INTERVIU Dr. Cristina Iftode, medic radioterapie: „Stereotaxia efectuată corect are efecte adverse minime“
0
Dr. Cristina Iftode, medic primar radioterapie, explică beneficiile radioterapiei stereotaxice, printre cele mai importante fiind diminuarea efectelor adverse în cazul tratării unor tumori maligne sau benigne.
Radiochirurgia stereotaxică este o tehnică de radioterapie avansată prin care se administrează cu precizie doze mari de radiaţie ionizantă într-o singură şedinţă. Avantajele sunt mari: este o procedură nedureroasă şi neinvazivă, durează maximum 20 de minute, protejează ţesuturile sănătoase şi nu necesită internare. Dr. Cristina Iftode, medic primar radioterapie la Centrul Oncologic SANADOR, explică paşii acestui tratament foarte complex şi de ce riscul complicaţiilor şi al efectelor adverse este considerabil redus faţă de radioterapia convenţională. De aseme nea, specialista lămureşte şi cum sunt aleşi pacienţii care pot beneficia de stereotaxie şi ce ar trebui să ştie aceştia înainte de a începe procesul terapeutic.
„Weekend Adevărul“: Doamnă doctor, să începem prin a explica ce este radioterapia stereotaxică.
Dr. Cristina Iftode: Stereotaxia este o tehnică de radioterapie foarte precisă. Are ca particularitate iradierea unor tumori folosind o doză mare de radiaţie ionizantă în puţine şedinţe – de la una la aproximativ cinci.
Care este diferenţa dintre radiochirurgie şi radioterapie stereotaxică?
Cel mai simplu e să o delimităm astfel: radiochirurgia, adică stereotaxia într-o singură şedinţă, şi stereotaxia fracţionată, când stereotaxia este folosită în mai multe şedinţe. Radiochirurgia este cel mai des folosită la nivelul tratamentului metastazelor cerebrale sau al leziunilor vertebrale. Când suntem obligaţi să diluăm doza de radioterapie stereotaxică, cel mai frecvent, pachetele sunt între trei şi şase şedinţe, dar se poate ajunge şi până la zece şedinţe. Ultima situaţie o întâlnim în cazuri destul de rare, de pildă, localizări pulmonare centrale, aproape de mediastin.
Radioterapia şi stereotaxia pot fi utilizate în orice zonă a corpului?
Au o versatilitate foarte mare. Plecăm de la localizările cerebrale, în special cele metastatice, dar şi localizările benigne – neurinoame, meningioame, malformaţii arteriovenoase. Iar când ieşim din sfera cerebrală, stereotaxia corporală poate avea indicaţii pentru diverse localizări: tumori pulmonare, metastaze pulmonare periferice sau centrale, tumori pancreatice, tumori hepatice, dar şi metastaze hepatice, adenopatii, adică metastaze la nivelul ganglionilor limfatici – mediastin, abdomen, pelvis. Şi prostata poate fi tratată cu stereotaxie şi, mai nou, se poate efectua o singură şedinţă, deci chiar radiochirurgie. De asemenea, radioterapia şi stereotaxia pot viza şi recidivele în ţesutul moale, localizări la nivel muscular, metastaze osoase sau la nivelul glandelor suprarenale.
O tehnică foarte precisă
Pe ce tehnologii se bazează această tehnică?
Este vorba de o radioterapie foarte bine conformată. La Centrul Oncologic SANADOR avem la dispoziţie şi utilizăm radiochirurgie şi stereotaxie efectuate cu un accelerator liniar. Acesta permite alegerea dozei de radioterapie în mod cât mai precis şi cu maximă acurateţe. Mai mult, asigură şi o respectare cât mai bună a ţesuturilor sănătoase înconjurătoare. Practic, limitează apariţia efectelor adverse la pacient.
Şi riscul de complicaţii este mai mic?
Având de tratat, de ţintit un volum tumoral mai redus, de până la cinci centimetri, din start cantitatea de ţesut înconjurător este limitată. În plus, vorbim de o tehnică foarte precisă şi atunci se reuşeşte evitarea ţesuturilor care se găsesc în jurul tumorii iradiate. În consecinţă, tratamentul va avea şi o limitare la maximum a efectelor adverse – atât a celor imediate, acute, din timpul tratamentului şi din cele trei luni următoare, cât şi a celor cronice, de după cele trei luni.
Care sunt tipurile de cancer care sunt tratate cel mai frecvent prin stereotaxie?
La capitolul tumori primare ar fi cele de plămân, pancreas, carcinomul de prostată. Stereotaxia poate fi aplicată şi în cazul tumorilor mamare, ca tratament postoperator, când poate înlocui faimosul tratament de cinci-şase săptămâni de radioterapie postoperatorie cu cinci şedinţe de stereotaxie. Evident, pacienţii sunt atent selecţionaţi.
Există şi tipuri de cancer care nu pot fi tratate prin această modalitate?
În primul rând, sunt acele tumori în stadii avansate. Dimensiunea este un criteriu important – stereotaxia se aplică localizărilor tumorale de sub cinci centimetri. Dar, în mare parte, sunt multe tumori pe care, teoretic, radioterapeuţii nu le-au iradiat: tumori de colon, de ovar, melanomul. Nu sunt în activitatea noastră, sunt tratate de colegii oncologi. În schimb, când e vorba de localizările metastatice date de aceste tumori, stereotaxia poate avea indicaţii.
Într-o singură şedinţă de radiochirurgie se administrează doza din peste 15–20 de şedinţe tradiţionale. Deci necesită atenţie şi acurateţe extreme din partea întregii echipe care efectuează asemenea tratamente. Medicul radioterapeut face selecţia după o atentă evaluare a tuturor documentelor clinice.
Riscurile de recidivă, reduse
Când vorbim de tumori de gradul patru, poate avea vreun efect stereotaxia?
Este o întrebare delicată. Ceea ce reuşim în 2020, şi nu e puţin, e o cronicizare – nu mă refer doar la o prelungire a supravieţuirii pacientului, ci la o blocare cât mai lungă a bolii. Când vorbim de stadiul patru, nu mai e ceva localizat, e cu localizări la distanţă, adică metastaze, din păcate. Principalul obiectiv al medicilor care tratează pacienţii oncologici în aceste stadii este să stabilizeze şi să blocheze aceste sedii de boală, dar şi să ofere pacientului o calitate a vieţii cât mai bună. Însă este foarte variabil, pentru că în stadiul patru poate fi vorba atât de o unică localizare metastatică, cât şi de multiple localizări la distanţă şi astfel prognosticul şi posibilităţile de tratament diferă foarte mult. Eu am văzut pacienţi chiar şi în stadiul patru care au depăşit boala.
Ce riscuri de recidivă există?
Tocmai aici este partea frumoasă a stereotaxiei. Fiind un tratament atât de precis, care reuşeşte să administreze doze foarte mari de radioterapie, în comparaţie cu terapia cu fracţionare convenţională, are un avantaj: reuşeşte să obţină un control local mult mai bun decât al radioterapiei cu doză mică. Aşa că, din fericire, riscul de recidivă este mult mai scăzut, iar controlul local obţinut printr-un tratament stereotaxic este net superior faţă de al radio-terapiei normale.
Ce simte pacientul în timpul terapiei?
Pacientul nu simte absolut nimic, nici durere, nici căldură, nici înţepături. Eu insist mult pe partea de explicaţii oferite pacienţilor: cum funcţionează stereotaxia, cum se roteşte aparatul, le prezint toate detaliile pentru a fi cât mai relaxaţi, pentru a şti ce-i aşteaptă. Vă daţi seama, nu este plăcut pentru pacient să fie blocat cu o mască pe faţă, dar este vorba de câteva minute, maximum 20 de minute. Nu e nicio procedură dureroasă nici în timpul pregătirii, nici în timpul tratamentului. E o procedură neinvazivă şi eficace.
Pomeneaţi şi de reacţii adverse, care sunt acestea?
Vorbim de un tratament radioterapic, în funcţie de localizare. Nu diferă mult de cel tradiţional, din contră. O stereotaxie efectuată bine are efecte adverse minime. Iar cele posibile sunt legate de localizarea anatomică a tumorii iradiate. De exemplu, dacă iradiem ceva la nivel cerebral, pacienţii pot avea dureri de cap sau ameţeli, dar acestea se pot rezolva cu terapie simptomatică, la fel ca la radioterapia convenţională fracţionată. Dacă pacientului i se explică totul detaliat, este instruit să ne comunice orice simptom apare pe parcursul tratamentului, noi, personalul medical, putem interveni devreme şi eficient.
„Pacientul trebuie să fie bine informat“
Cum se face selecţia pacienţilor care pot suporta stereotaxia?
Selecţia o face medicul radioterapeut, cu competenţă şi expertiză serioase în această tehnică. Într-adevăr, am precizat înainte că efectele adverse sunt limitate, dar, atenţie, vorbim de doze extrem de mari, administrate în una sau câteva şedinţe. Să vă dau un exemplu: într-o singură şedinţă de radiochirurgie se administrează doza din peste 15–20 de şedinţe tradiţionale. Deci necesită atenţie şi acurateţe extreme din partea întregii echipe care efectuează asemenea tratamente. Medicul radioterapeut face selecţia după o atentă evaluare a tuturor documentelor clinice. Noi analizăm foarte bine toate studiile imagistice pe care pacientul le-a efectuat, studiem cât mai bine localizarea ajutându-ne de studiile CT, RMN, de scanarea PET-CT. Radioterapeutul trebuie să studieze foarte bine aceste imagini, de multe ori apelăm şi la colegii radiologi, pentru că necesită o atenţie deosebită, ca să localizăm foarte bine aceste sedii tumorale de iradiat. Efectuăm şi studiul atent al raporturilor volumului-ţintă cu organele înconjurătoare, pentru că, repet, doza de radiaţii este foarte mare.
Există o pregătire specială a pacientului înaintea începerii acestui proces?
În general, această pregătire coincide cu cea pentru radioterapia convenţională. De exemplu, pacienţii cărora li se indică radiochirurgie cerebrală sau stereotaxie cerebrală fracţionată nu au nevoie de o pregătire deosebită. Este, într-adevăr, vorba de o imobilizare mult mai precisă, sunt folosite măşti speciale, dar pregătirea e aceeaşi. În ceea ce priveşte localizările abdominale şi pelvine, pregătirile sunt cam aceleaşi ca la o radioterapie cu fracţionare convenţională, deci necesită o pregătire a intestinului şi a vezicii urinare. Dar, în linii mari, pacientul nu are nevoie de pregătiri speciale.
Ce ar mai trebui să ştie pacientul despre acest proces?
Pacientul trebuie să fie foarte bine informat de către medicul radioterapeut. Este esenţială consultaţia iniţială, în care i se explică foarte detaliat, pe înţelesul lui şi al aparţinătorului, care e modul în care se efectuează radioterapia, care e scopul, ce beneficii sperăm să obţinem, ce efecte adverse pot apărea.
O tehnică importantă, dar neglijată
Care sunt elementele-cheie pentru succesul stereotaxiei?
Muncă, muncă, foarte multă muncă şi experienţă, foarte multă răbdare şi o atenţie sporită la orice detaliu.
Cum arată echipa medicală care se ocupă de această terapie?
Este formată din radioterapeuţi, fizicieni medicali, tehnicieni şi asistenţi de toxicitate. În cazul stereotaxiei, este o muncă mai intensă, mai atentă din partea tuturor – sunt foarte puţine şedinţe şi nu ne permitem să greşim. Iar dacă până acum câţiva ani pacientul în stadiul patru ajungea la noi, la radioterapie, doar pentru ameliorarea unor simptome, lucrurile s-au schimbat foarte mult. Lucrăm şi colaborăm foarte mult cu colegii oncologi şi chirurgi, chiar şi în aceste stadii avansate.
Ce presupune această colaborare?
Să luăm exemplul unui pacient care răspunde foarte bine la chimioterapie, are patru-cinci metastaze, toate răspund foarte bine, mai puţin una. Când acea metastază se încăpăţânează să nu răspundă la tratament, putem interveni noi cu tratamentele localizate, cu stereotaxia, astfel încât pacientul să nu trebuiască să-şi schimbe linia de chimioterapie sau de imunoterapie. Personalizarea asta, în funcţie de evoluţia fiecărui caz şi cu îmbinarea bună a tratamentelor localizate cu tratamentul sistemic, reuşeşte frecvent să obţină rezultate foarte bune. Ba, mai mult, câteodată pacientul reuşeşte să-şi ia şi o „vacanţă“ de la chimioterapie, să o întrerupă şi să facă o terapie localizată, personalizată, doar pe partea care n-a răspuns la chimioterapie şi, apoi, să revină
la terapia de bază.
Sunt probleme mari în ce priveşte modul în care Casa de Asigurări se raportează la radioterapie, la stereotaxie. Cred că acest lucru ar trebui cât mai repede rezolvat, astfel încât orice pacient să poată beneficia de ea şi să nu existe blocaje din cauza costurilor.
Comisia oncologică este vitală
Când discutăm de radioterapie, se vorbeşte însă şi despre liste de aşteptare şi despre pacienţi care au dosare medicale incomplete. Ce se întâmplă cu aceşti oameni?
Personal, încerc să găsesc rezolvări cât mai rapide. Venim în întâmpinarea pacientului încercând să găsim soluţii, să-i facem programări, întrebăm colegii radiologi dacă există alternative, dacă putem înlocui un anumit examen şi cu ce-l putem înlocui cât mai rapid posibil.
Sunteţi, aşadar, de acord că existenţa unei comisii oncologice este vitală.
Absolut. Vin dintr-un loc în care este un must. În plus, comisia oncologică ne ajută pe toţi, iar câştigătorul principal este pacientul. Dar şi noi, medicii, pentru că este imposibil să cunoşti orice posibilitate terapeutică pe care acel pacient o poate avea. Comisia are rolul de a selecta cea mai bună terapie pentru fiecare pacient în parte, iar noi, medicii, ar trebui să stimulăm asta. Avem de câştigat atât noi, pentru că vom avea conştiinţa liniştită, fiindcă am luat decizia cea mai bună, cât şi pacientul, căruia i se va aplica strategia terapeutică cea mai bună.
„Stereotaxia nu e evaluată la justa valoare“
Ce aţi vrea să schimbaţi în domeniul dumneavoastră, ce probleme întâmpinaţi?
În momentul de faţă, sunt probleme mari în ce priveşte modul în care Casa de Asigurări se raportează la radioterapie, la stereotaxie. Nu cred că e evaluată la justa valoare. Cred că acest lucru ar trebui cât mai repede rezolvat, astfel încât orice pacient să poată beneficia de această tehnică de radioterapie şi să nu existe blocaje din cauza costurilor. Aşa ceva nu ar trebui să mai existe în România anului 2021, mai ales în condiţiile în care tehnologia necesară există.
Spuneţi, deci, că unii pacienţi nu au acces la acest tratament din cauza lipsei de fonduri?
Spun că această tehnică nu e preţuită la adevărata valoare. E foarte multă muncă în spatele acestei proceduri. Se utilizează sisteme de imobilizare speciale, tot felul de accesorii, lucruri care nu se folosesc la o radioterapie fracţionată convenţională. Şi aici nu mă refer doar la costul material în sine. Efectuarea acestei tehnici implică munca multor persoane. Medicul munceşte mult, nu mai vorbesc de fizician, care este foarte important în realizarea unei stereotaxii, sau de munca imensă a tehnicienilor, care fac zilnic tratamentele. Nu e OK să aibă aceeaşi greutate financiară tipul ăsta de tratament cu radioterapia obişnuită.
Se încarcă comentariile...
