Cum protejăm copiii de complicaţiile pneumoniei

INFECŢII Pneumonia ucide mai mulţi copii decât infecţia HIV, malaria şi rujeola la un loc. Medicii infecţionişti sunt categorici: doar vaccinarea poate asigura o protecţie eficientă în faţa infecţiei cu pneumococ

 „Bolile respiratorii sunt, de departe, cele mai frecvente boli ale omului, în general, şi, în mod deosebit, ale copilului“, explică prof. dr. Doina Anca Pleşca, medic primar pediatru, vicepreşedintele Societăţii Române de Pediatrie. Copilul provine dintr-un mediu steril – care este placenta - şi intră în lume venind în contact cu milioane de agresori, adaugă profesoara universitară.

Potrivit acesteia, dacă e să ne uităm la cifrele raportate de România către organismele de sănătate mondiale, din nefericire, 24% din mortalitatea infantilă în primul an de viaţă este determinată de infecţiile aparatului respirator. „Şi, dintre acestea, 29% sunt reprezentate de pneumonii“.

Ce e bine de ştiut e că bolile respiratorii sunt, în majoritatea lor, produse de virusuri. „În primii 2 ani de viaţă, părinţii ar trebui să reţină că în 80-90% din cazuri e vorba despre etiologii virale. Restul e reprezentat de infecţii bacteriene. Potrivit studiilor epidemiologice pe primul loc este pneumococul care determină îmbolnăviri mult mai grave, complicaţii şi decese“, mai spune prof.dr. Doina Anca Pleşca.

Bacteria care trăieşte în tractul respirator

„Pneumococul este o denumire dată la sfârşitul secolului XIX, după recunoaşterea ca fiind cea mai frecventă cauză de pneumonie lobară,  unei bacterii ulterior clasificată drept Streptococcus pneumoniae“, arată dr. Andrei Rogoz, medic specialist în boli infecţioase la Spitalul Sanador.

Streptococcus pneumoniae se regăseşte în mod firesc în tractul respirator şi populează categoria de pacienţi de vârstă mică. „Statistic vorbind, 50% din copii au în nas şi în faringe această bacterie care este una neagresivă la un copil normal dezvoltat. Dar, dacă ne mutăm în categoria copiilor care frecventează colectivităţi  - creşe, grădiniţe, familii cu copii mai mulţi – atunci, incidenţa acestei bacterii la nivel nazofaringian e mai mare, chiar până la 80%“, mai spune prof. dr. Anca Pleşca. Cu alte cuvinte, există purtători sănătoşi.

În cazul în care există un dezechilibru, cum este de exemplu o infecţie virală,imunitatea individului scade şi atunci această bacterie poate deveni agresivă. „Poate produce gazdei o îmbolnăvire, dar nu numai. Şi celor din jur pentru că bacteria se transmite pe cale orală.Tuşesc, strănut, râd, cânt, oftez, vorbesc. Toate sunt modalităţi prin care eu pot transmite bacteria celor din jur. Copiilor, dar şi părinţilor şi bunicilor“, adaugă dr. Pleşca.

„Transmiterea se mai poate face prin contact cu un purtător asimptomatic sau indirect, prin praf contaminat“, adaugă dr. Carmen Florenţa Stamate, medic primar medicină de familie, la Clinica Bio-Medica din Bucureşti.

Mai predispuşi pentru infecţia cu streptococul pneumoniae sunt: copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu imunitate scazută (HIV), persoanele care suferă de boli cronice şi cele cu splenectomie. Există şi o serie de factori favorizanţi cum ar fi: instituţionalizarea, poluarea aerului, expunerea copiilor la fumul de ţigară, mai spune dr. Stamate.

Adulţii în vârstă peste 60 de ani sunt o altă categorie de risc. „De ce? Pentru că, pe măsură ce înaintează în vârstă, gradul de apărare antiinfecţioasă se reduce. Şi, în felul acesta, devine foarte vulnerabil la boli grave“, explică prof. dr. Pleşca.

Colonizator frecvent al regiunii nazofaringiene, Streptococcus pneumoniae poate duce la infecţia structurilor urechii medii şi a căilor respiratorii prin multiplicare locală, în cavităţi de unde, uzual, sunt îndepărtaţi de mecanismele naturale de apărare, respectiv de celulele ciliate de la nivelul acestor mucoase, explică dr. Andrei Rogoz, medic specialist în boli infecţioase la Spitalul Sanador din Bucureşti. „Acest dezechilibru între multiplicarea locală şi mecanismele naturale de apărare se produce, în general, în prezenţa unor condiţii nefavorabile: inflamaţie consecutivă unor alergii; infecţii virale sau atunci când există o afectare cronică – în cazul fumatului – sau acută – în cazul gripei – a celulelor responsabile de acest mecanism de apărare“, detaliază dr. Rogoz.      

Alte situaţii de infecţie cu pneumococ poate avea loc prin invazie directă, după aderenţa de celulele mucoasei, endocitoza – intrarea în celulă; prin invazia sistemului nervos central, a valvelor cardiace, a oaselor, ca urmare a diseminării hematogene (bacteriemie). „Anumite situaţii - meningite, pleurezii, peritonite -  pot apărea atât consecutiv invaziei directe, cât şi diseminării hematogene, iar în multe cazuri, mecanismul nu poate fi determinat“, mai spune dr. Rogoz.

Otita se poate complica periculos

În primii 2 ani de viaţă ai unui copil, cea mai frecventă infecţie bacteriană este otita. „Otita medie acută. Adică, existenţa în spatele timpanului, a unei colecţii care cuprinde atât germenele, cât şi puroiul. Datele statistice europene arată că 60% din copii în primul an de viaţă au cel puţin un episod de otită medie acută. Şi 55% din aspirate de la nivelul urechii medii conţin pneumococul“, mai spune prof. dr. Anca Pleşca.

Însă, un copil poate face otită şi la 4 ani şi la 5 ani. „Şi ajungem la 90% din copii în primii 6 ani de viaţă care au avut cel puţin un episod“, adaugă profesoara universitară.

Anumiţi copii fac forme extinse, adică se otita se complică. „Infecţia se poate duce la nivelul osului care găzduieşte urechea – stânca temporală, cum o numim noi – determinând o supuraţie osoasă. Poate merge mai departe, la nivelul sinusurilor, provocând sinuzita, poate coborî la nivel pulmonar – determinând o pneumonie. Dar ce te faci că urechea e în vecinătatea creierului şi poate, pe cale sanguină, să migreze şi să determine un al doilea punct de infecţie – meningele. Şi atunci pericolul vital şi complicaţiile sunt mult mai de temut“, atrage atenţia prof. dr. Anca Pleşca.

Revenind la otită, aceasta se poate complica în cazul unui copil din două motive: în primul rând pentru că nu este tratată corect, iar în al doilea rând pentru că nu este identificată particularitatea pacientului. „Un copil slab, malnutrit, care are o boală cronică – pulmonară, cardiacă - sau care are nişte dezechilibre imunologice, care are o malignitate, care ia o medicaţie care deprimă sistemul imun, sunt tot atâtea situaţii în care evoluţia este imprevizibilă“, arată dr. Pleşca.

Copilul are nişte particularităţi care îl fac mai vulnerabil. „Acel canal care face conexiunea între faringe şi ureche este scurt, orizontalizat. Aceasta înseamnă că secreţiile din nas, din gât, se pot prelinge la nivelul urechii. Musculatura care permite o închidere-deschidere a acestui canal nu este suficient maturată şi atunci există o altă posibilitate ca secreţiile din nas şi din gât să migreze la nivelul urechii. Din această cauză întâlnim această afecţiune mult mai frecvent la vârstă mică“, detaliază prof. dr. Anca Pleşca.

În medie, infecţiile respiratorii sunt cam 7-8 episoade pe an, fapt care dă posibilitatea transformării infecţiilor virale în complicaţii bacteriene la nivelul urechii.

Meningita şi septicemia, cele mai grave boli produse de pneumococ

Infecţiile cele mai frecvente date de streptococul pneumoniae sunt, pe lângă otita medie acută, sinuzita, bronşita, pneumonia, meningita, septicemia. Toate au nevoie de tratament cu antibiotic. Problema este că, din pricina abuzului medicamentos, a apărut rezistenţa. Boli extrem de grave precum meningita sau septicemia riscă să nu mai răspundă la tratament.

Pneumonia pneumococică este urmarea multiplicării infecţiei la nivelul alveolelor şi extinderea, prin intermediul septurilor alveolare, cu activarea unei cascade inflamatorii ce duce la acumularea în aceste spaţii şi interstiţial de lichid exsudativ şi leucocite, explică dr. Andrei Rogoz. „Tabloul clinic este dominat de tuse, sindrom febril, dispnee, astenie. În comparaţie cu alte pneumonii virale sau cu germeni atipici, bolnavii de pneumonie pneumococică au un facies suferind, tegumente palid-teroase, frecvenţă respiratorie înaltă, mişcările de respiraţie sunt limitate de junghiul/durerea toracică asociată, iar febra este înaltă. De notat: cazurile care se prezintă cu hipotermie au un prognostic mai prost“, afirmă dr. Rogoz.

Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt fie locale – empiemul, acumularea de lichid pleural infectat, purulent, fie la distanţă, în general ca urmare a diseminării hematogene (bacteriemie) – meningită, endocardită, sepsis. Un număr important de pacienţi au complicaţii cardiace în cadrul pneumoniei pneumococice – decompensarea unei insuficienţe cardiace, infarct miocardic, aritmii nou instalate, mai spune medicul specialist.

„Meningita acută produsă de pneumococ este o infecţie severă determinată de inflamaţia meningelui, foiţe protectoare care învelesc structurile cerebrale şi măduva spinării. Este cea mai frecventă cauză de meningită bacteriană sporadică la adulţi şi la copii“, explică dr. Rogoz. Semnele tipice include rigiditatea cefei, febra, alterarea statusului neurologic, fotofobie, fonofobie, greaţă şi vărsături.

„La copiii mici şi, în special, la sugari multe dintre aceste semne şi simptome pot lipsi sau pot fi greu de evaluat. Tabloul clinic poate fi, în schimb, dominat de o stare de iritabilitate paradoxală  - sunt apatici când sunt lăsaţi jos, ţipă când sunt luaţi în braţe, de bombarea fontanelei, un ţipăt cu o tonalitate foarte înaltă, hipotonie (diminuarea tonusului muscular)“, explică dr. Rogoz.

Meningitele pot fi virale sau bacteriene, spune, la rândul ei, prof.dr. Doina Anca Pleşca. „ În cazul celor bacteriene, de departe, pneumococul e pe primul loc la cauze. Iar o meningită bacteriană, în 30-40% din cazuri înseamnă deces, iar dacă bolnavul nu decedează, riscul de a face complicaţii este mare. Este vorba despre retard mental, epilepsie, deficite motorii, hipoacuzie. Sunt doar câteva exemple de complicaţii pe care un copil le poartă cu el toată viaţa. Ori, nu asta ne dorim noi“, avertizează prof. dr. Doina Anca Pleşca.

Tot mai multe tulpini sunt rezistente la penicilină

Septicemia poate apărea ca o complicaţie a pneumoniei sau a meningitei. „Este o infecţie generalizată, ca urmare a pătrunderii în circulaţia sanguină a unor germeni patogeni, în cazul de faţă pneumococul“, afirmă dr. Carmen Florenţa Stamate. Ca simptome, putem enumera: frisonul urmat de ascensiunea termică  - 40-41 de grade Celsius; alterarea progresivă a stării generale, cefalee, greaţă, agitaţie, delir, apatie, alterarea stării de conştienţă, hipotensiune arterială, până la colaps. „Tratamentul constă în antibioterapie, majoritatea tulpinilor sunt sensibile la penicilină şi eritromicină. Dar, în ultimul timp, tot mai multe tulpini sunt rezistente la penicilină“, avertizează dr. Carmen Florenţa Stamate

„Cele mai marcante cazuri au fost ale unor copii care au decedat de meningită pneumococică“

România înregistrează cea mai mare rată a mortalităţii infantile în rândul statelor membre ale Uniunii Europene, iar pneumonia constituie principala cauză de deces la copiii sub 5 ani. Recent, Ministerul Sănătăţii a anunţat că a cumpărat doze de vaccin conjugat cu 13 valenţe pentru imunizarea gratuită a copiilor cu vârste până la 2 ani, în cadrul programului naţional.

„Există 91 de serotipuri diferite de pneumococ, iar tipurile 1 ,2, 3, 6, 7, 14, 19, 23 dau 80% din pneumoniile adultului“, afirmă dr. Carmen Florenţa Stamate. Ce înseamnă serotip?  Înseamnă că „hăinuţa“ pneumococului are 90 de branduri. Şi că fiecare brand reprezintă un serotip. 90% din îmbolnăviri sunt produse de 13 branduri şi atunci noi vom lua ceea ce acoperă aceste 13 branduri“, a explicat prof. dr. Pleşca. Pericolul cel mai mare de îmbolnăvire e la sugar, în primul an de viaţă. „Primii 2 ani de viaţă sunt, de fapt, cei mai importanţi“, adaugă profesoara universitară.

Cu cât vom reuşi să acoperim mai mulţi copii, vom constata că vor fi mai puţine infecţii respiratorii bacteriene, deci mai puţine internări în spital, mai puţine decese prin boala pneumococică. Şi, dacă nu ne mai îmbolnăvim, nu mai folosim antibiotice, iar rezistenţa nu va mai fi la cotele alarmante la care este astăzi, adaugă aceasta.

„Consider vaccinarea antipneumococică recomandabilă din 2 motive: unul este cel profesional, conform studiilor epidemiologice imunizarea reduce portajul (colonizarea), incidenţa infecţiilor invazive şi consumul de antibiotic, implicit presiunea pe selecţia unor tulpini rezistente“, explică dr. Rogoz.

Al doilea motiv este unul personal, adaugă acesta. „Ca medic de boli infecţioase, m-am pregătit şi am lucrat timp de 7 ani într-o secţie de terapie intensivă cu acest specific. Nu mint şi nu exagerez când vă spun că cele mai triste, mai marcante cazuri pe care le-am trăit au fost ale unor copii şi tineri care au decedat de meningită pneumococică. Situaţii care nu sunt doar tragice pentru familiile lor, dar şi extrem de frustrante pentru medicii care se ocupă de aceşti pacienţi: chiar având la dispoziţie toate opţiunile terapeutice recomandate şi aplicându-le cum trebuie, un procent semnificativ decedează sau rămân cu sechele severe. Da, repet, pe baza a tot ce ştiu (profesional) şi ceea ce am trăit (personal) până la acest moment, recomand fără ezitare această vaccinare“, a conchis medicul infecţionist.

Deoarece mortalitatea în cazul infecţiilor cu pneumococ este crescută în ultimul timp, mai ales la persoanele mai vulnerabile, la aceştia se recomandă vaccinarea, spune, la rândul ei dr. Stamate. „Vaccinarea se poate face atât copiilor între 2 luni şi 2 ani, după o anumită schemă, şi asigură o imunitate pe durata de 5 ani, dar şi copiilor mai mari, precum şi adulţilor şi bătrânilor, conform altei scheme de imunizare“.