Dr. Rubin Munteanu, despre operațiile bariatrice: „Foamea este calea grea, nu să mănânci puțin pentru că ai făcut o operație“ INTERVIU
0Multe persoane care confruntă cu kilogramele în plus consideră că operația de gastric sleeve este o procedură complicată. Însă, după cum spune medicul Rubin Munteanu, această intervenție chirurgicală nu face altceva decât să ofere o scurtătură către o viață sănătoasă.
Cu toate că încă nu suntem printre țările fruntașe, procentul obezității crește de la an la an, mai ales în rândul adolescenților. Cumulul de kilograme deteriorează atât sănătatea fizică, cât și cea psihică. De asemenea, obezitatea scade mult șansele femeilor de a rămâne gravide, dar aduce și alte probleme în prim-plan, precum apneea în somn, care, la rândul ei, din cauza oxigenării slabe a creierului în timpul nopții, duce la perioade scurte de somnolență ziua, devenind astfel una dintre principalele cauze ale accidentelor auto.
Dr. Rubin Munteanu, medic primar chirurgie generală supraspecializat în chirurgia bariatrică în cadrul Spitalului Memorial Băneasa, vorbește într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“ despre ce înseamnă gastric sleeve sau micșorarea de stomac, care sunt pașii de urmat postoperator, dar, mai ales, subliniază faptul că educația alimentară și relația dintre medic și pacient sunt, pe termen lung, cheia reușitei.
„Weekend Adevărul“: Înainte de toate, ne puteți explica, vă rog, ce înseamnă chirurgia bariatrică?
Dr. Rubin Munteanu: Înseamnă chirurgia care rezolvă obezitatea. Denumirea acestei specialități a cunoscut o extensie în ultimii ani – chirurgie bariatrică și metabolică – pentru că am constatat că și alte afecțiuni conexe obezității (metabolice), în special diabetul zaharat de tip II, sunt rezolvate prin chirurgie. Chirurgia bariatrică cuprinde totalitatea procedurilor chirurgicale care se adresează obezității și afecțiunilor care o însoțesc.
De ce apelează pacienții la acest tip de chirurgie? Să slăbească mai ușor, mai repede?
Gastric sleeve este o procedură extrem de eficientă și știu ceea ce se discută printre pacienți: că este calea ușoară. Eu nu cred că trebuie să alegem întotdeauna calea cea mai grea. Eu nu cred că fiecare dintre noi este un Hercule la momentul de cumpănă al existenței sale. Problema obezității nu este problema individului, în primul rând. El nu este mai leneș, mai delăsător, mai lipsit de voință, cum cred ceilalți, fie că o spun, fie că nu. Obezitatea, care în prezent afectează 30% din populația României – și nu suntem pe primul loc în Europa –, este o boală a societății, pentru că suntem împinși să mâncăm mai mult și mai des decât o făceau cei de dinaintea noastră. Avem un procent foarte mare și suntem într-o creștere accelerată de obezitate la copii și adolescenți. De ce? Pentru că îi învățăm, noi, societatea, să mănânce prea mult. După ce i-am învățat să mănânce prea mult și au toate ispitele la îndemână, este foarte dificil să le spunem: „Nu mai mânca!“, „Abține-te, fă foamea!“. Foamea este calea grea. Nu să nu îți fie foame și să mănânci puțin pentru că ai făcut o intervenție chirurgicală. Gastric sleeve reduce semnificativ senzația de foame, cel puțin pentru un an de zile, astfel încât ai timp să îți schimbi modul de alimentație, de viață, să introduci alte reguli în viața de zi cu zi.
Gastric sleeve reduce semnificativ senzația de foame, cel puțin pentru un an de zile, astfel încât ai timp să îți schimbi modul de alimentație, de viață, să introduci alte reguli în viața de zi cu zi.
Ce înseamnă propriu-zis gastric sleeve? Se poate face și din punct de vedere estetic, fără ca pacientul să aibă o problemă de sănătate?
Gastric sleeve este practic o micșorare de stomac. Chirurgia bariatrică are niște indicații foarte bine stabilite. Trebuie ca indicele de masă corporală să depășească cel puțin 30 de kilograme pe metru pătrat, ceea ce înseamnă, de fapt, obezitate. Cu excepția cazurilor de supraponderalitate (indice de masă corporală 28-29, asociat diabetului zaharat de tip II, dar altfel), un individ care nu suferă de obezitate nu trebuie să apeleze la chirurgie bariatrică. Nu poți opera un om care are doar 5-6 kilograme peste greutatea normală. Efectele secundare în acea situație vor fi majore. Nu poți face cezariană unei femei neînsărcinate. Chirurgia bariatrică nu este chirurgie estetică.
Greutatea peste normal afectează sarcinile
Care sunt patologiile de care suferă un pacient care este în situația de a recurge la o astfel de operație?
Diabetul de tip II este important. Dar mai există și altele: hipertensiunea arterială asociată excesului de greutate, precum și sindromul de apnee în somn. Acesta este foarte interesant. Oamenii care au o greutate semnificativ mai mare, mai ales dacă este dispusă la nivelul abdomenului, gâtului (unde au căile aeriene mai îngustate) suferă de acest sindrom. Primul semn este sforăitul puternic și pauzele dintre respirații – apneea de somn. Problema este că ei adorm peste zi câteva secunde pentru că nu se odihnesc bine, creierul lor nu este suficient de oxigenat și dioxidul de carbon nu este îndepărtat eficient. Problema cu acești oameni care adorm câteva secunde este că mulți dintre ei sunt șoferi, iar cantitatea de oxigen în cabina unei mașini scade, mai ales dacă fumează. Foarte multe dintre accidentele rutiere sunt din cauza pacienților care adorm la volan câteva secunde pentru că suferă de acest sindrom. La o rată de obezitate de 30%, avem o rată de sindrom de apnee în somn probabil de 10%. Nu toți pacienții cu obezitate au și apnee. O altă categorie o reprezintă femeile care nu pot rămâne însărcinate sau nu pot duce o sarcină la bun sfârșit din cauza excesului de greutate. Această categorie de pacienți are foarte bune rezultate după operațiile de gastric sleeve – la un an de la operație se poate duce o sarcină la bun sfârșit. Mă bucur că am peste 200 de copii născuți la pacientele mele cu gastric sleeve. Apoi, avem pacienții vârstnici care au probleme osteo-articulare severe, mai ales la genunchi, sau care au nevoie de proteze la șold. Colegii de la ortopedie nu pot pune o proteză la un pacient supraponderal pentru că nu rezistă proteza. Deci întâi se rezolvă problema de greutate. Mai există și categoria de adolescenți care sunt extraordinar de mulți și care pătrund în viață cu un handicap major cu excesul de kilograme pe care îl au.
Așadar, indiferent de vârstă, se poate face această operație gastric sleeve...
Ghidurile care au fost schimbate recent, din toamna anului trecut, au stipulat că peste 65 de ani operația are foarte bune rezultate și atunci o limită internațional acceptată de 65 de ani a fost ridicată. De altfel, și cea mai vârstnică pacientă pe care am operat-o avea 75-76 de ani la momentul respectiv. La copii există o anumită limită inferioară. Copiii încă sunt educabili și nu își cumpără mâncare, pe când adolescenții deja sunt liberi, iar educația alimentară este mai greu de făcut, plus că sunt în perioada de rebeliune prin care am trecut toți. Intervențiile chirurgicale la adolescenți sunt urmate de rezultate spectaculoase.
Diabetul de tip II, principala patologie
Însă la toate categoriile de obezitate se poate face procedura gastric sleeve?
Pacientul care suferă de diabet de tip II, care apare în urma supraalimentației, poate fi operat. Diabetul zaharat de tip II este o boală de supraalimentație, este depășită capacitatea pancreasului de a secreta insulină, de ingestia alimentară, care aduce un număr prea mare de calorii, deci și de carbohidrați. În momentul în care se produce acest lucru, avem asociat și un exces de greutate – uneori mai mare, uneori mai mic. Dar nu există o relație directă, lineară. Nu neapărat pacienții cu o greutate mare au diabet, dar poți avea diabet zaharat de tip II și la un exces de 20-35 de kilograme. Foarte mulți dintre ei nu știu că au diabet pentru că nu își măsoară valorile de glicemie, mai exact de hemoglobină glicozilată. Gastric sleeve limitează cantitatea de mâncare pe care o poate mânca un om la o masă. Dacă pacientul respectiv va mânca trei mese pe zi după operație, atunci nivelul de glicemie nu va crește atât de mult încât să nu poată fi tamponat de insulina secretată de pancreas. Va scăpa repede de diabet dacă are sub cinci ani de la debut, nu va scăpa de complicațiile deja existente ale diabetului, dar ele nu vor mai progresa. Am avut și situații în care pacienții aveau diabet zaharat de tip II, cu insulină deja – unii chiar de 15-20 de ani – care după operație nu au mai apelat la insulină. Trebuie să respecte niște reguli, cea mai importantă fiind să nu ciugulească între mese. La diabetici contează mult, dacă fac asta, întâi reapare diabetul, apoi pun din nou kilogramele.
Dacă are diabet de tip III, poate fi operat?
Diabetul de tip mixt este o zonă aflată doar în stadiu de cercetare. În diabetul de tip I au fost raportate doar câteva cazuri și rezultatele sunt incerte. Diabetul de tip II este de departe cel predominant, în cazul lui rezultatele sunt foarte bune. De altfel, procedurile de chirurgie bariatrică sunt incluse în ghidul terapeutic pentru diabetul de tip II, inclusiv în țara noastră.
Cheia: consilierea nutrițională
Când vine pacientul și luați decizia de a-l opera, care sunt principalele obiective pe care le urmăriți?
Sunt trei obiective: să slăbească, să slăbească sănătos și să se mențină. Cu alte cuvinte, să trăiască mai mult și mai bine.
Dacă este și insulino-dependent, atunci va scăpa și de această dependență.
Sigur. Să slăbească sănătos include și să scape de comorbiditățile asociate obezității: sindromul de apnee în somn, durerile osteo-articulare, mai ales cele de spate, și de hipertensiunea arterială asociată excesului de greutate. Ele vin la pachet, fiind comorbidități ale supraalimentației, care este firul roșu. Din momentul în care gastric sleeve restricționează acest lucru, iar celălalt pilon terapeutic – educația – determină pacientul să nu mai mănânce mai des de trei ori, atunci toate obiectivele se îndeplinesc. Trebuie supravegheați postoperator și consiliați nutrițional astfel încât să aibă o dietă echilibrată – să mănânce proteine, glucide, lipide –, să vină la controalele postoperatorii, să măsurăm în cadrul lor nivelul de calciu, de vitamine, proteine. Practic, această operație și ceea ce urmează sunt un proces complex de însănătoșire care trebuie supravegheat medical.
„O operație reușită este atunci când pacientul a uitat că este operat“
Cum este operația propriu-zisă?
În primul rând, pentru o operație ușoară trebuie să îți pregătești bine pacientul, ceea ce face o echipă multidisciplinară, alcătuită din chirurg, cardiolog, gastroenterolog, anestezist, psiholog. Toată echipa contribuie la evaluarea și pregătirea preoperatorie a pacientului. Este vorba de o spitalizare scurtă, un timp operator scurt, sub o oră, operația fiind laparoscopică. De mulți ani nu s-a folosit sondă în nas, sondă urinară sau tub de drenă. Nu intervenția în sine este cea dificilă. Trebuie să folosești materiale de calitate, să ai expertiză în acest lucru, astfel încât procentul complicațiilor să fie minim sau excepțional de rar să întâmpini o complicație postoperatorie. Foarte, foarte importantă este o relație foarte directă și personală cu pacientul.
Ce înseamnă asta?
Să aibă numărul de telefon, să te sune, să îți poată vorbi, să ai întotdeauna ușa deschisă, să ai o echipă care să răspundă la astfel de nevoi alături de tine. Noi, chirurgii, de multe ori, îmi pare rău să o spun, ne concentrăm asupra intervenției, a actului tehnic, or, pentru pacient problema este mai complexă, are nevoie și de o relație pe verticală bună. Această relație contează mult.
Dacă se prezintă la dumneavoastră un pacient care trebuie să facă această operație, are obezitate sau diabet de tip II, dar mai are și alte patologii asociate (hepatobiliare etc.), se schimbă procedura?
Este o procedură complexă – cardiologic, pneumonologic, gastroenterologic. Sunt puține contraindicații de la intervenția chirurgicală – poate uneori trebuie să amâni pentru a ameliora restul lucrurilor și să pregătești pacientul. Sunt multe situații în care pacientul a trecut printr-un infarct miocardic, și cu atât mai mult are nevoie să slăbească. Trebuie să știi să îl evaluezi și să-l pregătești preoperator ca să reduci riscurile. Să vorbești despre chirurgie cu riscuri zero este o minciună. Să vorbești de riscuri acceptabile înseamnă să ai o echipă care să te ajute în astfel de cazuri. Doar așa aduci pacienți cu riscuri foarte mari preoperatorii la riscuri acceptabile. Un regim preoperator în care slăbește câteva kilograme (7-9 kilograme) ușurează mult afecțiunile asociate și intervenția chirurgicală în sine.
„Chirurgia este un act de mare intimitate“
Îl puneți pe pacient la un regim de slăbire înainte de operație?
Doar pe unii dintre ei, respectiv cei al căror indice de masă corporală depășește 40. Facem o medicină personalizată cu fiecare în parte, nu este un pat al lui Procust. Nu toți oamenii sunt la fel, deci nu trebuie operați la fel. Trebuie să îl pregătești în concordanță cu stare lui de sănătate, cu afecțiunile pe care le are. A avea o operație care decurge mai scurt, eficient, cu mai puține riscuri, înseamnă de fapt să colaborezi cu ei. Orice om poate fi convins să țină 7-10 zile de regim. Celor pe care nu i-am convins le-am amânat operația. Trebuie să fii alături de pacient, să îl înțelegi. Nu este o luptă medic-pacient, ci un parteneriat în care medicul deține de fapt controlul prin cunoștințele sale, prin poziția lui, dar este un parteneriat egal. Dacă îl ai pe pacient partener, îl convingi de necesitatea de a ține un regim, îi explici, atunci vei avea o operație mai ușoară și o spitalizare mai scurtă.
Sunteți nu doar chirurgul care se concentrează strict pe partea unde trebuie să taie, ci lucrați și pe partea psihologică, emoțională, cu pacientul...
Chirurgia bariatrică m-a făcut să-mi schimb percepția despre chirurgie. Specializarea mea este de chirurgie generală (digestivă) în care, în general, nu ai pacienți cronici. O operație reușită este atunci când pacientul a uitat că este operat. Însă chirurgia bariatrică este diferită, pentru că are această componentă de educație alimentară. Poți avea un medic nutriționist sau un psiholog nutriționist. Modul de lucru pe care l-am abordat eu a fost să fiu alături de pacienții mei. În același timp, înveți de la pacienți dacă ai timp și răbdare, unele lucruri fiind destul de subtile.
Cred că aceasta este definiția empatiei pe care o cere pacientul de la medicul lui.
Chirurgia este un act de mare intimitate. Trecem dincolo de epiderme, contactul nostru este mai profund de atât. O relație de intimitate nu se poate face fără o relație de încredere. Nu devii intim cu cineva dacă nu ai încredere în el. Este unul dintre lucrurile importante ale chirurgiei: relația de încredere trebuie să fie de ambele părți.
O perioadă de restricții
Pacienții au nevoie de sprijin și postoperator, mai ales că pot apărea anumite stări, temeri...
Dacă ești acolo pentru ei, atunci vei avea pacienți nu doar mulțumiți, dar și cu rezultate mult mai bune. Trebuie să vezi chirurgia dincolo de o relație cu un om pe orizontală, care este adormit. Trebuie să ai o relație și cu un om pe verticală, care să te poată întreba.
La ce trebuie să se aștepte pacientul după operație, în perioada când încă se află în spital?
Începem prima zi de spitalizare prin a-i oferi o cafea bună, sigur, celor care beau cafea. Trebuie să se întoarcă repede la o viață normală. Un om cu această intervenție chirurgicală are niște restricții în prima lună după operație: primele zece zile trebuie să bea numai lichide, dar nu doar apă și ceai, ci și lapte, iaurt, supe, compoturi... Orice lichid neacidulat, nealcoolic, nefierbinte, cu excepția freshurilor de citrice, pe care le poate consuma după o lună. Încă din seara operației se plimbă, circulă. Facem niște investigații postoperatorii în prima și a doua zi. Pacientul stă două nopți în spital după intervenția chirurgicală pentru a ne asigura că este totul în regulă. Apoi, timp de trei săptămâni, își face singur o injecție cu anticoagulant, dar nu este ceva complicat. După cele zece zile cu lichide urmează zece zile de alimente pasate, iar ultimele zece zile din prima lună consumă o hrană moale, intermediară, dar nu mai trebuie dată prin blender. După o lună, mănâncă mâncare normală. După operație, ne vedem la control o dată la zece zile, apoi la o lună.
„Trăim mai bine dacă mâncăm mai puțin“
„Weekend Adevărul“: Care ar fi un regim normal pentru o persoană care a suferit o astfel de operație?
Dr. Rubin Munteanu: Un meniu cu trei mese pe zi. De exemplu, un ou fiert dimineața și la prânz trei feluri de mâncare: 10 linguri de ciorbă/supă/zeamă, apoi așteaptă cinci minute, lichidul trece din stomac. Stomacul are la partea inferioară o valvă de evacuare care se deschide la lichide, astfel că atunci când bem pe stomacul gol, orice lichid se duce în intestine. La fel se întâmplă și cu zeama, care generează o senzație de sațietate, dar foarte scurtă, temporară. După 5-10 minute, trebuie să mănânce felul doi, carne plus garnitură. La orice restaurant bun îți dă răgaz între felul unul și felul doi, nu te fugărește nimeni să mănânci. Apoi, la restaurant te întreabă dacă vrei desert. După câteva minute, constați că mai intră două-trei linguri de înghețată, o pătrățică de ciocolată, jumătate de baclava. Apoi, după ce termini, mai stai puțin la masă. Știu că în prezent totul se face în viteză, dar nu trebuie să mâncăm așa. Eu îmi învăț pacienții să mănânce felul unu, doi și trei și la prânz și la cină, dar să nu ciugulească între mese.
Mai există tentații, mai vrei să mănânci un covrig, un biscuit... Poate chiar ţi se face foame între mese.
Cel puțin un an după operație, pacientului nu i se face foame între mese. Are timp să-și reseteze organismul, să-și recreeze bioritmul – acesta și este marele avantaj al acestei operații. Îndepărtăm o porțiune a stomacului care secretă un hormon al foamei, grelina. Acest lucru te ajută să poți mânca mic dejun, prânz și cină, să nu ți se facă foame decât cu jumătate de oră înainte de următoarea masă. Cei care se învață așa din prima lună de la operație vor fi și peste un an și peste 20 de ani la fel, vor mânca așa și nu se vor reîngrășa. Ultima masă se ia în funcție de ora la care te culci. Lucrurile trebuie adaptate la programul individual al fiecăruia. Trebuie să nu mănânci cu două ore înainte de a te culca.
Pot face și sport?
După o lună de la operație, da, trebuie, dar este adaptat la capacitățile fizice ale fiecăruia. Sportul are drept scop nu slăbirea în sine, ci conservarea și eventual creșterea masei musculare. Sportul ne ajută să creștem masa musculară sau să nu o pierdem după operație. Dacă ai între 18 și 30 de ani, ai alte obiective decât dacă ai 65-70 de ani și ai altă capacitate de efort. Dacă ai 150 de kilograme în plus nu poți alerga, dacă ai doar 30, poți face asta. Atunci, cu fiecare în parte, există un anumit program pentru a face mai multă mișcare. Sigur că mersul pe jos este posibil pentru oricine. Să mergem pe jos din ce în ce mai mult este un lucru extraordinar de benefic. Ce înseamnă sport? Sport pentru mine înseamnă transpirație în urma exercițiului fizic.
Definirea unei noi normalități
Ce se întâmplă după un an?
Din fericire, stomacul se dublează ca volum și se oprește. Poți mânca, spre exemplu, ceva mai multă ciorbă, două, maximum trei sarmale, doi mici și o baclava, dar atât.
Și nu se va vedea pe pacient?
Dacă mănâncă trei mese pe zi, nu. Dacă mănânci cinci mese, da. Spre exemplu, dacă un om mănâncă de cinci ori pe zi câte doi mici la o masă, iar un alt om mănâncă de trei ori pe zi câte trei mici la o masă, la finalul zilei, primul mănâncă mai mult decât cel de-al doilea – unul zece, altul doar nouă. Așadar, cine spune că mănâncă puțin și des, de fapt, se păcălește.
Și pentru un diabetic?
Și pentru el tot trei mese. Un om cu diabet are nevoie de proteine, glucide și lipide, însă cantitatea lor trebuie să fie limitată. Operația de gastric sleeve dă măsura, cantitatea corectă și în primul an, când mai slăbești, dar și pe termen lung, chiar dacă stomacul se dilată puțin și cantitatea de mâncare este foarte mică dacă o comparăm cu porțiile din restaurant, dar este una normală de mâncare. La un regim de viață cu exercițiu fizic normal, nu te îngrașă, nu te slăbește.
Vi s-a întâmplat să revină un pacient cu efectul yo-yo?
Aproximativ 25% dintre pacienții operați recâștigă kilograme ulterior între doi și șapte ani. Unii dintre ei vin mult mai devreme. Se sperie când au pus la loc zece kilograme. Este un succes să dai jos 90 de kilograme și să mai repui zece. Mâncând puțin și des, nefăcând mișcare, consumând semințe, alune, tot felul de lucruri care se ciugulesc, poți pune mai mult decât ai pierdut pentru că mănânci puțin și des, nu pentru că ți s-a mărit stomacul.
Mai multe șanse și mai multă înțelegere
Se poate reface această operație?
În anumite situații, da. Nu este prima opțiune, pentru că avem, din fericire, soluții și pentru a doua oară. După un gastric sleeve, putem pune un inel gastric ajustabil, ceea ce este o procedură extrem de eficientă. Nu este la fel ca inelul pus la un pacient neoperat de sleeve. De zece ani fac această procedură și s-a dovedit că este extrem de eficient inelul gastric ajustabil pus după gastric sleeve. Mai este și varianta de gastric bypass după gastric sleeve, ceea ce înseamnă să tai stomacul la jumătate, să faci un stomac și mai mic decât îl aveai și să faci o conexiune directă cu intestinul subțire, scurtcircuitând o parte din intestinul subțire. Practic, omul va elimina o parte dintre alimente nedigerate. Este o veche procedură de chirurgie bariatrică, folosită și ca revizie bariatrică, adică a doua procedură. Sunt și situații în care au fost supuși și la a treia intervenție. Cred că trebuie să lupți alături de un pacient împotriva kilogramelor indiferent dacă eșuează o dată, de două ori. Este o luptă dificilă. Trebuie să îl înțelegi și să îl ajuți.
Ce fel de afecțiuni aveau pacienții care reveneau pentru o nouă procedură?
Cei care au revenit au făcut-o pentru că, dintr-un motiv sau altul, nu au respectat trei mese și s-au apucat să ciugulească între mese. Aud de multe ori de la pacienți despre oamenii din jurul lor: „Înainte îmi spuneau că mănânc prea mult, acum că mănânc prea puțin“.
Dar ce ar trebui să știe de la bun început un pacient? Ce așteptări mari să nu aibă?
Să nu se grăbească – nici să nu vrei ca în trei luni să dai jos tot excesul de kilograme pe care îl ai, dar și să aibă răbdare să înțeleagă procesul de transformare prin care trece. Este o intervenție chirurgicală care îi va schimba viața. Este important ca aceasta să fie asimilată psihologic de fiecare pacient în parte și trebuie să aibă puțin răbdare cu el. Uneori, transformările fizice sunt înainte celor interioare. Cele mai importante sunt cele interioare, nu cele exterioare. Acestea se văd cel mai bine la adolescenți. Este uimitor cum un copil rebel, răsfățat, nesuferit, devine o minune, așa cum spun părinții. Transformările interioare sunt importante, dar uneori mintea ne joacă feste și oamenii se văd în continuare cu un exces de greutate, deși au slăbit. Inerția minții noastre este mare, se mai duc încă la haine de dimensiuni mai mari. Uneori nu sunt lăsați să treacă la aeroport pentru că nu mai sunt recunoscuți. Chiar și cei care nu i-au mai văzut de un anumit timp nu îi mai recunosc. Toate acestea au un impact, deci trebuie să o ia ușor, să nu se grăbească, dar și să tragă niște concluzii după intervenția chirurgicală. Una dintre cele mai importante este că noi trăim mai bine dacă mâncăm mai puțin.
Sursă fotografii: Shutterstock
Se încarcă comentariile...
