Interviu Dr. Liviu Ojoga, șeful Secției de Ortopedie și Traumatologie SANADOR: „Chirurgia robotică ne permite să obținem un genunchi perfect balansat“

Planificarea digitală și precizia robotică schimbă modul în care sunt realizate protezările de genunchi. Cu ajutorul sistemului CORI, chirurgul poate reconstrui tridimensional articulația în timpul operației și poate ajusta cu exactitate poziția implantului pentru a obține echilibrul optim al genunchiului.

Dr. Liviu Ojoga, șeful Secției de Ortopedie și Traumatologie SANADOR

Chirurgia ortopedică a intrat într-o nouă eră, în care precizia milimetrică și planificarea digitală schimbă modul în care sunt implantate protezele de genunchi. Sistemele robotice precum CORI permit reconstrucția tridimensională a articulației și personalizarea intervenției pentru fiecare pacient, oferind chirurgului un control foarte bun asupra poziționării implantului și asupra echilibrului ligamentar. Cum funcționează această tehnologie și ce avantaje aduce față de variantele clasice, atât pentru pacienți, cât și pentru medici, explică, într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, dr. Liviu Ojoga, medic primar ortopedie și traumatologie, șeful Secției de Ortopedie și Traumatologie din Spitalul Clinic SANADOR.

„Weekend Adevărul“: Ce înseamnă folosirea robotului în chirurgia ortopedică?

Dr. Liviu Ojoga: Robotul în chirurgia ortopedică reprezintă un mare pas înainte, un mare pas pentru pacienți. Este diferența dintre a face o operație cu ghidurile standard, cum s-a făcut până la inventarea roboților, și a face un planning total: cum vrem să fie poziționată proteza la sfârșit ca să avem cel mai bun rezultat, și pentru poziționarea protezei, și pentru balansul ligamentar al articulației, iar execuția este făcută cu precizie de zecimi de milimetru. Deci sunt două lucruri complet diferite.

Planificare 3D și execuție controlată

Ce avantaje are chirurgia ortopedică robotică în comparație cu metodele clasice?

Ca să discutăm asta, ar trebui să înțelegem cum se face o operație clasică și cum se face o operație robotică. Clasic, avem niște ghiduri. În primul rând, vorbim de protezele de genunchi, pentru că roboții se folosesc în ortopedie, în principal, pentru implantarea protezelor de genunchi. Trebuie să știm că, statistic, cu ce ne confruntăm noi, chirurgii ortopezi, este că unul din cinci pacienți – 20% din pacienții care primesc o proteză de genunchi – nu sunt fericiți pe deplin, o proporție mult mai mare decât la artroplastia de șold sau la artroplastia de umăr. De ce? Probabil pentru că implantarea, care nouă ni se pare corectă radiologic, este percepută diferit de pacient. Cum simte pacientul proprioceptiv genunchiul postoperator: deși radiografia e perfectă, pacientul poate să nu fie complet mulțumit. Atunci, acești 20% din pacienți, care nu sunt mulțumiți, au ca beneficiu chirurgia robotică.

Pentru o operație clasică folosim ghiduri: centromedular pentru femur și centromedular sau extramedular pentru tibie. Pe aceste ghiduri centromedulare, care sunt o tijă cu care definim axul osului respectiv, se așază un ghid de tăiere, care are un slot. Și atunci facem osteotomiile, tăiem osul pentru a pregăti implantarea protezei, ghidați de modul în care am introdus ghidul centromedular. Din momentul acela, noi avem un ghid care are 4–6 milimetri grosime într-o cavitate centromedulară care e mult mai mare. Și atunci poate să nu fie perfect pe axul femurului: apare o diferență de un grad, două, trei, cinci. Nu pare mult, dar toate astea adunate, plus deficiențele rotaționale, pentru că, să spunem, 3° rotație externă și 3° rotație internă, deci 6° – contează. Cu cât începem să adăugăm rotație, flexie – dacă vrem componenta să fie pusă într-un grad, două-trei de flexie – asta nu putem să facem cu ghiduri clasice, 90–90. Tăiem la 90° față de axul de la care pornim. Și atunci operațiile noastre – și pentru genunchiul dumneavoastră, și pentru genunchiul meu, și pentru genunchiul vecinului – sunt aceleași: aceleași ghiduri, cu aceleași principii de tăiere. Pe când intervenția robotică este câte o intervenție pentru fiecare pacient.

Ce permite în plus robotul?

Vorbim aici de CORI, care, diferit de ceilalți roboți din ortopedie, permite să facem un mapping 3D, o reconstrucție tridimensională a genunchiului intraoperator. Rapid. Adică nu putem să pierdem ore întregi ca să obținem lucrul acesta. Cu CORI îl obținem în câteva minute. Și avem exact reconstrucția tridimensională a genunchiului pacientului respectiv și colectăm, în timp real, informații despre cât de strâns sau de lax este genunchiul. Deci avem o reconstrucție perfectă a genunchiului, din punct de vedere anatomic și din punct de vedere ligamentar. Și, din momentul acesta, robotul nu gândește. Dacă bagi pacientul în sală, faci anestezie și pornești robotul, apeși „on“, nu se întâmplă nimic, nu se face operația. Operația o face chirurgul – asta trebuie să înțeleagă pacienții. Nu sunt pe mâna robotului, sunt pe mâna chirurgului în continuare. Din momentul în care am obținut reconstrucția 3D a genunchiului și a laxității, sau cât de strâns este genunchiul, începem, pe consola CORI, să facem un planning care ne permite poziționarea componentelor, atât femurală, cât și tibială: la câți milimetri vrem să tăiem din femur – să zicem 9,5 mm, atâta e grosimea implantului. Câte grade de flexie? 2° de flexie. Câte grade de rotație externă? 3° de rotație externă. Și tot așa. Și, în final, cu setarea inițială, vedem ce rezultat am obține dacă urmăm planul ăsta. Și vedem că nu e bine, că, de fapt, genunchiul o să fie strâns, adică n-o să fie suficient de lax în compartimentul medial. Și atunci începem să ne „jucăm” cu aceste setări, în așa fel încât să poziționăm componentele protetice în pozițiile care să genereze un genunchi perfect balansat, care să-i dea pacientului o mulțumire și o ușurință a recuperării postoperatorii.

Care sunt principalele avantaje ale CORI?

Primul lucru pe care ni-l oferă CORI este să putem face acest planning. Numai că, dacă am făcut planning-ul și ni se oferă un oscilant de tăiat, nu putem să tăiem la ochi așa ceva. Planning-ul acela trebuie executat într-un fel. Adică degeaba avem un planning perfect, dacă nu avem cu ce să-l executăm. Și acesta este al doilea mare avantaj al robotului CORI, care, spre deosebire de celelalte sisteme robotice – care au același oscilant de tăiere, deci ca un pistol de tăiat cu o lamă oscilantă și care taie printr-un slot sau pe un slot – este o lamă care are o grosime. CORI este o freză, cum sunt frezele dentare: un dispozitiv ținut în mână și controlat de robot. Asta este, practic, partea robotică. În momentul acela, el are un force feedback: nu poți să tai mai mult decât este programat să taie. Permite o tranșă de tăiere exact cum a fost făcut planning-ul: atâtea grade de rotație, atâtea grade de flexie, atâția milimetri de rezecat. Deci, din momentul respectiv, că ține piesa de mână un chirurg cu experiență sau un chirurg începător, nu mai e nicio diferență. În momentul acela, dispozitivul rezecă exact cât trebuie, dar planning-ul trebuie făcut perfect.

Cum funcționează robotul CORI

Sunteți medicul care a realizat prima intervenție de protezare a genunchiului din România cu sistemul robotic CORI. Ce reprezintă această tehnologie?

Reprezintă un robot care se folosește momentan pentru implantarea protezelor de genunchi. Este dezvoltată platforma de folosire a CORI și pentru șold, și pentru umăr. Urmează să fie aprobate pentru Europa și introduse și aici. Are avantaje față de celelalte sisteme – este sistemul robotic cu amprenta cea mai mică. Poate ați văzut roboții din chirurgie, Da Vinci, care sunt mari, cu brațe. Aici vorbim de o consolă cu senzori de captare a mișcărilor genunchiului și cu o piesă de mână. Este o amprentă infinit mai mică decât a celorlalți roboți. Instalarea este foarte rapidă, iar asta permite un flux de lucru fluent și rapid al operației.

Cum se desfășoară o intervenție de protezare a genunchiului cu sistemul robotic CORI? Care sunt etapele?

Nu sunt diferențe exagerate. Operația începe și se desfășoară exact ca o operație clasică. Este tot deschisă. Nu există minim invaziv, pentru că robotul nu ne permite să folosim o incizie mai mică. Nu, robotul ne asigură o precizie mai mare. Noi facem exact aceeași incizie ca la intervenția clasică. Se montează niște senzori pe femur și pe tibie, pentru ca sistemul să poată culege informațiile de la nivelul genunchiului, după care se face acel mapping. Practic, desenăm tridimensional femurul și tibia, după care culegem date în flexie și extensie. Deci mișcăm genunchiul între limitele minime și maxime de flexie ale genunchiului, pentru a culege cât de strânse sau cât de laxe sunt compartimentele lateral și medial și obținem, cum spuneam, o reprezentare tridimensională a genunchiului, împreună cu ligamentele genunchiului.

FOTO SANADOR

După care urmează planning-ul despre care discutam, care poate să dureze de la câteva minute la câteva zeci de minute, în funcție de cât de complicat e cazul. Sistemul îți permite să revii. Dacă ai o îndoială că nu a fost mapat bine genunchiul, se poate relua extrem de ușor procesul; durează câteva minute. După care, în momentul în care planning-ul este finalizat, trecem la execuția lui, care este extrem de rapidă. Deci, dacă avem niște timpi în plus față de operația normală – senzori montați, pregătirea robotului – pe de altă parte avem momente în care suntem mult mai rapizi decât în intervenția clasică. Din momentul în care am făcut planningul, freza respectivă, în câteva minute, decupează din femur și din tibie exact ce trebuie și exact în poziția în care ne dorim, după care urmează implantarea protezei. Protezele care se folosesc sunt aceleași proteze pe care le folosim și la intervențiile clasice. Și, din momentul acela, implantarea protezei este identică cu implantarea după ce ai făcut osteotomiile în cadrul intervenției clasice – cimentată sau necimentată – iar operația, la sfârșit, se închide.

Cât durează intervenția?

60-90 de minute.

Pentru ce pacienți este potrivit robotul CORI

Care sunt avantajele folosirii sistemului robotic CORI pentru medic?

Pentru medic, avantajele sunt foarte mari. În primul rând, sunt duble: pe de o parte, ca medic, pentru operația pe care o faci, iar, în al doilea rând, dublate de avantajele pe care le are pacientul. Când vezi rezultatele, realizezi, de fapt, cât de mult poate să folosească un asemenea sistem. Ca medic, în momentul acela vezi, dinainte de a începe implantarea protezei, care o să fie rezultatul final al genunchiului: cum o să fie poziționată proteza, cât de bine e balansat genunchiul. Invers, când facem operația clasic, facem osteotomiile, după care facem probe, și pe urmă vedem: compartimentul medial e un pic strâns – și atunci trebuie să facem un release – sau poate e lax și atunci trebuie regândit planul operator: ce putem să facem? Să facem o nouă osteotomie, să mai rezecăm din femur. De fapt, când ai terminat planningul, e terminată operația.

Care sunt cazurile de gonartroză pretabile la artroplastie de genunchi robotică cu sistem CORI?

Orice artroză poate fi operată cu sistemul, nu există nicio contraindicație. Deci, de la cazuri simple până la cazuri complexe. Cu cât e mai complicat cazul, cu atât e mai benefică folosirea robotului. Singurul inconvenient este prețul cu care vine această tehnologie, dar sperăm că, la fel ca toate tehnologiile cu care ne-am întâlnit de-a lungul vieții noastre, care au un cost la început, pe măsură ce timpul trece și se dezvoltă mult mai multe sisteme de tipul acesta, prețul să scadă. Părerea mea e că asta o să devină standardul de implantare a protezelor.

Recuperarea, la fel pentru orice tip de operație

Ce presupune recuperarea după artroplastia de genunchi cu sistemul robotic CORI?

Recuperarea are aceiași pași ca recuperarea după o operație clasică. Ideea este că aici pacientul, nemaiavând dureri atât de mari și simțind genunchiul ca pe genunchiul lui, va avea parte de o recuperare mult mai rapidă, cu dureri mai puține și cu o reintegrare socială mult mai rapidă.

Ce are voie pacientul să facă sau ce le recomandați în perioada de recuperare?

Pacienții se dau jos a doua zi, uneori chiar din seara operației, și încep mersul cu sprijin, cu ajutorul unui cadru metalic sau cu două cârje. Ulterior trec la o singură cârjă și, pe urmă, renunță la cârje. Nu este un tabel, depinde de la pacient la pacient. Nu poți să compari un pacient de 60 sau 65 de ani, tonic, cu indice de masă corporală normal, care făcea sport înainte, cu un pacient de 80 de ani, cu alte patologii, care este obez și care nu se mișca. Sunt complet diferiți. Nu există o săptămână – cadru, trei săptămâni cu cârje. Când se îndeplinesc anumite criterii din recuperare, atunci se trece la următorul pas.

Sunt totuși anumite interdicții, ce nu are voie pacientul să facă după intervenție?

Nu există interdicții ca atare. Sunt limitări, care sunt, mai degrabă, limitări funcționale. Pacientul nu poate să depășească anumite limite, pentru că apar durerile. Organismul intervine pentru a proteja pacientul.

Poate fi folosit robotul chirurgical pentru revizia protezei articulare?

Da. CORI se poate folosi și la revizii, iar acesta este unul dintre avantajele uriașe. Pentru că reviziile sunt operații extrem de complicate. Dacă la o operație inițială de artroplastie primară avem o anatomie pe care o știm, atunci când facem o revizie, deja anatomia a fost distorsionată de prima operație. Revizia de ce o facem? Pacientul are dureri sau componentele protetice au început să se miște. Atunci noi trebuie să scoatem aceste componente. Când le scoatem, există ciment, există ciment care e aderent la os și atunci, după ce ai scos o proteză, ce a rămas acolo nu mai seamănă cu nimic. Deci nu mai ai repere. Și atunci folosirea robotului e un ajutor de neprețuit.

Interviu susținut de SANADOR