Dr. Stanislav Rurac: „Stenoza aortică nu prezintă simptome. Inima are o capacitate extraordinară de efort“

Sursă fotografii: SANADOR

Dr. Stanislav Rurac avertizează că stenoza aortică este una dintre cele mai răspândite boli cardiovasculare din lume şi că doar cu un control la medicul de familie, cel puţin anual, poate fi descoperită şi tratată din timp.

Medicul primar Stanislav Rurac, şeful Departamentului de chirurgie cardiovasculară din cadrul Spitalului Clinic SANADOR, spune că, în cazul în care se ajunge la o intervenţie chirurgicală, cea mai nouă metodă este aceea minim invazivă, care presupune riscuri intraoperatorii, dar şi postoperatorii mult mai mici. Doctorul Rurac este optimist şi spune că medicina evoluează continuu, iar că în maximum doi ani, România va ajunge să treacă la chirurgia cardiacă microinvazivă, foarte populară acum în SUA.

„Weekend Adevărul“: Bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru jumătate din decesele din România. Asta în condiţiile în care aproximativ 80% din complicaţiile cardiovasculare pot fi prevenite. Ce este stenoza aortică?

Dr. Stanislav Rurac: Stenoza aortică prezintă o afectare a valvei aortice, una dintre cele patru valve pe care le avem noi la nivelul inimii. Se rezumă printr-o obstrucţie, o calcificare a acestei valve, prin care sângele din inimă nu poate să treacă şi să ajungă până în restul organismului. Stenoza aortică este a doua boală ca frecvenţă din bolile cardiovasculare în toată lumea.

Care sunt cei mai importanţi factori de risc? Cine se confruntă cel mai des cu această boală?

De cele mai multe ori, vorbim despre o boală aortică degenerativă, adică de vârstă. Practic, inima începe să se calcifice înaintând în vârstă. De asemenea, există o condiţie în care ea poate să se deterioreze mult mai repede şi acea condiţie prezintă modificarea valvelor, adică o boală congenitală cu care ne naştem, şi anume bicuspidia aortică. Această situaţie este când, în bicuspidia aortică, sunt doar două cuspe – în mod normal, la o valvă aortică sunt trei cuspe (n.r. – foiţe) –, din cauza hemodinamicii, valva aceasta este supusă unui stres mult mai mare decât o valvă tricuspă, se deteriorează mult, mult mai repede.

Cum putem să depistăm boala? Sunt anumite simptome care ar trebui să ne dea de gândit, să ne trimită în cabinetul medicului?

Da, există. În stenoza aortică, într-adevăr, simptomatologia aortică apare destul de tardiv, fiindcă inima are o capacitate extraordinară de a compensa această boală prin hipertrofia ventriculară, adică prin îngroşarea peretelui arterial. Situaţia, de fapt, în stenoza aortică nu este altceva decât formarea unui baraj între inimă şi restul organismului, prin care inima trebuie să facă un supraefort ca să trimită aceeaşi cantitate de sânge într-o unitate de timp. Doar că prin acea valvă modificată, orificiul fiind foarte mic, inima face un supraefort şi atunci, în momentul în care, practic, inima oboseşte, încep să apară anumite simptome, cum ar fi oboseala. Pot să apară inclusiv dureri în piept, care pot fi confundate, desigur, şi cu leziuni coronariene – adică leziuni ale vaselor inimii. Cel mai grav simptom este pierderea cunoştinţei sau, cum îi spunem, noi, sincopă.

Există mai multe grade ale bolii?

Da. Noi o clasificăm în patru stadii: primele două sunt nişte stadii incipiente, celelalte două, avansate. Practic, tratamentul chirurgical se pune ca indicaţie în ultimele două stadii, stadiile trei şi patru.

Vizita la medicul de familie, obligatorie

Cum putem să prevenim? Ne influenţează stilul de viaţă?

Prevenţia este vizita măcar anuală la un medic – în primul rând, la medicul de familie. Acesta trebuie să înţeleagă, să ştie evoluţia simptomatologiei anumitor boli ale pacienţilor săi şi, la prima ocazie, adică auscultatoriu, cu stetoscopul, poate să audă un suflu. Acesta este primul lucru care indică următoarea investigaţie, şi anume ecografia, care este făcută de un cardiolog, într-un cabinet specializat sau într-un spital cu secţie de cardiologie. Prin această metodă, prin ecografie transtoracică sau transesofagiană, poate fi descoperită valvulopatia sau stenoza aortică.

Dar stilul alimentar, de exemplu, fumatul, contribuie în vreun fel?

Mai puţin în situaţia stenozei aortice – aici depinde mai mult de vârstă şi de anumite situaţii ale valvei aortice.

Sunt românii educaţi în acest sens, să vină în cabinetul medicului? Recomandaţi o dată pe an. Cu siguranţă, majoritatea nu vin o dată pe an în cabinetul medicului pentru control.

Din păcate, nu, într-adevăr. Noi nu avem o tradiţie, în primul rând de medicină de familie, abia doar în ultimii 10-20 de ani. Multe dintre aceste boli pot fi transmise şi ereditar şi atunci vizitele mai frecvente la medicul de familie – nu numai pentru a ridica o reţetă – ar fi de bun augur. Un control specializat, adică la un cardiolog, va fi în momentul în care apare o simptomatologie mai importantă, dar, încă o dată, susţin acest lucru: primul medic trebuie să fie cel de familie.

Medicul de familie îl trimite la medicul cardiolog atunci când crede că este nevoie de acest control?

Exact.

Diagnostic şi tratament

Cum se face diagnosticarea în momentul în care pacientul ajunge la medicul cardiolog în cabinet?

Diagnosticul acestei boli se pune ecografic. Se face ecografie cardiacă, transtoracică, şi se depistează stenoza aortică, se depistează gradul acestei stenoze şi atunci se pune indicaţia intervenţiei. Aceasta, la rândul ei, poate să fie de două feluri: intervenţie chirurgicală sau intervenţională, iar pentru acest lucru se demarează un set de analize şi alte investigaţii.

Care este diferenţa dintre intervenţiile chirurgicale şi intervenţionale şi când se aplică fiecare dintre acestea?

Practic, tratamentul stenozei aortice se împarte în tratament chirurgical şi cel intervenţional. Cel chirurgical poate fi de două tipuri: chirurgie clasică, prin sternotomie – deschiderea toracelui complet – şi chirurgia minim invazivă – ceea ce facem şi noi la Spitalul SANADOR, printr-o incizie mică, printre coaste, în spaţiul intercostal doi sau trei, în funcţie de poziţionarea valvei. Tratamentul intervenţional îl facem împreună cu colegii noştri de la cardiologie intervenţională – şi anume, aplicarea unei valve aortice transcateter, prin artera femurală, la încheietura piciorului. Se introduce practic o valvă care se deschide în valva nativă stenozată.

Evoluţia medicinei: de la minim la micro

Care a fost cea mai grea, cea mai complicată intervenţie pe care aţi făcut-o în sala de operaţie?

Poate prima. Fiindcă a fost ceva nou şi a trebuit să ne implicăm cu toţii foarte mult. Întotdeauna vrei ca un lucru făcut prima dată să iasă bine şi ne-am străduit destul de mult şi atunci, într-adevăr, ţi se pare că este şi mai lungă intervenţie şi mai grea. După aceea, lucrurile se aşază şi, practic, noi singuri tindem să creştem paleta intervenţiilor, să facem cât mai multe proceduri prin această metodă, iar lucrul greu se transformă, un pic, în lucru interesant.

Presiunea este foarte mare la nivel emoţional şi psihic pentru un medic cardiolog.

Da, doar că noi suntem obişnuiţi cu asta, fiindcă fiecare îşi face treaba lui. Pentru noi este un job, unul care trebuie să îţi placă să îl faci, şi atunci, dacă îl faci cu plăcere, lucrurile devin mai uşoare.

Cum vedeţi evoluţia chirurgiei cardiace în următorii 5-10 ani?

Destul de rapidă şi bună, în sensul că datorită tehnologiilor care apar din ce în ce mai mult şi din ce în ce mai rapid, lucrurile au evoluat foarte mult. Dacă acum 25 de ani în urmă, când am început meseria asta, anumite intervenţii – cum ar fi chiar şi chirurgia minim invazivă, care e apărută după 1990 şi procedurile intervenţionale cardiace – păreau ceva science fiction, acum s-a transformat totul în ceva normal – adică e normal să faci chirurgie minim invazivă, e normal să faci proceduri mai mult intervenţionale şi tot avansăm. Pe lângă chirurgia minim invazivă există şi chirurgia cardiacă microinvazivă – au început în Statele Unite ale Americii primele intervenţii chirurgicale, de reparaţie a valvelor, dar fără să opreşti inima, adică pe cord bătând, şi atunci asta deja e un alt nivel, e următoarea etapă la care cred că noi vom ajunge în maximum doi ani.

Recuperarea rapidă, avantajul chirurgiei minim invazive

În luna mai, în cadrul Spitalului Clinic SANADOR, a avut loc o premieră în chirurgia cardiacă minim invazivă: înlocuirea valvei aortice cu o valvă biologică.

A fost vorba despre un anumit tip de valvă biologică – fiindcă valvele biologice se folosesc de foarte, foarte mulţi ani şi pot să spun că unul dintre pionierii producerii valvei biologice a fost şi un român, profesorul Ionescu, din Marea Britanie, a cărui universitate îi poartă numele astăzi. Noi am implantat o valvă prin metoda minim invazivă, o valvă biologică Inspiris – este o valvă de nouă generaţie, care este indicată la pacienţi mai tineri.

Ce este special la acest tip de valvă?

Valvele, în general implantabile, se împart în valve mecanice şi valve biologice. Până acum, cele mecanice se foloseau la pacienţi tineri, la toţi pacienţii tineri, iar aproape de vârsta de 65-70 de ani şi numai după vârsta aceasta se foloseau valve biologice. De ce? Fiindcă valvele biologice, ca şi cele naturale, ale noastre, degenerează în timp, se strică, se calcifică şi devin la fel ca şi valvele noastre stenozante şi trebuie la un anumit moment schimbate, înlocuite. Cândva, o valvă biologică avea o viaţă de 5-6 ani. Această valvă pe care am folosit-o acum este o valvă care ţine mult mai mult – conform producătorilor, peste 20 de ani – şi poate fi folosită la pacienţi începând cu vârsta de 50 de ani, ceea ce este foarte bine.

De ce este de preferat folosirea unei valve biologice şi nu a uneia mecanice?

Într-adevăr, nu există o valvă impecabilă şi fără cusur, dar valva mecanică o folosim la pacienţi mai tineri fiindcă are o viaţă mai lungă, dar are un inconvenient extraordinar: folosirea tratamentului anticoagulant timp îndelungat. Asta înseamnă folosirea unei medicaţii care face sângele mai puţin coagulabil, în ideea ca valva aceea să nu păţească nimic, să funcţioneze foarte bine, însă este un tratament care îţi limitează foarte mult viaţa normală zi de zi. Pe când valva biologică necesită tratament doar primele trei luni, după care nu mai este nevoie de acest tratament anticoagulant şi, practic, viaţa pacientului este cvasinormală. De aceea, valva pe care am folosit-o nu a fost atât de importantă pentru noi ca echipă chirurgicală, ca tehnică, ci de o importanţă foarte mare pentru pacient, că putem folosi această valvă la pacienţi mult mai tineri.

„O intervenţie de echipă“

Cum se desfăşoară acest tip de intervenţie chirurgicală?

Pe scurt, intervenţia minim invazivă este o incizie de aproximativ 6-8 centimetri în spaţiul intercostal drept. Pacientul este conectat la maşina de inimă şi plămâni artificiali, având în vedere că spaţiul prin care noi operăm această valvă este foarte mic. Conectarea maşinii se face prin intermediul arterei şi al venei femurale, undeva la încheietura piciorului, cu ajutorul anumitor canule speciale care sunt introduse cu ajutorul şi sub ghidajul ecografiei transesofagiene. Aşadar, este o intervenţie de echipă, în care participă cardiologi, anestezişti şi chirurgi cardiaci.

Spuneaţi mai devreme că după intervenţie pacientul revine la ceea ce putem numi viaţă cvasinormală. Totuşi, el trebuie să ţină cont de anumite recomandări?

Da, evident. Depinde şi de tipul intervenţiei căreia a fost supus pacientul. Dacă este o intervenţie clasică, prin sternotomie, atunci restricţiile sunt mai mari. Fiindcă pacienţii sunt limitaţi la anumite mişcări, în primele 3 luni nu au voie să ridice greutăţi mai mari sau să conducă maşina prea curând. În schimb, cei care beneficiază de chirurgia minim invazivă sau de cea intervenţională revin la normal mult mai repede. Restricţiile sunt legate mai mult de tipul valvei folosite. Valva biologică este cea care practic ne apropie de normalitate, adică putem să facem aceleaşi lucruri pe care le facem în mod normal. Pe când valva mecanică, din cauza tratamentului anticoagulant, impune o mulţime de restricţii: injecţiile intramusculare nu sunt permise, mersul la stomatolog este un pic mai dificil fiindcă trebuie întrerupt tratamentul anticoagulant şi înlocuit cu un tratament cu anticoagulante subcutanate. De asemenea, există riscul unei sângerări mai importante în timpul traumatismelor. Aşadar, restricţiile sunt legate de tratamentul anticoagulant din cauza acestor valve, de aceea opţiunea numărul 1 este pentru valvele biologice.

Chirurgie clasică vs chirurgie minim invazivă

Ce este chirurgia minim invazivă şi care sunt beneficiile comparativ cu cea clasică?

Chirurgia minim invazivă cardiacă se face prin incizii mici la nivelul cordului. Primele operaţii erau făcute prin ministernotomie – se tăia sternul, nu complet, ci doar o porţiune a acestuia. Sunt şi acum multe intervenţii care pot fi făcute prin această incizie, totuşi, consider revoluţia în chirurgia cardiacă minim invazivă că a fost făcută prin abordul minim invaziv: toracotomie – adică incizia printre coaste, atunci păstrându-se complet integritatea cutiei toracice. Avantajele acestei incizii şi ale intervenţiilor prin această incizie sunt riscurile mai mici, şi anume, riscuri intraoperatorii şi imediat postoperatorii – sângerarea abundentă, dureri sternale. Recuperarea este mult mai rapidă în chirurgia minim invazivă decât în chirurgia clasică. Pacienţii se întorc la activităţile zilnice mult mai repede, restricţiile fizice şi dietetice sunt mult mai puţine – practic, pacienţii pot conduce maşina la două săptămâni după intervenţia chirurgicală sau să meargă la sala de recuperare, sport, kinetoterapie, la două săptămâni postoperator – ceea ce le dă un confort foarte mare şi, nu în ultimul rând, un aspect estetic mult mai bun.

Ce alte patologii din chirurgia cardiacă mai pot fi soluţionate prin chirurgia minim invazivă?

Acum 10 ani erau doar vreo două, maximum trei patologii şi patologii solitare sau singulare care puteau fi abordate prin această metodă – cum ar fi defect de sept atrial, abordul valvei mitrale pentru plastii sau înlocuirea acesteia şi valva aortică pentru stenoză sau insuficienţe aortice. În momentul de faţă, noi am lărgit foarte mult paleta intervenţiilor chirurgicale care pot fi făcute prin această metodă – înlocuim aorta ascendentă pentru anevrism de aorta ascendentă sau operaţii combinate, cum ar fi stenoză aortică şi dilatare de aortă ascendentă sau abordul mai multor valve, cum ar fi valva mitrală tricuspidă sau chiar toate trei valvele: aortică, mitrală şi tricuspidă. Se pot face şi bypassuri aorto-coronariene, nu toate, doar la pacienţii selectaţi se poate prin toracotomie, dar stângă. Nu în ultimul rând, tumorile cardiace pot fi abordate prin această metodă.

Care sunt intervenţiile cel mai des întâlnite?

Cele mai frecvente intervenţii minim invazive sunt pentru bolile valvei aortice, cum este stenoza aortică, şi pentru bolile valvei mitrale – insuficienţa mitrală.