Prof. dr. Iulian Puiu Velea: „Diabetul de tip 1 se poate produce chiar din primul an de viaţă“

La copii, forma cel mai des întâlnită de diabet – în peste 90% din cazuri – este diabetul zaharat de tip 1, insulinodependent. Prof.dr. Iulian Velea, medic primar pediatru, cu competenţă în diabet, nutriţie şi boli metabolice la copii, Spitalul Judeţean de Urgenţă „Pius Brânzeu“ Timişoara, preşedintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Endocrinologie Pediatrică, explică particularităţi ale acestei afecţiuni în cazul celor mici.

„De ce a apărut diabetul la copilul meu? Cine este de vină? Ce trebuia sa fac să nu apară diabetul? Sunt întrebări care rămân încă fără un răspuns, speranţe mari în rezolvarea acestei probleme legându-se de domenii medicale precum ingineria genetică sau imunologia“, afirmă prof.dr. Iulian Velea, medic primar pediatru, cu competenţă în diabet, nutriţie şi boli metabolice la copii, la Spitalul Judeţean de Urgenţă „Pius Brânzeu“ din Timişoara, preşedintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Endocrinologie Pediatrică.

Adevărul: Ce este diabetul de tip 1 care se întâlneşte la copii şi adolescenţi ?

Prof.dr. Iulian Puiu Velea: În ecuaţia atât de complicată a vieţii, debutul diabetului zaharat la copil rămâne încă o necunoscută asupra căreia se concentrează o mare parte din lumea medicală.  Diabetul zaharat nu este o „boală” nouă ci este cunoscut de milenii, manifestările sale clinice fiind descrise încă din antichitate  în Papirusul Ebers  - anul 1500 i.Hr. La ora actuală întrebări de felul: De ce a apărut diabetul la copilul meu? Cine este de vină? Ce trebuia să fac să nu apară diabetul? rămân încă fără un răspuns, speranţe mari în rezolvarea acestei probleme legându-se de domenii medicale cum ar fi: ingineria genetică, imunologia etc.

Diabetul zaharat este un termen ce cuprinde un „grup”de boli caracterizate prin hiperglicemie cronică – „creşte zahărul în sânge“ - ce apare în urma unor defecte în secreţia insulinei, fie în acţiunea insulinei sau uneori în ambele.

În funcţie de mecanismul de producere există două tipuri principale de diabet zaharat: diabet zaharat tip 1  - în care nu există insulină -  şi diabet zaharat tip 2  - există insulină dar aceasta nu-şi poate îndeplini acţiunea.

La copil, forma cea mai des întâlnită  - peste 90% din cazuri - o reprezintă diabetul zaharat  tip 1  - insulinodependent. Din definiţie trebuie să reţinem că la debut diabetul zaharat nu este o boală ci o tulburare care nu se poate vindeca şi care, datorită evoluţiei cronice, necesită tratament toată viaţa !

Când debutează diabetul de tip 1 ?

Debutul diabetului de tip 1 se poate produce încă din primul an de viaţă!  Declanşarea tabloului clinic şi trecerea zahărului în urină se întâlneşte când s-au distrus 80-90% din celulele beta, producătoare de insulină, din pancreas. Debutul propriu-zis al diabetului zaharat este însă foarte greu de precizat şi cu atât mai puţin factorii  - cauzele -  care declanşează această perturbare. Momentul declanşării alterărilor metabolice nu se însoţeşte de nici un semn clinic care să atragă atenţia ci evoluează silenţios  - săptămâni, luni sau ani de zile - fără să atragă atenţia pacientului sau familiei acestuia că se întâmplă ceva cu el.

Apariţia semnelor clinice ale diabetului zaharat tip 1 coincide cu sfârşitul alterărilor metabolice şi nu cu începutul perturbărilor aşa cum se întâmplă în orice boală acută  - răceală, diaree etc. -  când tratând semnele clinice „rezolvăm” şi boala.

Semnele clinice clasice pentru care vine copilul la medic care sunt?

Poliurie  - urinează mult -, sete, polidipsie - bea multă apă -, polifagie. Polifagia  - aportul crescut de alimente - este un semn care nu se întâlneşte însă la toţi copiii la debutul diabetului zaharat. La unii lipseşte fiind înlocuit de lipsa poftei de mâncare. Apariţia acestor semne clinice se însoţeşte de prezenţa în urină a zahărului  - glicozurie -  şi uneori de apariţia corpilor cetonici  - cetonurie.        

Ce se întâmplă dacă boala nu este recunoscută şi nu se începe tratamentul?

Dacă diabetul nu a fost recunoscut în această fază şi nu se începe tratamentul, tabloul clinic se modifică. Se produce scădere în greutate la care se asociază şi alte semne cum ar fi: astenie  - oboseala marcată, dureri abdominale, vărsături, tulburări de vedere. Dacă nici în aceste stadii nu se stabileşte diagnosticul, perturbările metabolice se agravează, apare respiraţia cu halenă acetonemică – „miros de mere putrede“, dureri abdominale intense mimând adesea un abdomen acut chirurgical cu riscul instalării într-un timp foarte scurt a comei cetoacidozice.

„Copilul nu e un adult în miniatură“

Când trebuie instituit tratamentul şi ce presupune acesta?

Din capul locului trebuie precizat că apariţia diabetului la vârsta copilăriei presupune o expunere de lungă durată la boală, iar echilibrul glicemic şi cel metabolic este mult mai greu de obţinut.  Copilul nu este un adult în miniatură, nu este „definitivat“ din punct de vedere neuropsihic şi hormonal, ci parcurge o serie de etape de maximă vulnerabilitate: pubertatea, adolescenţa, dar cu povara existenţei diabetului.

Tratamentul trebuie să asigure copilului cu diabet zaharat o viaţă cotidiană normală şi să evite: apariţia dezechilibrelor - hipoglicemie, hiperglicemie şi cetoză; tulburările de creştere; dificultăţile psihosociale şi complicaţiile cronice. Din aceste considerente tratamentul diabetului se instituie imediat ce s-a stabilit diagnosticul şi trebuie să conducă la obţinerea şi menţinerea unui echilibru metabolic identic sau cât mai apropiat de cel al unui copil nediabetic. 

Tratamentul diabetului zaharat de tip 1 la copil şi adolescent presupune: substituţie insulinică  - insulinoterapie - realizată prin 5-6 injecţii zilnice sau infuzie subcutanată continuă de insulină  - pompă de insulină - cu adaptarea la domiciliu a dozelor de insulină în funcţie de rezultatele autocontrolului glicemic şi/sau glicozuric; alimentaţie specifică, echilibrată  - fără zahăr - şi adaptată vârstei şi sexului, fracţionată în 5-6 mese/zi, al căror orar trebuie respectat cu stricteţe de la o zi la alta; exerciţii fizice  - mişcare - efectuate regulat, minim 3 reprize de câte 30 minute / săptămână  - ideal 30 de minute zilnic; educaţie medicală specifică atât a copilului şi familiei acestuia cât şi a mediului social în care activează copilul  - prieteni, şcoală.

Pe tot parcursul copilăriei eforturile echipei medicale şi a familiei pentru obţinerea şi menţinerea echilibrului glicemic sunt foarte mari, presupun o monitorizare continuă timp de 24 ore/zi, 365 zile/an, ani de zile.

Monitorizarea diabetului zaharat este dificilă şi la adulţi. Ce presupune ea la copii?

Respectarea cu stricteţe - de la o zi la alta: a orarului meselor, a cantităţilor de hidraţi de carbon  - glucide - pentru masa de la aceeaşi oră, determinarea a minim 4 – 5 glicemii/zi, injectarea insulinei de 5 – 6 ori/zi  - în funcţie de schema terapeutică, respectarea orarului exerciţiilor fizice şi a duratei acestora. Toate acestea impun obligatoriu o educaţie medicală specifică a familiei  - care trebuie să preia responsabilitatea tratamentului la domiciliu, dar şi a cadrelor didactice  - educatori, profesori - care trebuie informate de existenţa diabetului la copilul respectiv şi a probemelor  - riscurilor - cu care se pot confruntă.

Cu toate acestea trebuie promovată ideea că aceşti copii au dreptul la o viaţă normală, trebuie să-şi realizeze visele profesionale şi sociale fără amprenta bolii. Altfel spus diabetul zaharat este o boală ambivalentă: acută datorită automonitorizării zilnice dar şi o boală cronică datorită riscului instalării complicaţiilor cronice, după un anumit timp.

În ultimul timp, cazurile de diabet de tip 2 la copii şi adolescenţi sunt tot mai frecvente. Când poate apărea diabetul de tip 2 la aceste categorii de vârstă?

Diabetul zaharat tip 2 este o tulburare poligenică a metabolismului carbohidraţilor caracterizată prin insulinorezistenţă şi scădere relativă a insulinosecreţiei consecutiv intervenţiei unor factori de mediu şi metabolici, care diferă de la un individ la altul şi care, intricaţi, fac trecerea de la risc  - predispoziţie genetică -  la tabloul clinic manifest  - boală.

În declanşarea diabetului zaharat de tip 2 sunt recunoscute două mecanisme: insulinorezistenţa şi disfuncţia celulelor beta-pancreatice.

Insulinorezistenţa este definită ca fiind „o stare în care o concentraţie anume a insulinei produce un răspuns biologic mai mic decât cel normal“. Instalarea insulinorezistenţei se va repercuta asupra metabolismelor  - glucidic, proteic şi lipidic - dar şi asupra funcţiei endoteliului vascular.

Cauzele insulinorezistenţei pot fi grupate în două categorii: genetice  - mutaţii ale receptorului de insulină, ale transportorului de glucoză, defecte post-receptor - şi dobândite  - sedentarism, apetit excesiv, obezitate, vârsta, medicaţie, creşterea nivelelor de acizi graşi liberi.

Odată instalată, insulinorezistenţa antrenează compensator hiperinsulinemia care declanşează cascada de evenimente adverse ale insulinorezistenţei. Altfel spus, diabetul zaharat tip 2 apare atunci când secreţia de insulină devine „insuficientă“ pentru a asigura necesarul impus de insulinorezistenţă. În aceste condiţii, se impun a se identifica, de către specialist, acele semne clinice care deşi nu pot defini, trădează totuşi insulinorezistenţa: acantozis nigricans, HTA, hiperandrogenismul ovarian  - la sexul feminin, steatoza hepatică non-alcoolică, dislipidemia.

Are simptome diabetul zaharat de tip 2 la copii? Cât de dificil se pune diagnosticul?

Diabetul zaharat tip 2 este de cele mai multe ori asimptomatic. Factorii de risc includ supraponderea/obezitatea şi semne ale insulinorezistenţă: acanthosis nigricans, pubertate precoce, hipertensiune arterială, dislipidemie, sindromul ovarelor polichistice. Asociaţia Americană de Diabet  - ADA - recomandă ca toţi copiii cu indice de masă corporală  - IMC -  peste percentila 85 corespunzătoare vârstei şi sexului şi care au alţi doi factori de risc pentru diabet zaharat de tip 2 să fie supuşi screeningului pentru această afecţiune.

Recomandări de screening sunt pentru cei supraponderali sau la risc - IMC > percentila 85 pentru vârstă şi sex; sau greutatea corespunzătoare taliei > percentila 85; sau greutate >120% faţă de cea ideală pentru talie. Plus oricare două dintre următoarele condiţii: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul I sau II; apartenenţa etnică/rasă  - indieni americani, rasa neagră, hispanici, asiatici/locuitori ai insulelor din Pacific; semne clinice de insulinorezistenţă sau afecţiuni asociate acesteia  - acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, sindromul ovarelor polichistice; vârsta de iniţiere a screeningului: 10 ani sau debutul pubertăţii , dacă acesta se instalează mai devreme. Confirmarea diagnosticului se bazează pe valoarea glicemei a jeun sau prin efectuarea testului de toleranţă la glucoză orală  - TTGO.

S-a vorbit despre greutatea mare la naştere ca fiind un factor de risc. Ce alţi factori sunt luaţi în discuţie?

Unul din factorii care poate atrage atenţia este greutatea la naştere a copilului, deoarece dezvoltarea intrauterină şi anomaliile care pot apărea în acea perioadă sunt incriminate în patologia apărută în timpul copilariei şi chiar mai tarziu, în perioada adultă.

Referitor la riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2 o greutate mică la naştere  - Gn < 2.500 grame - care denotă o nutriţie intrauterină deficitară poate avea repercusiuni asupra fătului, producând modificări endocrino-metabolice importante. În aceeaşi categorie de risc se situează nou-născuţii cu greutate mare la naştere. Astfel, se ştie că macrosomii  - Gn >4.000 grame - din mame diabetice au risc mai mare de dezvolta diabet zaharat tip 2 şi sindrom metabolic ca adulţi.

Un alt criteriu demn deluat în seamă este vârsta copilului.  Este dovedit că la vârsta de 12-14 ani se citează un vârf de morbiditate în ce priveşte debutul diabetului zaharat tip 2, deoarece pubertatea determină o insulinorezistenţă fiziologică, tranzitorie, indusă de constelaţia hormonală specifică  - hormonii sexuali, cortizolul şi hormonul de creştere. La copilul cu predispoziţie genetică şi factori de risc prezenţi, în timpul pubertăţii secreţia insulinică devine inadecvată cu instalarea unei alterări a toleranţei la glucoză care continuă şi după pubertate sub forma diabetului zaharat tip 2.

Recapitulând, care sunt criteriile de diagnostic în diabetul zaharat de tip 2?

Obezitatea; markerii de insulinorezistenţă  - acanthosis nigricans, HTA, sindromul ovarelor polichistice; prezenţa sau absenţa simptomelor de debut ale diabetului zaharat; valoarea glicemiei.

Despre ce valori este vorba?

Conform ghidului ISPAD, aceste valori sunt: glicemie a jeun, adică dimineaţa pe nemâncate, ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl); valoarea glicemiei la 2 ore în timpul testului de toleranţă la glucoză orală ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl); simptome sugestive pentru diabet zaharat şi o valoare a glicemiei determinată ocazional ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl); hemoglobina glicată (HbA1c) ≥ 6,5%, dacă este determinată într-un laborator acreditat.

Există vreo diferenţă între diabetul de tip 2 al adulţilor şi cel al copiilor ?

Ca dovadă a hiperinsulinismului pacienţii cu diabet zaharat tip 2 au la debut nivel seric crescut al peptidului C nivel care ajută la diferenţierea de diabetul zaharat de tip 1. Peptidul C, este, dacă vreţi, „fratele“ mai mic al insulinei care se secretă în cantităţi egale cu insulina. Dozând peptidul C putem determina indirect secreţia de insulină a pancreaslui.

Absenţa anticorpilor: antiinsulină  - IAA, anticelulă pancreatică  -ICA - şi/sau anti GAD  - decarboxilaza acidului glutamic - este tipică pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat tip 2 cu toate că există şi cazuri  - rar - de diabet zaharat  tip 1 fără autoimunitate în care lipseşte dovada autoimunitaţii  - anticorpii enumeraţi sunt absenţi.

Clinicianul este însă obligat să cântărească cu mare atenţie dovezile care vin în sprijinul diagnosticului şi să eticheteze corect, încă de la debut, tipul de diabet. Acest lucru este uneori dificil de realizat din mai multe considerente. Odată cu creşterea incidenţei obezităţii la copil, 10-15% din cazurile nou diagnosticate cu diabet zaharat tip 1 prezintă exces ponderal; un număr semnificativ de copii cu diabet zaharat tip 2 pot avea cetonurie şi cetoacidoză diabetică; există şi alte forme de diabet care pot face diagnosticul diferenţial dificil.

Mai exact?

S-a dovedit că există cazuri de copii cu diabet zaharat tip 2 autoimun, formă care are o fiziopatologie încă neclară. Cel mai probabil, reprezintă un diabet zaharat tip 1 autoimun care survine la persoane supraponderale/obeze  - acest lucru stând la baza insulinorezistenţei. Funcţia celulelor beta este semnificativ redusă la indivizii cu anticorpi, cea mai dramatică diferenţă fiind raportată la adulţii tineri - 25-34 ani -  la care se dezvoltă o dependenţă rapidă de insulină de obicei în circa 3 ani.

Diabetul zaharat se tratează la fel şi la copii? Ce presupune managementul acestei boli?

Dacă stabilirea diagnosticului de diabet zaharat de tip 2 la vârsta pediatrică recunoaşte anumite dificultăţi, succesul terapeutic este o provocare. În absenţa unui tratament eficient, riscul instalării complicaţiilor cronice pe de o parte este mare, iar, pe de altă parte, se cunoaşte că acestea se instalează cu atât mai devreme cu cât vârsta la debut a fost mai mică.

Obiectivul principal al măsurilor terapeutice în diabetul zaharat tip 2 este de a reduce insulinorezistenţa.

Cele mai importante măsuri vizează promovarea unui stil de viaţă sănătos, nu doar de către copil sau adolescent, ci de întreaga familie dar şi de comunitatea în care trăieşte pacientul.

Stil de viaţă sănătos adică dietă şi exerciţii fizice. Care sunt concret recomandările?

Recomandările dietetice sunt aceleaşi ca şi în cazul obezităţii şi includ: eliminarea băuturilor dulci, a sucurilor şi înlocuirea lor cu apă, creşterea consumului de fructe şi legume, reducerea alimentelor procesate, semipreparate, preambalate, reducerea consumului alimentelor care conţin zahăr rafinat sau fructoză concentrată, respectarea porţiilor de hidraţi de carbon calculate pentru masa de la aceeaşi oră de la o zi la alta, reducerea meselor consumate în afara casei, limitarea utilizării alimentelor cu conţinut crescut de grăsimi/hipercalorice, instruirea familiei în interpretarea tabelelor cu conţinutul nutriţional al alimentelor, respectarea orarului meselor.

Evitarea sedentarismului şi promovarea exerciţiile fizice, care au rol în ameliorarea controlului glicemic, scăderea în greutate şi reducerea riscului cardiovascular. Este dovedit că scăderea relativ minoră a greutăţii poate duce la scăderea ratei de diabet la populaţia cu risc. Limitarea la mai puţin de 2 ore/zi a timpului cumulat petrecut de copil în faţa dispozitivelor electronice  - TV + jocuri electronice + telefon + computer. Promovarea activităţii fizice atât în programul şcolar cât şi în mediul familial cu un minim de 30 minute/zi.

Iar în ceea ce priveşte tratamentul?

Terapia farmacologică are drept scop: scăderea rezistenţei la insulină, creşterea secreţiei de insulină, încetinirea absorbţiei postprandiale a glucozei, prevenirea complicaţiilor. Terapia diabetului zaharat  tip 2 la pacienţii de vârstă pediatrică, pe de o parte, este săracă  - majoritatea agenţilor hipoglicemianţi nu sunt aprobaţi în scopul utilizării lor la copii, iar pe de altă parte, lipsa protocoalelor la această vârstă a determinat adaptarea celor existente la adult.  Tratamentul medicamentos în diabetului zaharat tip 2 aprobat la copil şi adolescent include metforminul şi insulina, în monoterapie sau în combinaţie. Indiferent de schema recomandată, ţinta terapeutică o reprezintă obţinerea unei HbA1c< 6,5%.

Şi dacă ea nu este atinsă?

Dacă după 3 luni de tratament pacientul nu se încadrează în ţinta terapeutică , HbA1c < 6,5%, în condiţiile respectării recomandărilor, se va iniţia terapia cu insulină prandială, cu ajustarea dozelor în funcţie de rezultatul autocontrolului glicemic până la atingerea ţintei.

Metforminul are şi efecte secundare. Pot fi ele evitate?

Din păcate, are o serie de efecte secundare gastro-intestinale  - dureri abdominale tranzitorii, diaree, greţuri, care pot fi evitate prin administrarea medicaţiei împreună cu alimente, creşterea lent progresivă a dozei sau utilizarea formulelor cu eliberare lentă.

Utilizarea altor agenţi hipoglicemianţi, orali sau injectabili, poate fi benefică şi în tratamentul diabetului zaharat tip 2 la vârsta pediatrică, dar studiile sunt limitate şi nu sunt aprobate sub vârsta de 18 ani.

Circulă o serie de mituri referitoare la diabet, unul dintre ele fiind acela că este o boală care „poate da înapoi“. Adică, în condiţiile în care scazi în greutate, faci sport, ţii dietă analizele vor reveni la normal fără medicaţia de rigoare. Cât adevăr conţin?

NU, categoric diabetul  NU este o boala reversibilă! Recomandările dietetice, evitarea sedentarismului şi promovarea exerciţiilor fizice sunt elemente terapeutice şi reprezintă prima treaptă a tratamentuui în diabetul zaharat de tip 2.

Odată stabilit diagnosticul, pacientul este dispensarizat şi monitorizat prin efectuarea investigaţiilor paraclinic la interval de 3 luni. Dacă după 3 luni de tratament pacientul nu se încadrează în ţinta terapeutică, în condiţiile respectării recomandărilor, se va iniţia terapia medicamentoasă cu anitidiabetice orale  - metformin, iar dacă nici după alte 3 luni HbA1c nu scade sub 6,5% se trece la injecţia de insulină inainte de mesele principale, cu ajustarea dozelor în funcţie de rezultatul autocontrolului glicemic până la atingerea ţintei.