Dr. Emel Nuraltay, medic obstetrică-ginecologie: „Nașterea ar trebui să fie o bucurie!“. Cum naștem în siguranță în România? INTERVIU
0Dr. Emel Nuraltay, medic specialist obstetrică-ginecologie, șefa Secției de Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic SANADOR a oferit toate informațiile despre nașterea în siguranță. Ea a vorbit despre diferența dintre o naștere prin cezariană și una naturală, care este vârsta cea mai bună pentru o primă sarcină, dar și despre ce urmează după naștere, relația mamă-bebeluș.
„Adevărul“: Mai vor femeile din România să aducă pe lume copii?
Dr. Emel Nuraltay: Aș sune că da, femeile întotdeauna trebuie să fie motivate să devină mame. În România, în prezent, însă, lucrurile sunt complicate, aș spune. Contextul social cumva ne pune pe gânduri și constat, la pacientele mele și la cuplurile care vin la consultație, mai ales în vederea obținerii unei sarcini, că există destul de multă reticență și o gândire cu prea multă „înțelepciune“ – preocuparea extrem de intensă pentru partea financiară. Interesul de a-i asigura viitorului copil tot ceea ce credem noi că ar avea nevoie ne face să amânăm momentul, uneori ani de zile. Pentru femeia urbană de astăzi este foarte important să aibă o carieră. Femeile încep să își pună problema primei sarcini după vârsta de 34–35 de ani, ceea ce îi scade cumva capacitatea reproductivă. Pe măsură ce trec anii, expunerea la factori poluanți și la stres reduce categoric potențialul fertil al cuplurilor.
Care ar fi vârsta cea mai oportună pentru o femeie să aducă pe lume un copil?
Aș recomanda ca primul copil să se nască între 25 și 29 de ani, din punctul de vedere al sănătății organismului și al obținerii unei sarcini pe care să o duci cât mai ușor posibil.
Există și acest program național privind fertilizarea in vitro, care este valabil și pentru femeile de peste 40 de ani. Mai este această vârsta de 45 de ani în regulă pentru o femeie ca să aducă pe lume un copil?
Din punct de vedere emoțional, poate că da, dar medical, sarcina obținută după 40 de ani este categoric una cu risc. Vorbesc din punctul de vedere al obstetricianului care monitorizează o sarcină la o femeie de peste 40 de ani. Și procedeele de reproducere asistată comportă niște tratamente mai laborioase, dar nu este imposibil să obții o sarcină după 40 de ani. Vedem printre pacientele noastre gravide la o vârstă peste 40 de ani. Din punct de vedere obstetrical, al monitorizării și al rezolvării cu succes a nașterii la o femeie peste 40 de ani, suntem puși deseori în situații limită deoarece scopul este unul foarte prețios. Impactul, dorința și teama de un eșec al unei sarcini la o femeie peste 40 de ani cumva solicită și obstetricianul din toate punctele de vedere.
Care sunt beneficiile nașterii pe care le oferă Maternitatea SANADOR?
Conduc Maternitatea încă de la deschiderea Spitalului, din 2011. Nașterea la SANADOR are trei coordonate: profesionalismul, empatia și normalitatea. Aș vrea să cred că ceea ce se întâmplă din punctul de vedere al nașterii la Spitalul Clinic SANADOR se încadrează în normalitate.
Ce înțelegeți prin normalitate?
Femeia ajunge la un anumit moment al sarcinii și vine să nască. Ea ar trebui să fie pregătită pentru acest moment. Întotdeauna avem tendința să credem că suntem pregătiți pentru ceea ce urmează să ni se întâmplă, ne e teamă, avem angoase, ne gândim: „dacă nu o să îmi placă?“, „dacă nu o să mă adaptez?“, „unde mă duc acolo?“, „trebuie să mă informez ce se întâmplă și cine sunt oamenii aceia“. Este foarte normal, mai ales când informația se află la un click distanță. Vreau să cred că o femeie care vine și naște la SANADOR se simte în siguranță în mediul în care se află, cu oamenii care o înconjoară și cu ceea ce urmează să i se întâmple. Pentru mine asta este normalitatea. Pentru toate acestea, este nevoie de foarte multă empatie, muncă între tine, ca obstetrician, și pacienta care îți este în grijă timp de nouă luni. Noi avem o specialitate care ne facilitează, dincolo de partea medicală, și contactul psihologic, uman, pe care ar trebui să îl avem cu gravida sau cu viitorii părinți. Dacă acest lucru este un fenomen reușit pe parcursul celor nouă luni, pacienta sau cuplul te vor urma fără nicio urmă de teamă.
Asistă bărbații la naștere?
Din fericire, am reluat această procedură după perioada pandemică. Încet, încet, începem să ne reluăm bunele obiceiuri. Credem cu tărie că prezența partenerului în timpul travaliului, chiar și după o cezariană, să susțină din punct de vedere psihic, moral pacienta, care să simtă că este alături de ea încă o persoană – cea mai apropiată în contextul dat – este imens de benefic.
Cezariana, cea mai des aleasă modalitate de naștere
Care sunt proporțiile în ceea ce privește nașterile naturale și cele prin cezariană? Unele femei aleg totuși cezariana, deși medicul le sfătuiește să nască natural.
Și eu mi-am pus această întrebare. Proporția nașterilor naturale, chiar și în cazul meu, care sunt o mare iubitoare a acestui mod de naștere, din păcate, nu e mai mare de 20%. Pentru mine, este un procentaj mare. Alți medici au procentaje mult mai mici. Există această tendință de a crede că a face lucrurile controlat este mai sigur și mai ușor. Pacienta a ajuns la termen și vrea să nască săptămâna următoare pentru că peste trei luni vrea să se întoarcă la serviciu, se gândește dacă mai alăptează sau nu, o va avea pe mama ei lângă ea care să o ajute cu bebelușul și își poate vedea de viață mai departe sau vrea să evite orice pericol sau situație neprevăzută – de exemplu, poate medicul este plecat când naște natural. Astfel, decid împreună să nască prin cezariană. Din păcate, este o realitate și din ce în ce mai multe cupluri (obstetrician–pacientă) decid în acest mod. Nașterea este cel mai natural și firesc lucru pe care îl poate face o femeie în viața ei. În organismul ei există uterele și ovarele care pentru asta există – să țină o sarcină, să o ducă la final și să ajute femeia să aducă pe lume pruncul.
Ce înseamnă de fapt o naștere ușoară?
Un concept care ne îndreaptă imediat cu gândul spre cezariană. De ce? Pentru că auzim de la bunica, mătușa, prietene, de dureri, ruperea apei în miezul nopții și multe alte întrebări: dacă nu răspunde doctorul?, ce trebuie să fac?, ce îmi iau la mine?, dacă sunt în regulă?... Cât va dura travaliul? Aceasta este întrebarea pe care, inevitabil, o auzim încă de la începutul sarcinii, dar mai ales spre sfârșitul ei. Răspunsul este: nu știu. Realmente, niciun travaliu nu poate fi preconizat. Având experiența unei alte nașteri la aceeași femeie, putem anticipa, dar dacă mama este la prima naștere, nu putem anticipa cu certitudine cât de ușoară sau de grea va fi nașterea.
Pot apărea probleme în timpul nașterii, chiar dacă sarcina a fost una în limitele normale?
Vă dau un exemplu. Colul s-ar putea ca pur și simplu să nu se dilate, iar travaliul să dureze astfel foarte mult, caz în care, la sfârșit, se apelează la cezariană. Este situația clasică cel mai des întâlnită. La fel și lipsa de progresiune a travaliul. Pentru ca un copil să se nască natural, avem nevoie de două elemente: dilatarea colului uterin și progresia pruncului prin filiera pelvigenitală, deci prin oasele bazinului matern. Dacă există orice încetinire sau blocare, suntem în postura în care spunem că travaliul nu a progresat și atunci este nevoie să mergem în sala de operații. Acestea sunt lucruri pe care le explicăm pacientelor, iar ele și partenerii își pun întrebarea: nu ar fi mai ușor și simplu să facem o cezariană? Pentru momentul acela, este mai simplu, dar nu putem ști niciodată. Vrea să punctez că nu avem dreptul să-i obturăm unei femei dorința de a încerca să nască pe căi naturale. Noi trebuie să o încurajăm să facă acest lucru.
Consecințele nașterii prin cezariană
Dacă femeia poate naște natural și totuși alege cezariană, există niște consecințe?
Din punct de vedere medical, singura diferență este aceea că rămâne cu o cicatrice pe uter, care la sarcinile ulterioare poate pune probleme. În prezent, însă, având în vedere calitatea materialelor de sutură pe care le avem, modul cum se desfășoară intervenția chirurgicală și regulile de asepsie și antisepsie riguroase pe care le respectăm, riscurile sunt minore. Problema se pune însă dacă la o sarcină ulterioară avem o placentație care se află în zona cicatricei uterine sau dacă femeia își dorește un număr mai mare de trei sarcini. Există paciente care ne întreabă dacă după o cicatrice pe uter pot încerca la a doua sarcină o naștere pe căi naturale. Răspunsul este da, dar cu condiția ca indicația pentru operația cezariană de la prima sarcină să nu se repete. De exemplu, dacă avem de-a face cu o indicație de tip matern – pacienta are o miopie forte, care îi contraindică inclusiv debutul contracțiilor uterine pentru că există un risc de dezlipire de retină –, dacă pacienta are leziuni de coroidoză (se stabilește cu medicul oftalmolog), această pacientă nu va avea niciodată vreo oportunitate de a încerca o naștere pe căi naturale. Dar pot fi situații precum lipsa dilatației colului, care poate să nu se repete la sarcinile ulterioare. Sau, un alt exemplu, la prima sarcină a fost un făt voluminos, care nu a încăput între oasele bazinului și nașterea s-a produs prin cezariană. Dacă a doua sarcină este cu un făt mai mic decât cel anterior, putem încerca o naștere pe căi naturale.
Am auzit de tehnica nașterii naturale după cezariană...
Despre asta este vorba: a naște natural cu o cicatrice pe uter. Despre implicațiile pe care le poate avea un travaliu în contextul în care avem o cicatrice pe uter, v-aș spune rezumativ două aspecte. Primul este calitatea cicatricei, care, în general, se poate vedea aproape de termen măsurând grosimea peretelui anterior, acolo unde se află cicatricea. La termen, pereții uterini se subțiază deoarece segmentul inferior trebuie să capete niște caracteristici care să ușureze și să ajute dilatația colului. Însă un obstetrician experimentat și care nu se teme poate încerca o naștere naturală pe uter cicatricial. Dar este un travaliu cu risc: în orice moment, zona aceea de cicatrice se poate subția și poate apărea o discretă dehiscență a cicatricei, moment de care obstetricianul trebuie să își dea seama și să aibă la dispoziție o sală de operație, astfel încât în câteva minute fătul să fie extras pe cale înaltă. Este o complicație severă, este bine ca pacienta să se afle într-o maternitate de grad înalt pentru ca în orice moment o echipă foarte bine rutinată să poată acționa imediat obstetrical, neonatologic și anesteziologic.
Așadar pot exista și contraindicații pentru o naștere naturală.
Multiple. Cele amintite sunt cele mai frecvente. Pacientele ne întreabă de nașterea naturală după o naștere prin cezariană.
Ce trebuie să știe o pacientă despre anestezia epidurală?
Anestezia peridurală sau epidurală este o mare bucurie pentru noi și paciente. Este o procedură anesteziologică ce constă în plasarea unui cateter din plastic, foarte subțire, în spațiul peridural, la nivelul coloanei vertebrale. Prin injectarea analgezicului, obținem diminuarea durerii. Analgezia epidurală ajută pacientă să perceapă o senzație dureroasă mult diminuată față de cea reală. Energia consumată de o femeie care parcurge un travaliu de opt ore pentru o naștere naturală este comparabilă celei depuse pentru urcarea unui munte de 2.200 de metri. Mare parte din consumul de energie al organismului femeii în travaliu se datorează încercării de a gestiona durerea. De aici și epuizarea mamei către final, exact atunci când, de fapt, avem nevoie de ea. Expulzia înseamnă de fapt efortul femeii de a-și împinge pruncul prin bazinul osos, a-l aduce la perineu și de a-i da naștere. Asta se face numai având senzația de presiune pe perineu și generând acel screamăt pe care femeia nu-l poate face dacă nu are senzația. Este ca și cum ești constipat și încerci să îți evacuezi intestinul. Dacă doza de anestezic este prea mare, femeia nu va mai avea această senzația și expulzia nu va mai fi eficientă. Analgezia epidurală este însă inestimabilă ca valoare și ajută atunci când este montată la timpul potrivită, este injectată doza corectă la momentul potrivit și nu abolește senzația de screamăt de care femeia are absolut neapărată nevoie pentru a putea naște pruncul.
Imprevizibilul travaliu
Care este cel mai scurt travaliu la care ați asistat?
Eram la o prezentare medicală, la un hotel de pe Calea Victoriei, deci mă aflam la 5 minute de maternitatea unde lucrez. Era vorba despre o pacientă aflată la prima sarcină, pe care o văzusem cu două zile înainte și avea o situație locală absolut nesugestivă pentru un travaliu care ar fi putut debuta în zilele ce urmau. Dar am primit un mesaj de la ea care mi-a explicat că în jumătate de oră a pierdut și dopul gelatinos (ceea ce înseamnă deschiderea colului, ceea ce este un fenomen normal, precedând cu câteva zile debutul travaliului), a început să aibă și contracții dureroase la cinci minute și i s-au rupt și membranele. Se afla în drum spre spital când mi-a scris. Ceva m-a făcut să mă ridic și să pornesc pe jos spre spital. Abia am ajuns să o asist, vorbim de un interval de o oră de la începutul contracțiilor până când a venit pe lume bebelușa. Pentru mine, a fost un miracol. Vorbim de un travaliu precipitat, nefiind neapărat cea mai bună variantă de travaliu. Dar, din fericire, aici lucrurile au fost foarte în regulă. Totuși, un travaliu precipitat se poate finaliza și cu mici complicații.
Dar cel mai lung?
Cel mai lung travaliu la care am asistat este unul de 48 de ore. Era o pacientă israeliană, care se afla la primul copil, stând fără analgezie peridurală două zile și care, până la urmă, a reușit să dea naștere natural, cu toți doctorii alături de ea, dar și cu soțul ei, unui băiețel care nu a avut mai mult de 2,7 kilograme. Îmi amintesc de epuizarea acestei femei, dar și de imensa satisfacție pe care am văzut-o și de bucuria pe care am citit-o în ochii ei. Toate mămicile care nasc au un licăr. Cele care nasc natural au o bucurie, o mimică aparte. Poate mulți dintre noi nu ținem cont de lucrurile astea, dar pentru mine sunt atât de importante, încât realmente îmi marchează existența. Sunt un om care de 25 de ani aduce pe lume copii, dar fiecare naștere este specială și unică. Nu putem compara, nici măcar la aceeași femeie două nașteri nu sunt la fel. Totul este nou, necunoscut, este o bucurie. Nașterea ar trebui să fie o bucurie pentru toată lumea. Dar sunt situații în care lucrurile iau o întorsătură uneori dramatică: o sângerare, o placentă joasă, o placentă penetrantă. Procedurile de fertilizare pot genera placentații aberante, deoarece dozele mari de hormoni pe care le folosesc medicii pentru a putea obține și susține sarcina duc la o penetrare agresivă a placentei în peretele uterului și de aici și complicații care uneori se pot transforma în încercări redutabile pentru echipa medicală. De aici nevoia unei echipe medicale rutinate, a unor oameni care să se privească în ochi și să știe ce au de făcut... Lucrurile trebuie să meargă șnur, să decurgă natural, firesc, repede. Trebuie să ai la dispoziție tehnologia și tot ce înseamnă medicație pentru a putea să ieși dintr-o situație de criză în care te poți afla în varii momente și din varii motive.
Sprijinul emoțional, cel mai important
Ce urmează după momentul nașterii pentru mamă și bebeluș?
Mama își parcurge perioada de lăuzie, de 42 de zile, indiferent dacă a născut natural sau prin cezariană. Lăuzia este o perioadă complicată, pentru că te afli într-o postură cu totul nouă, vrei să fii perfectă, dar nu îți iese sau îți iese dacă ești suficient de echilibrată și ai puțină răbdare până când îți intri într-un anumit ritm. Copilul nu este un robot sau o păpușă, ci o ființă umană cu nevoi, dorințe, plăceri, simțăminte, doar că nu și le poate exprima. Dacă noi încercăm să fim perfecți în condițiile în care avem de-a face cu o gâgâlice care nu știe decât să plângă când are o nemulțumire, ni se face părul măciucă și după trei nopți nedormite intrăm în depresie... Furtuna hormonală generată de finalizarea sarcinii și expulzia placentei are un oarecare rol în schimbările acestea de stare cu care confruntă mămicile – poate sunt mai nervoase, au tendința să plângă foarte ușor, li se pare că sunt neputincioase, au frustrări legate de alăptare sau alte lucruri. Mămicile trec printr-o perioadă dificilă. Familia trebuie să le fie alături necondiționat, fără reproșuri. Tăticii au un rol foarte important, mai ales în perioada de lăuzie, când trebuie să fie necondiționat alături de mămică.
Toate cuplurile care ajung la dumneavoastră beneficiază nu doar de servicii profesioniste, dar și de sfaturile și de educația de care au nevoie... Îi pregătiți psihologic și pentru perioada de după naștere?
Desigur. Vă spuneam la început despre empatie. Avem o armată de moașe licențiate. La Maternitatea SANADOR, există opțiunea de a naște cu o moașă dedicată, personală, care să îți fie alături și pe care să o cunoști în prealabil, fiind lângă tine în perioada travaliului, dar și post-partum. Mie mi se pare un lucru foarte important. Este bine să fii înconjurat de oameni care îți sunt aproape, care să zâmbească, să fie pozitivi, care să nu aibă probleme de familie sau să vină la serviciu plini de griji. Sunt lucruri care par minore, dar sunt atât de importante. La SANADOR, pacientele noastre le găsesc pe toate.
Și bebelușii găsesc îngrijirea necesară...
Avem cel mai bine pus la punct și mai dotat serviciu de neonatologie din sistemul privat, din punctul de vedere al terapiei intensive și al susținerii bebelușilor care se nasc prematur. Și în ziua de astăzi, există copii care vin pe lume înainte de termenul normal din varii motive. A susține și a putea să gestionezi un astfel de caz de prematuritate extremă este o mare încercare și ai nevoie de multă tehnologie, știință de carte, experiență, așa cum sunt colegii noștri de la Neonatologia SANADOR.
La ce trebuie să fie atente femeile în momentul în care au decis că vor să facă un copil?
Să își aleagă obstetricianul astfel încât să poată crea o relație dincolo de partea medicală, să poată să își spună dorințele și păsurile și să simtă că sunt ascultate. De asemenea, să își aleagă să nască într-o maternitate unde să fie sigure că orice s-ar întâmpla cu ele sau cu bebelușii lor au toată susținerea din punct de vedere medical și moral pentru ceea ce urmează să li se întâmple. Acestea sunt cele două sfaturi pe care eu le pot da după 25 de ani de experiență în Obstetrică. una dintre obstetricienele care m-a învățat pe mine meserie mi-a spus așa: Vei deveni un obstetrician adevărat atunci când vei asista nașterea unei femei pe care ai adus-o pe lume.
Se încarcă comentariile...
