţilor din prima categorie să fie izolate. Noi le spunem „izolatoare“ şi sunt nişte cabinete izolate complet de fluxul pacienţilor care nu se încadrează în această categorie. Pe de altă parte, există o zonă de triaj epidemiologic situată în proximitatea spitalului, adică în afara fluxurilor normale, în care se face chestionarea pacienţilor şi triajul lor în funcţie de această chestionare pe unul din cele două fluxuri – pacienţi suspecţi sau contacţi, faţă de cei care nu se află în situaţia respectivă.

Privat vs stat

Când aleg pacienţii să meargă într-un spital privat şi când se duc într-un spital de stat atunci când au o urgenţă?

Criteriile acestei alegeri sunt legate de câteva aspecte despre care credem noi că sunt apreciate de pacienţii care vin la spitalul privat pentru rezolvarea unor urgenţe. De exemplu, în timpuri normale, pacientul consideră că prin prezentarea la un spital privat pentru o urgenţă beneficiază de un timp mai scurt de aşteptare, de servicii mai prompte, ştiut fiind faptul că, nu numai la noi, ci în toată lumea, unităţile de primiri-urgenţe sunt supraaglomerate de pacienţi, uneori neavând urgenţe majore, dar care le resimt astfel şi de aceea aglomerează aceste zone. Un al doilea criteriu este că pacienţii consideră spitalele private mai sigure din punct de vedere al stării lor de sănătate, aceasta fiind mai protejată de, să zicem, evenimente colaterale care pot apărea în timpul actului medical de urgenţă – spre exemplu, ei consideră că în spitalul privat, fiind mai puţin aglomerat, condiţiile de siguranţă în privinţa infecţiilor nosocomiale sau, mai corect spus, infecţiilor asociate actului medical, sunt mai rare, aşadar, ei sunt mai protejaţi.

A fost suprasolicitat serviciul în această perioadă? A fost vreun moment în care aţi simţit că nu mai puteţi face faţă?

Poate că e mult spus că n-am putut face faţă. Trebuie să respectăm adevărul, acela că serviciile publice au fost mult mai solicitate decât serviciul nostru. Dar pot spune că, chiar de la începutul pandemiei şi până în prezent, cazuistica este destul de bogată în asemenea cazuri, pentru că sunt pacienţi care aleg spitalul privat pentru o urgenţă obişnuită şi noi aflăm că ei, de fapt, au COVID. În plus, există pacienţi care se internează şi despre care aflăm că sunt infectaţi cu COVID, ei neavând simptome foarte importante care să le pună problema că ar putea fi pozitivi. Pe scurt, chiar dacă nu am fost suprasaturaţi, am avut cazuri pe toată perioada pandemiei şi a trebuit să le facem faţă.

Sănătatea, sub lupă

Cum s-a schimbat comportamentul pacientului? Aţi avut mult mai multe solicitări de la pacienţi doar din teama să nu aibă COVID?

Din acest punct de vedere, da, cred că oamenii şi-au schimbat percepţia asupra stării lor de sănătate odată cu pandemia. Evident că mulţi au acuzat această teamă şi s-au prezentat mult mai mulţi în nişte situaţii simptomatice care n-ar fi reclamat, în mod normal, prezentarea la o unitate de primiri urgenţe. De altfel, cred că acest comportament va mai dura un timp, până când efectele pandemiei se vor stopa.

Suntem ţara cu cei mai puţini vaccinaţi din Europa. De unde lipsa de informare şi de încredere a românilor?

Toţi cei care lucrăm în domeniul sanitar avem contact cu ei şi aflăm părerea lor despre vaccinare, mai ales că SANADOR are centru de vaccinare propriu. Primele două motive sunt legate de dubiile asupra eficienţei vaccinului, dar şi de posibilele reacţii adverse pe care le-ar putea avea acesta. Recunosc, oamenii se tem mai puţin de efectele reale şi demonstrate, care sunt foarte puţine, ci mai degrabă de efectele pe termen lung, care sunt, de fapt, obiectul fake newsurilor vehiculate. Efectele pe termen scurt sunt palpabile, sesizabile şi cuantificabile, pe astea le ştim. Ele nu sunt nici pe departe mai complicate decât ale oricărui vaccin efectuat de către cei care se tem pentru efectele adverse de care vorbim.