Conf.dr. Gener Ismail: „Evaluarea nefrologică este esenţială la pacienţii cu lupus“. Nefrita lupică, cea mai frecventă complicaţie a lupusului eritematos

Lupusul eritematos sistemic – LES - sau, mai simplu, lupus este o boală autoimună în care sistemul imunitar atacă propriile celule şi organe. Afectarea sistemică poate include articulaţiile, pielea, rinichii, celulele sangvine, creierul şi/sau plamânii. Conf.dr. Gener Ismail, medic primar nefrolog, şeful clinicii de Nefrologie la la Institutul Clinic Fundeni din Bucureşti vorbeşte despre această boală mai puţin cunoscută şi complicaţiile ei.

Lupusul poate fi o boală greu de diagnosticat şi pentru că manifestările ei sunt asemănătoare cu cele ale altor afecţiuni. Semnul distinctive, care însă nu este prezent în cazul tuturor pacienţilor, este o erupţie cutanată care apare pe ambii obraji şi are formă asemănătoare unui future, explică conf.dr.Gener Ismail (foto jos), medic primar nefrolog, şeful clinicii de Nefrologie la la Institutul Clinic Fundeni din Bucureşti, cadru didactic la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, în cadrul campaniei Asumă-ţi să fii sănătos!.

Lupusul eritematos sistemic afectează cel mai frecvent persoanele tinere şi copiii, fiind de nouă ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi şi apare mai ales la vârsta fertilă.

Autoanticorpii lezează celulele rinichilor

Universitarul adaugă că nefrita lupică reprezintă o complicaţie frecventă a LES, cauzată de atacul anticorpilor proprii care lezează celulele rinichilor, responsabile de eliminarea produşilor toxici rezultaţi din metabolismele corpului. „Acest atac al autoanticorpilor provoacă inflamaţie renală şi modifică componenţa urinei, cantitatea de proteine poate fi crescută sau pot să apară hematii  - celulele roşii sangvine. Pierderea funcţiei renale  - creşterea creatininei, a ureei, modificări ale electroliţilor din sânge - poate să apară la pacienţii cu nefrită lupică. Gravitatea şi ritmul progresiei disfuncţiei renale, dacă aceasta intervine, depinde de vechimea bolii, de tipul de afectare renală  - există mai multe clase de nefrită lupică - şi, foarte important, de tratamentul şi atenta monitorizare nefrologică a pacientului. În anumite cazuri, rinichii pot să îşi piardă complet funcţia, iar dializa poate fi necesară pentru preluarea rolului acestora.“

„Evaluarea nefrologică este esenţială la pacienţii cu lupus, atât la cei cu creatinină crescută, dar şi în cazul celor cu creatinină normală, pentru că modificările pot fi discrete iniţial şi prezente doar la nivelul analizelor urinare, iar persona afectată poate să nu aibă simptomatologie legată de rinichi.“

Nefrita lupică este una dintre cele mai frecvente complicaţii ale lupusului eritematos sistemic. Unul din doi adulţi cu lupus va dezvolta o anumită formă de nefrită lupică.

Semnele care pot să apară în afectarea renală din cadrul lupusului eritematos sistemic includ urină spumoasă; sânge în urină; hipertensiune arterială; edeme ale mâinilor, gambelor, gleznelor sau picioarelor; niveluri crescute ale creatininei în sânge – probă biologică ce indică gradul afectării renale.“

Este bine de ştiut că manifestările renale enumerate anterior pot să apară simultan sau la scurt timp după simptomele date de boala de bază, potrivit universitarului. Aceste semne de bază sunt durerile la nivelul articulaţiilor; durerile musculare; erupţii roşiatice care apar la nivelul nasului şi obrajilor – foarte des în formă de future.

„Trebuie însă reţinut că aceste simptome nu apar întotdeauna, pot fi scăzute ca intensitate, diferă de la o persoană la alta, iar afectarea cutanată poate lipsi sau poate afecta alte zone corporale în afara feţei.“

Factori de risc pentru nefrita lupică

„Nu sunt cunoscuţi mulţi factori de risc pentru dezvoltarea afectării renale, iar aceştia se suprapun pe factorii de risc pentru apariţia lupusului eritematos systemic. Este vorba despre sex - deşi lupusul este mai frecvent la femei, dintre bărbaţii afectaţi de această boală, mai mulţi au nefrită lupică; rasa/etnia - pacienţii de culoare, hispanicii/latino-americanii şi asiaticii au mai des nefrită lupică în comparaţie cu pacienţii caucazieni.“

Diagnosticul afectării renale din cadrul lupusului se bazează, în principal, pe trei tipuri de analize: urinare, de sânge şi puncţie-biopsie renală.

Analiza urinei: se prelevează o probă de urină pentru stabilirea prezenţei/absenţei hematiilor  - celule sangvine - şi a proteinelor. „Există posibilitatea efectuării unei analize a urinei spontane  - dipstick -, indiferent de momentul din zi. Prima urină de dimineaţă poate fi analizată la microscop pentru o caracterizare şi o măsurare mai exactă a componentelor sale. Calcularea cantităţii de proteine excretate de rinichi  - semn de suferinţă renală - pe parcursul unei zile necesită colectarea urinei pe 24 ore într-un recipient, cu analiza unei mostre din cantitatea totală care trebuie comunicată personalului medical.“

Rolul principal al analizelor de sânge este de a verifica funcţia renală. „Se măsoară nivelul seric al creatininei  - un produs de metabolism rezultat din muşchi. Această analiză, prin calcularea ratei de filtrare glomerulare (RFG), permite evaluarea funcţiei renale. Un nivel mai crescut al creatininei indică o afectare mai severă a funcţiei renale. Se vor urmări şi alţi parametri biologici precum: ureea, acidul uric, sodiul, potasiul, albumina serică etc.“

Puncţia-biopsie renală reprezintă punctul central al diagnosticului nefritei lupice şi presupune analiza la microscop a unui fragment renal de mici dimensiuni. „Prin puncţia-biopsie renală medicul prelevează un mic fragment din ţesutul renal pentru a fi analizat la microscop. Se efectuează sub anestezie locală şi, sub ghidaj imagistic, cu ajutorul unui ac, medicul pătrunde până la nivelul unuia dintre rinichi şi extrage o mică porţiune din acesta. Procedura este, în general, nedureroasă sau poate provoca un mic disconfort local, care va fi manageriat cu antalgice. Pacientul rămâne sub supraveghere medicală minimum 24 de ore post-puncţie.“

La ce ajută puncţia-biopsie renală

După extragerea fragmentului renal, acesta se fixează în anumite substanţe pentru a putea fi ulterior analizat la microscop. Se practică trei tipuri de analiză a fragmentului – microscopie optică, imunofluorescenţă şi microscopie electronică. În acest fel, se stabileşte cu exactitate tipul de afectare renală şi se confirmă diagnosticul de nefrită lupică; se evaluează progresia bolii renale; se ghidează tratamentul – unele forme răspund mai bine la tratamentul medicamentos. Totodată, acest tip de analiză oferă informaţii despre prognosticul bolii – cât de activă este boala de rinichi, cât se poate interveni medicamentos, cât de mult ţesut renal a fost afectat, care sunt şansele de recuperare/progresie a bolii renale.“

Diagnosticul precoce este foarte important pentru protejarea funcţiei renale şi pentru posibilitatea instituirii unui tratament specific cât mai rapid posibil, atrage atenţia universitarul. „Puncţia-biopsie renală este ideal de efectuat cât mai devreme posibil, de preferat înaintea aplicării vreunui tratament care ar fi putut influenţa evoluţia bolii, nefiind însă o condiţie esenţială.“

Complicaţiile nefritei lupice

Dacă diagnosticul este depistat timpuriu şi tratamentul instituit precoce, pacienţii pot să nu prezinte niciun fel de complicaţie a nefritei lupice. „În absenţa diagnosticului corect, a identificării pacienţilor cu lupus şi nefrită lupică, fără instituirea tratamentului specific şi monitorizare atentă, riscul principal al nefritei lupice este acela de progresie către boală cronică de rinichi (10-30%), adică spre pierderea progresivă a funcţiei rinichilor. Dacă acest lucru se întâmplă, toxinele produse de organism vor fi epurate deficitar şi se vor acumula în organism. Uneori, când boala renală este foarte avansată, este necesară susţinerea funcţiilor renale prin dializă. Pacienţii cu nefrită lupică au risc mai mare să dezvolte afecţiuni cardiovasculare.“

În ce constă tratamentul nefritei lupice

Tratamentul medicamentos – în funcţie de profilul fiecărui pacient, medicul va stabili exact ce tratament i se potriveşte. „Există protocoale internaţionale care sunt aplicate şi în ţara noastră. Medicamentele administrate urmăresc să reducă inflamaţia renală, să scadă activitatea sistemului imunitar, împiedicând atacul asupra propriilor celule prin formarea de autoanticorpi.“

Tratamentul complicaţiilor afectării renale, cum ar fi hipertensiunea arterială, implică utilizarea unor medicamente precum: inhibitorii enzimei de conversie, sartani, diuretice, beta-blocanţi, blocanţi de canale de calciu etc. Pe lângă efectul de scădere a tensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie şi sartanii protejează rinichii, scad pierderea de proteine de la nivelul lor, în timp ce diureticele facilitează eliminarea surplusului lichidian din organism.

„Secţia de Nefrologie a Institutului Clinic Fundeni, oferă toate mijloacele diagnostice şi terapeutice necesare pentru managerierea corectă şi eficientă a nefritei lupice, utilizându-se protocoalele internaţionale de tratament aflate în vigoare la acest moment“, punctează universitarul.

„Fiecare episod de recădere conduce la leziuni şi pierdere de nefroni ireversibile“

„Nefrita lupică este una dintre cele mai frecvente şi severe manifestări ale LES şi care întunecă prognosticul acestor pacienţi în marea lor majoritate oameni foarte tineri. Fiecare episod de recădere în nefrita lupică conduce la leziuni şi pierdere de nefroni ireversibile, accelerând evoluţia spre boală cronică de rinichi, stadiul final şi nevoia de substituţie a funcţiei renale. Numai un control rapid şi eficient al leziunilor necro-inflamatorii de la nivelul ţesutului renal poate minimiza pierderile de nefroni şi prelungi astfel durata de viaţă a rinichilor.“

Terapiile de inducţie actuale reuşesc să conducă la remisiune parţială sau completă în 50-70% din cazuri, iar remisiunea completă conform definiţiei actuale se instalează doar în 30% din cazuri. „Criteriile de diagnostic ale remisiunii sub tratamentul imunosupresor sunt  într-o continuă dezbatere, în special momentul la care trebuie evaluată apariţia ei, mai ales datorită faptului că mulţi dintre pacienţi ating remisiunea la minimum 12-24 de luni de la iniţierea terapiei imunosupresoare.“

„Cercetările din ultimii ani au dovedit clar că instalarea  remisiunii clinice nu implică obligatoriu şi remisiune imunologică, la fel cum lipsa răspunsului clinic nu implică obligatoriu o nefrită lupică persistentă (absenţa criteriilor histopatologice de activitate la biopsia renală). Aceste date noi aduc în prin plan importanţa diagnosticului histopatologic în nefrita lupică şi a utilităţii protocoalelor de biopsie renală seriate în evaluarea răspunsului la tratament, pe principiul că cel mai precis biomarker în evaluarea nefritei lupice este biopsia renală.“

„Aşa cum am menţionat, în prezent, o proporţie însemnată de pacienţi  - aproximativ 30% - cu nefrită lupică sunt refractari la schemele actuale de imunosupresie, de aceea este absolut necesară identificarea de noi molecule şi scheme de imunosupresie eficiente în aceste cazuri. Una dintre noile metode terapeutice aflate în curs de evaluare (deşi evidenţele actuale sunt reduse) în cazul bolilor autoimune severe, inclusiv LES, este transplantul de celule stem. Este bine cunoscut că singura metodă de eliminare a clonelor de limfocite cu  memorie şi a plasmocitelor cu durată lungă de viaţă şi de a reseta astfel sistemul imun adaptativ este ablaţia medulară.“

Totuşi riscul de complicaţii infecţioase grave în special în faza aplastică este ridicat, de aceea raportările acestei metode de tratament în LES refractar sunt foarte puţine şi vin doar din câteva centre cu mare experienţă în transplantul medular, iar studii prospective, randomizate cu evaluare a răspunsului terapeutic renal inclusiv prin examen histopatologic renal post transplant de celule stem şi a evenimentelor adverse (mai ales infecţioase) sunt necesare în viitor.“