INTERVIU Prof. Dr. Habil. Oana Arghir, despre riscul infecţiilor virale pentru pacientul astmatic: „Exacerbările recurente cresc riscul de deces“

Aproximativ 1.000.000 de români sunt diagnosticaţi cu astm, una dintre cele mai frecvente afecţiuni cronice, cu un impact major asupra calităţii vieţii. Astmul nu poate fi vindecat, însă poate fi ţinut sub control dacă pacientul respectă tratamentul, aşa cum a fost prescris de medic şi recomandările acestuia. Un astm controlat presupune că pacienţii pot avea un stil de viaţă asemănător unei persoane sănătoase, fără limitări.

Având ca obiectiv creşterea gradului de conştientizare asupra astmului uşor şi moderat şi a factorilor de risc, recunoaşterea nevoii unui diagnostic corect pus la timp şi a investigaţiilor necesare în acest sens, cât şi încurajarea pacienţilor de a menţine dialogul continuu cu medicul curant, Coaliţia Organizaţiilor Pacienţilor cu Afecţiuni Cronice (COPAC) şi Societatea  Română de Pneumologie (SRP) desfăşoară campania „Astm Controlat” şi pun la dispoziţia pacienţilor un scurt test care poate fi accesat la acest link https://astmcontrolat.ro/testastm/ şi în urma căruia pacienţii pot afla dacă se numără printre utilizatorii care se bazează prea mult pe inhalatorul albastru.

În susţinerea demersului de informare cât mai corectă a pacienţilor români cu astm, Prof. Dr. Habil. Oana Arghir – medic primar pneumolog, a explicat pentru Adevărul care sunt riscurile infecţiilor virale.

Educaţia pacientului cu astm este fundamentală pentru un management optim al afecţiunii. Ce trebuie să ştie un pacient cu astm în cazul în care se confruntă cu o infecţie respiratorie?

Conform ghidului GINA (Global Initiative for Asthma), educaţia bolnavilor astmatici este o piesă pivot în colaborarea dintre medic şi pacient pentru un management şi control optim al bolii. Astmaticul este un pacient dificil, care trebuie educat, tratat şi supravegheat în permanenţă. Pe lângă combaterea expunerii la diverşi factori declanşatori ai crizelor de astm (alergeni, efort fizic, vreme rece, diverse medicamente), astmaticii trebuie să cunoască rolul nefast al fumului de ţigară în facilitarea infecţiilor respiratorii.

Medicul pneumolog, alături de medicul de familie (MF), are rolul de a educa astmaticul asupra cauzelor, manifestărilor şi tratamentului bolii, cu evitarea expunerii la factorii declanşatori ai crizelor astmatice, recunoaşterea precoce a manifestărilor unei crize astmatice, în scopul reducerii frecvenţei şi severităţii exacerbărilor astmatice. O infecţie respiratorie severă poate pune în pericol viaţa unui astmatic de aceea consultul medical trebuie să fie o prioritate când apar simptome respiratorii sugestive pentru o infecţie respiratorie.

Infecţia respiratorie poate fi extrem de diferită în funcţie de agentul patogen, localizare (căi respiratorii superioare, medii sau inferioare). Dintre infecţiile respiratorii, cele virale sunt cea mai frecventă cauză a crizelor de astm, iar severitatea diferă de la banalul guturai la gripă sau COVID-19. Guturaiul, prin simptomele sale de tip dureri în gât, strănut, nas înfundat (obstrucţie nazală) sau cu mucozităţi nazale (rinoree mucoasă), tuse la 4-5 zile de la debut şi febră uşoară, poate imita un debut de infecţie cu SARS-CoV-2, la fel ca şi gripa, uşor de recunoscut anterior pandemiei COVID-19, prin durerile musculare, de cap, tuse seacă, răguşeală, dureri în gât, febră mare (chiar 40- 41 grade Celsius), frisoane, transpiraţii, oboseală, astenie, somnolenţă şi lipsă de poftă de mâncare. La copilul astmatic, infecţiile virale pot fi induse de virusul sinciţial sau rinovirusuri şi formele clinice pot varia de la expirul şuierător (wheezing) recurent, tusea indusă viral până la bronşiolită şi pneumonie. Infecţiile virale pot căpăta aspecte de gravitate la bolnavul cu forme severe de astm. De aceea, sunt necesare consultul medical şi internarea mai ales în cazul vârstnicilor, cu alte boli cronice posibil agravante.

Sunt diferite simptomele infecţiei virale în cazul unul pacient astmatic?

Infecţiile virale, la astmatic, se manifestă ca la orice bolnav, pot fi variabile de la un bolnav la altul, şi, în plus, provoacă complicaţii de genul crizei astmatice de scurtă durată, cu intensitate crescută în primele 10 -15 minute, exacerbării, cu intensitate şi durată crescută de la ore la zile, care nu cedează spontan şi necesită tratament de specialitate sau stării de rău astmatic, care reprezintă o urgenţă medicală din cauza riscului vital imediat. Infecţia virală, prin amplificarea inflamaţiei bronşice, induce un bronhospasm persistent şi variabil la bolnavul astmatic cu agravarea progresivă a simptomelor astmului (exacerbarea) respectiv agravarea dificultăţii la respirat, cu expir şuierător (wheezing) sau senzaţie de lipsă a aerului, cu sufocare, anxietate, dureri toracice constrictive şi agravarea tusei, atât noaptea cât şi ziua, cu perturbarea somnului de noapte, limitarea activităţilor zilnice şi consum exagerat de medicaţie de salvare. Simptomele induse de rhinovirusuri, de virusurile gripale sau SARS-CoV-2 pot fi comune şi, din acest motiv, testarea pentru confirmarea sau infirmarea COVID-19 este foarte importantă.

Care sunt riscurile manifestării infecţiilor virale în cazul unui pacient astmatic?

O exacerbare virală poate fi uşoară sau poate deveni deosebit de gravă, de lungă durată, cu risc vital, când se complică prin starea de rău astmatic cu accese severe repetate, care durează mai multe ore, nu cedează la tratamentul bronhodilatator uzual şi care asociază insuficienţă respiratorie acută cu modificări ale gazometriei, tulburări cardiovasculare şi neurologice impunând vizita în serviciul de primiri urgenţe sau spitalizarea într-o secţie de terapie intensivă. Exacerbările recurente, chiar dacă nu sunt toate critice, cresc riscul de deces.

Astmul scade răspunsul imun pentru infectiile respiratorii?

Infecţiile respiratorii sunt mai frecvente la persoanele cu imunodeficit.  Pacienţii cu astm sever corticodependent, care urmează cure anuale repetate sau prelungite cu cortizonice orale (CSO), sunt evident predispuşi la orice infecţie respiratorie inclusiv la tuberculoză. Cercetările au demonstrat că inflamaţia bronşică din astm poate modifica răspunsul imun la infecţiile virale şi la pacienţii noncorticodependenţi, prin alterarea balanţei dintre citokinele produse de celulele T (răspuns mixt tipul 1 – tipul 2 de citokine), conducând la un clearance viral întârziat, o inflamaţie virală persistentă, care amplifică inflamaţia alergică specifică astmului. Inflamaţia bronşică neutrofilică indusă de exacerbări este asociată, la pacienţii cu astm necontrolat terapeutic, cu o corticorezistenţă care conduce la creşterea dozei de CSO, cu impact pe scăderea imunităţii, accentuarea riscului de infecţie şi de exacerbare.

Infecţiile pot declanşa/creşte numărul atacurilor de astm?

Infecţiile respiratorii, mai ales cele virale, în primii ani de viaţă, pot conduce la dezvoltarea astmului, mai ales la persoanele cu predispoziţie genetică, iar cele care apar mai târziu contribuie la progresia bolii şi inducerea exacerbărilor la pacienţii astmatici. Infecţiile virale sunt un factor declanşator comun al exacerbărilor astmului, dar şi infecţiile bacteriene (mai ales cu germeni atipici, precum Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia pneumoniae), aspergiloza bronhopulmonară imunoalergică pot avea un rol potenţial în exacerbările astmului.

Infecţiile virale pot duce la complicaţii ale astmului?

Severitatea complicaţiilor astmului cauzată de infecţiile virale poate varia. Conform studiilor clinice, majoritatea exacerbărilor astmatice sunt asociate cu infecţiile respiratorii virale, care se pot complica prin suprainfecţie bacteriană, cu posibila apariţie a dilataţiilor bronşice (bronşiectazii) şi colonizare bronşică bacteriană, micobacteriană sau fungică. Recunoaşterea precoce a bronşiectaziilor, a fenotipului microbiologic al bronşiectaziilor reprezintă un criteriu important în personalizarea tratamentului astmului bronşic, mai ales la pacienţii cu forme severe, corticodependente de astm. Prognosticul asocierii dintre astm şi bronşiectazii este mai rezervat la pacienţii corticodependenţi, care au o rată crescută de mortalitate. Managementul personalizat al bronşiectaziilor, în funcţie de caracteristicile tratabile ale clusterului bronşiectatic şi fenotipului inflamator astmatic trebuie reformulat la astmaticul sever, necontrolat.

Care sunt riscurile în cazul în care pacientul contactează şi infecţia Sars-Cov-2?

Spre deosebire de boala bronhopulmonară obstructivă cronică (BPOC), astmul nu reprezintă o comorbiditate agravantă la pacientul COVID-19, cu condiţia să nu existe alte boli cronice.

Deşi riscul de exacerbare severă la pacientul astmatic, fără comorbidităţi agravante, infectat cu SARS-CoV-2 e redus, este recomandabil ca toţi pacienţii astmatici cu infecţie COVID-19 confirmată să fie spitalizaţi şi monitorizaţi de către pneumolog.

Medicaţia de control trebuie administrată fără întreruperi de către pacientul astmatic în timpul pandemiei COVID-19.

Corticosteroidul inhalator nu dă dependenţă şi nu este contraindicat la pacientul astmatic diagnosticat cu infecţie COVID-19. Mai mult decât atât, studiile clinic au demonstrat că administrarea precoce a corticosteroidului inhalator în primele zile de infecţie cu SARS-CoV-2 scade riscul de formă severă şi la nonastmatici.

Astmul nu se vindeca, dar poate fi tinut sub control. Cand vine vorba despre controlul astmului, la ce trebuie sa fie pacientii atenti pentru a se asigura ca gestioneaza corect afecţiunea?

Astmul este o boală inflamatorie cronică şi din acest motiv necesită tratament cronic.

Este foarte important ca medicul de familie să verifice pacientul astmatic dacă foloseşte cu regularitate şi corect medicaţia inhalatorie de control prescrisă de pneumolog şi să identifice precoce pacientul necompliant, pe cel necontrolat terapeutic, pe astmaticul dificil de tratat, pe care să-i trimită la consult pneumologic.

Corticoterapia orală la pacientul necontrolat cu doze mari de cortizon inhalator nu este o soluţie pe termen lung, din cauza multiplelor reacţii adverse inclusiv creşterea riscului de infecţie. La fel nici antibioticoterapia de rutină nu e recomandată la pacienţii astmatici cu exacerbări.

Cum ar trebui să se protejeze un bolnav de astm în timpul sezonului rece/pandemiei?

Aderenţa pacientului la tratamentul cronic inhalator al astmului este o garanţie a protecţiei faţă de riscul crescut de exacerbări şi deces.

Datorită mijloacelor de protecţie facială, igienii mâinilor, distanţării sociale şi a izolării, infecţiile respiratorii nonCOVID-19 au fost rare la pacienţii astmatici. Gripa, ca şi infecţiile pneumococice nu trebuie însă subestimate şi, din acest motiv, recomand imunoprofilaxia infecţiilor respiratorii, vaccinarea antigripală şi antipneumococică. În plus, recomand evitarea sedentarismului şi a obezităţii, vaccinarea antiCOVID, abandonarea fumatului, evitarea zonelor poluate, folosirea formoterolului (FOR) în combinaţie fixă cu cortizonic inhalator (CSI) în doză mică în loc de salbutamol, la nevoie, şi insist pe importanţa aderenţei şi persistenţei la tratamentul inhalator de întreţinere, monitorizării periodice la medicul pneumolog, cu asocierea terapiei biologice la formele severe de astm necontrolat, sever, testarea precoce SARS-CoV-2 la orice suplimentare/ agravare a simptomatologiei astmatice şi internarea în primele zile de la debut într-un spital de profil, dacă se confirmă infecţia cu SARS-CoV-2. 

Recomandări pentru îngrijirea/recuperarea pacienţilor cu astm bronşic în cazul apariţiei infecţiilor respiratorii.

Infecţiile respiratorii necesită tratament personalizat în funcţie de etiologia infecţiei şi severitatea exacerbării astmatice.

Măsurile terapeutice în infecţiile virale sunt limitate, mai ales în infecţia cu SARS-CoV-2. Nu se recomandă antibioticul în infecţiile virale decât dacă apare suprainfecţia bacteriană, trebuie evitate sedativele, se preferă curele scurte de corticosteroizi orali în exacerbare.

Alte recomandări:

• verificarea tehnicii inhalatorii şi a aderenţei la tratamentul inhalator,
• folosirea unui singur inhalator (combinaţie fixă CSI şi FOR) la nevoie şi ca medicaţie de control pentru creşterea aderenţei terapeutice şi prevenirea riscului de exacerbare,
• identificarea şi tratarea comorbidităţilor agravante ale astmului,
• recunoasterea pacientului cu astm sever şi iniţierea terapiei biologice personalizate la pacienţii cu astm sever,
• precum şi recuperarea respiratorie.