Topul celor mai controversate medicamente

Nu puţine sunt cazurile persoanelor care au suferit efecte adverse grave, uneori letale, la administrarea unor medicamente ce păreau inofensive. Substanţele farmaceutice autorizate sunt rezultatele unor cercetări ample ce urmăresc menţinerea unui echilibru între riscuri şi beneficii. Motiv pentru care atenţionările de pe ambalaj şi din prospect nu trebuie ignorate.

Spre deosebire de produsele naturii, medicamentele sunt substanţe de sinteză create în laborator, a căror compoziţie este cunoscută cu precizie, în ideea obţinerii unui efect terapeutic. Din interacţiunea acestor substanţe cu diversele structuri ale organismului rezultă însă numeroase alte efecte decât cele dorite. Tocmai de aceea, medicamentul este considerat, prin definiţie, o substanţă riscantă, iar pacienţii sunt avertizaţi asupra posibilelor pericole prin intermediul prospectului.

Beneficiile trebuie să depăşească riscurile

Există o regulă de bun-simţ pe care trebuie să o îndeplinească un medicament: şi anume, riscurile pe care le presupune administrarea lui să nu fie mai mari decât beneficiile pe care le aduce acesta sau decât riscurile pe care le implică netratarea bolii. De exemplu, chimioterapicele, medicamente folosite în caz de cancer, au efecte secundare cunoscute şi temute de toată lumea: greţuri, vărsături, căderea părului, slăbiciune marcată.

În lipsa lor însă, cancerul netratat afectează mult mai grav organismul, chiar dacă uneori o face „în tăcere". Aceleaşi chimioterapice ar da rezultate şi în tratamentul reumatismului (artroza). Însă nici nu se pune problema folosirii lor în astfel de situaţii, tocmai pentru că anticanceroasele sunt mult prea toxice, iar o boală precum artroza poate fi „dusă" pe picioare apelând la medicamente mai blânde sau la remedii naturiste.

De altfel, testarea medicamentelor în cadrul studiilor clinice urmăreşte chiar modul în care se înclină talerele balanţei între eficacitatea medicamentului şi efectele sale adverse. Se admite folosirea unui medicament dacă beneficiul lui apare la doze de zece ori mai mici decât doza toxică. Anticanceroasele sunt o excepţie de la această regulă.

Studiile clinice stabilesc doza sigură

În 1747, James Lind demonstra beneficiile citricelor în tratarea scorbutului. Studiul său a durat aproximativ o săptămână şi a implicat marinari, lămâi, portocale, oţet şi cidru. La ora actuală, studiile clinice sunt procese complexe, cu durată de ani şi implicaţii financiare uriaşe. Dintr-o mie de molecule create de biochimişti şi candidate la statutul de medicament, doar câteva zeci ajung să fie testate pe şoarecii de laborator. Medicii verifică pe mii de cobai ca substanţa respectivă să nu producă modificări genetice sau alte efecte adverse grave şi, bineînţeles, să atenueze semnificativ boala pe care o ţinteşte. Dozele se calibrează apoi pentru oameni, moment în care începe testarea pe subiecţi umani, în patru faze. În această perioadă sunt urmărite cu atenţie efectele substanţei, atât cele benefice, cât şi cele mai puţin plăcute sau chiar periculoase.

Cinci ani de urmărire a efectelor adverse

Abia după ce medicamentul este aprobat pentru comercializare şi ajunge să fie folosit de milioane de persoane, efectele sale secundare pot fi cunoscute în totalitate. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, este nevoie de cinci ani de utilizare pe scară largă pentru a se cunoaşte majoritatea efectelor secundare ale unui tratament nou, pentru că, statistic, aceste riscuri pot fi observate mai bine pe grupuri mult mai mari de persoane. De aceea se şi întâmplă că unele medicamente sunt interzise după ce au fost aprobate pentru folosire.

Aşa s-a întâmplat cu Avandia, Avandamet şi Avaglim, medicamente pe bază de rosiglitazonă, folosite în tratamentul diabetulul zaharat de tip II. La 23 septembrie 2010, Agenţia Europeană a Medicamentului a anunţat retragerea de pe piaţă a acestor medicamente şi a recomandat medicilor să nu le mai folosească pentru tratarea pacienţilor. Motivul a fost raportul nefavorabil riscuri/beneficii, substanţa crescând cu 75% riscul bolnavilor de a face un infarct miocardic acut.

Înaintea administrării unui medicament, se pun în balanţă beneficiile şi riscurile

În 1999, Agenţia Americană pentru Reglementarea Medicamentelor şi Alimentelor (FDA) aproba comercializarea medicamentului Vioxx (rofecoxib), iar peste 5 ani, compania farmaceutică producătoare îl retrăgea voluntar de pe piaţa americană. La originea acestei decizii a stat asocierea medicamentului cu apariţia unor cazuri de infarct miocardic şi de accident vascular cerebral.

O situaţie delicată este cea a formelor de cancer descoperite în stadii avansate, în care opţiunile terapeutice sunt puţine şi, la rândul lor, periculoase, din cauza efectelor adverse mai mult decât probabile. Avastin este un chimioterapic folosit mai ales în tratarea tumorilor cerebrale, colonice sau ovariene. Din cauza riscului crescut de afectare a nervilor periferici, FDA a decis să nu mai subvenţioneze medicamentul în cadrul programelor destinate tratării cancerului de sân în SUA. Chimioterapicul nu a fost retras de pe piaţa americană, ci doar nu mai este oferit gratuit, autorităţile încercând în acest fel să limiteze folosirea lui în rândul femeilor cu cancer de sân în favoarea unor tratamente mai puţin toxice. Aceeaşi măsură a fost luată şi de sistemul naţional de sănătate din Marea Britanie (NHS).

Testarea se face în patru faze

Orice medicament nou trebuie să treacă prin patru faze de testare, iar de rezultatele obţinute depinde primirea autorizaţiei de punere pe piaţă. În prima fază sunt testaţi aproximativ 20-50 de voluntari sănătoşi, recompensaţi financiar, recrutaţi prin intermediul cabinetelor medicale. Dacă rezultatele sunt bune, se trece la faza a doua, de această dată pe grupuri mai mari de persoane care suferă de aceeaşi boală.

Din această fază, studiile se desfăşoară în mai multe ţări şi chiar pe mai multe continente, pentru a se putea ţine cont de eventuala influenţă a factorilor de mediu asupra tratamentului. Există un sponsor care finanţează cercetarea, însă cei care supervizează evenimentul şi analizează rezultatele sunt medici specialişti neutri, cu experienţă în coordonarea de studii clinice. În general, oamenii incluşi în aceste faze ale studiului sunt împărţiţi în două grupuri, dintre care unul primeşte substanţa analizată, iar altul primeşte un placebo, adică o substanţă inertă.

 În studiile dublu-orb, de exemplu, nici medicul, nici pacientul nu ştie cu care dintre cele două substanţe are de-a face. Odată trecut de această etapă, medicamentul intră în faza a treia a studiului, în care este administrat unor grupuri de 5.000-10.000 de pacienţi, pentru o atentă ajustare a dozelor. Faza a patra este cea care aduce informaţii suplimentare despre medicament, în primul an de la comercializarea lui.

Terapiile noi cresc speranţa de viaţă

Dintre noutăţile farmaceutice, investiţiile cele mai mari sunt alocate medicamentelor inovatoare, care tratează boala într-un mod în care nicio altă terapie nu a mai făcut-o până la momentul respectiv. Pe lângă acestea, există şi medicamente noi care acţionează pe acelaşi principiu, dar printr-o formulă chimică diferită.

Potrivit unui studiu realizat de profesorul Frank Lichtenberg de la Universitatea „Columbia" din New York, folosirea medicamentelor inovatoare a dus la creşterea duratei şi calităţii vieţii, la creşterea productivităţii, la scăderea ratei dizabilităţilor şi a ratei de spitalizare. În ceea ce priveşte bolile cardiovasculare, economiile realizate prin reducerea spitalizării au fost de 3,7 ori mai mari decât costul medicamentelor inovative responsabile de acest efect. Cât priveşte cancerul, noile medicamente par să stea la originea scăderii ratei mortalităţii prin această boală cu aproape 40% între anii 1982-2004, în Germania.

Cine supervizează scoaterea pe piaţă

- FDA - Agenţia Americană pentru Reglementarea Medicamentelor şi Alimentelor
- EMEA - Agenţia Europeană a Medicamentului
- ANM - Agenţia Naţională a Medicamentului. În România, studiile clinice şi medicamentele care ajung pe piaţă trebuie să primească aprobare de la ANM şi de la Ministerul Sănătăţii. De asemenea, România se aliniază recomandărilor EMEA privind siguranţa comercializării unui medicament.

Ştiai că...

... în România, se desfăşoară aproximativ 200 de studii clinice anual, de obicei de fază 2 sau 3, de către companii farmaceutice străine sau autohtone?
... între 800 de milioane şi un miliard de euro se investesc pentru studierea unui medicament nou, inovator?
... este nevoie de aproximativ 10-15 ani pentru crearea unui medicament nou, inovator?

Specialistul nostru

Cristian Luţan
Director Executiv Adjunct Asociaţia Română a Producătorilor Internaţionali de Medicamente (ARPIM)

Pe întreaga durată a vieţii unui medicament se urmăresc efectele adverse, precum şi orice alte probleme ce pot să apară din punct de vedere al calităţii. Acest proces este numit farmaco-vigilenţă, România făcând parte din reţeaua europeană de supraveghere a siguranţei produselor medicamentoase. Din punct de vedere al cercetării, sunt multe produse vechi cărora li se aduc îmbunătăţiri, descoperindu-se versiuni care sunt mai bine tolerate şi/sau au un efect terapeutic sporit. Aceste produse parcurg acelaşi proces de verificare şi de aprobare ca şi produsele noi. Totodată, se desfăşoară în continuare studii privind noi indicaţii terapeutice.

Eficienţă

Pe întreaga durată de viaţă a unui medicament se urmăresc efectele adverse.

Terapii, cu plusuri şi cu minusuri

Aspirina: inimă sau stomac

O jumătate de aspirină, luată zilnic, scade riscul formării de cheaguri sangvine şi, deci, previne infarctul miocardic acut şi accidentul vascular cerebral. Pentru persoanele care nu suferă de boli cardiovasculare însă, acest obicei este mai degrabă nociv decât benefic, pe termen lung. Aspirina face parte din categoria antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), medicamente care cresc riscul de sângerare digestivă şi care pot declanşa un ulcer şi la persoanele aparent sănătoase, nu doar la cele cu gastrită. Atenţie administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene sub formă de supozitoare este la fel de riscantă, pentru că medicamentul se absoarbe în vasele de sânge şi ajunge, inevitabil, şi în arterele stomacului, unde alterează mecanismele de apărare gastrice!

Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene, Aulinul conţine nimesulid, substanţă ce afectează ficatul într-o măsură mai mare decât o fac alte AINS. Pentru că administrarea lui s-a asociat cu cazuri de deces prin insuficienţă hepatică, Agenţia Europeană a Medicamentului a recomandat, în urma unei analize, ca Aulinul să nu mai fie folosit pentru tratarea bolilor cronice precum artroza. Pe de altă parte, a subliniat că beneficiile preparatului depăşesc riscurile atunci când acesta se administrează pentru dureri acute.

Terapiile de substituţie hormonală se administrează numai la sfatul medicului

Statinele, pericol pentru muşchi

Pentru persoanele care trăiesc cu niveluri sangvine crescute ale colesterolului, statinele reprezintă o şansă la un viitor fără evenimente cardiovasculare. Menţinând colesterolul în limite normale, ele previn depunerea acestuia pe artere şi, deci, apariţia aterosclerozei. Numeroase studii atrag însă atenţia asupra efectelor secundare administrării statinelor pe termen lung, motiv pentru care sunt recomandate doar atunci când persoana în cauză nu-şi poate normaliza valorile grăsimilor sangvine prin schimbarea stilului de viaţă (alimentaţie cât mai săracă în grăsimi nesănătoase şi în dulciuri concentrate şi cât mai multă mişcare).

Afectarea musculaturii striate, a ţesutului hepatic şi renal sunt printre cele mai grave efecte adverse ale acestui tratament. De altfel, medicamentul numit Cerivastatin a fost şi interzis în SUA pentru că provoca inflamaţie şi distrugere la nivelul musculaturii de zece până la o sută de ori mai intensă decât celelalte statine. Bolnavii aflaţi în tratament pe viaţă cu statine trebuie să-şi monitorizeze regulat funcţia hepatică, renală şi starea muşchilor (prin dozarea unei proteine eliberată de muşchii lezaţi, creatin fosfokinaza), precum şi starea ochilor, existând riscul de cataractă.

Anticoncepţionale? Atenţie la cheaguri!

Orice femeie care a citit prospectul anticoncepţionalelor ştie că se expune unui risc mai mare de a face tromboză venoasă şi chiar accidente embolice (trombi care pot ajunge la plămâni, punând în pericol viaţa) luând astfel de preparate. Evenimentele sunt favorizate de imobilizarea prelungită (intervenţie chirurgicală, imobilizare în ghips, călătorie prelungită cu avionul) şi reprezintă un pericol mai mare dacă persoana suferă deja de probleme de coagulare a sângelui.

Semne de întrebare a ridicat şi aprobarea unor anticoncepţionale care elimină complet menstruaţia. Spre deosebire de un anticoncepţional obişnuit, acestea se iau în fiecare zi, astfel că nu există perioada celor şapte zile de hemoragie. Multe persoane se întreabă dacă lipsa acestui fenomen considerat fiziologic nu va pune probleme pe termen lung.

Până nu demult, pilulele erau contraindicate femeilor de peste 35 de ani, dar acum această regulă nu se mai aplică femeilor sănătoase, nefumătoare. Interdicţia rămâne valabilă celor care suferă de obezitate sau de hipertensiune arterială, precum şi celor care fumează, toţi aceşti factori crescând riscul de boli cardiovasculare. În cazul lor, se recomandă metodele contraceptive tip barieră, precum diafragma sau steriletul.

Pro şi contra substituţiei hormonale la menopauză

Până în 2002, terapia de substituţie hormonală era standardul recomandat de medicii americani pentru tratarea simptomelor specifice menopauzei (bufeuri, irascibilitate sau stări depresive), dar şi pentru a proteja sănătatea femeii pe termen lung. Însă studiile ample care au urmărit efectele acestei terapii în prevenirea bolilor cardiovasculare au obţinut rezultate contradictorii. Potrivit lor, deşi estrogenii scad nivelul de colesterol „rău" din sânge şi îl cresc pe cel de colesterol „bun", nu protejează femeile de infarct miocardic sau de accident vascular cerebral. De asemenea, se ştie şi că terapia de substituţie hormonală creşte riscul de tromboze şi de accidente tromboembolice.

Precauţii se impun şi în cazul femeilor cu istoric familial de cancer de sân sau de endometru, pentru că, sub acţiunea hormonilor, densitatea acestor ţesuturi creşte şi, implicit, şi riscul de apariţie a cancerului la aceste niveluri. Pe de altă parte, terapia hormonală combinată (administrare de estrogen şi de progesteron) scade ritmul demineralizării osoase, ceea ce o face utilă în caz de osteoporoză. Tocmai de aceea, medicul va pune în balanţă avantajele şi dezavantajele înainte de a recomanda tratamentul de substituţie hormonală. Alte precauţii constau în administrarea tratamentului cu pauze, pe durate de 6-12 luni.

Bifosfonaţii, cel mult cinci ani

Bifosfonaţii previn demineralizarea osoasă şi, deci, progresia osteoporozei. Cu toate acestea, au existat procese intentate producătorului de către persoane care au suferit fracturi la nivelul femurului (osul coapsei), atipice pentru osteoporoză, după tratament îndelungat cu astfel de substanţe. În octombrie 2010, FDA a decis adăugarea unei atenţionări în acest sens pe prospectul medicamentului: şi anume că, deşi nu este clar dacă fracturile femurale sunt cauzate de administrarea de bifosfonaţi, ele au fost asociate cu această formă de tratament pentru perioade mai lungi de cinci ani.

Internetul, o «farmacie» periculoasă

O categorie aparte care generează controverse o reprezintă cea a medicamentelor comercializate pe internet. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, peste 50% din acestea sunt contrafăcute. Multe nici nu pot fi numite medicamente. Ele doar imită produsul original, conţinând substanţă activă într-o doză aleatorie, mai mare sau mai mică decât cea necesară problemei pe care pretind că o tratează. Uneori, cumpărătorii online primesc un cocteil de substanţe toxice şi de coloranţi în locul adevăratelor medicamente. Cele mai comercializate pe internet sunt pastilele pentru stimularea potenţei şi suplimentele pentru slăbit.

Risc de depresie cu Roaccutane

Pentru un tânăr care suferă de acnee, eficienţa tratamentului ţine în mare măsură de propria disciplină şi răbdare. Un medicament care poate pune probleme este Roaccutane. Medicamentul pe bază de isotretinoin, un derivat de vitamina A, are ca indicaţii acneea nodulochistică rezistentă la tratamentul clasic efectuat timp de patru-şase luni. Este contraindicată administrarea lui în sarcină, dar şi cu cel puţin şase luni înainte de acest eveniment, pentru că se elimină greu din corp şi poate provoca malformaţii la nivelul ADN-ului fetal. Prospectul medicamentului menţionează o multitudine de efecte secundare periculoase, printre care şi tulburările psihice, precum depresia.

Pastilele de slăbit ne hrănesc cu iluzii

Medicamentele care promit pierderea de kilograme nu ţin locul unor obiceiuri alimentare sănătoase, care să poată fi păstrate pentru toată viaţa. Iată ce riscuri pot provoca:

- cele neautorizate pot conţine ingrediente dubioase, care interacţionează neaşteptat cu organismul;
- chiar dacă sunt aprobate, rezultatele se menţin doar pe durata administrării tratamentului. De altfel, ele ar trebui recomandate doar de medic;
- cele care acţionează prin blocarea centrilor foamei din creier pot duce la subalimentare şi, mai mult, la tulburări de personalitate, pentru că dezechilibrează balanţa dopamină-serotonină-noradrenalină. De altfel, acestea au fost interzise;
- cele care acţionează prin blocarea absorbţiei grăsimilor în intestin provoacă flatulenţă, incontinenţă, un scaun uleios, dar şi malabsorbţia vitaminelor A, D, E şi K, liposolubile (care au nevoie de mici cantităţi de grăsime pentru a fi absorbite), cu consecinţe asupra aspectului pielii, părului şi unghiilor. Şi laxativele pot duce la subalimentare.

Specialistul nostru

Prof. dr. Ioan Fulga
Şeful catedrei de farmacologie UMF „Carol Davila" Bucureşti

Medicamentele sunt ca şi oamenii, au prieteni şi duşmani. Orice medicament este lăudat atunci când apare la început, după care apar criticile vehemente, apoi se stabileşte o linie de atitudine pe la mijloc, în care unii îl laudă, iar alţii îl critică. În plus, nu trebuie să uităm că, din punct de vedere medical, nu există boli, ci există bolnavi. Tocmai de aceea, schema de tratament se alege şi se modifică de către medic, în funcţie de bolile asociate şi de felul în care răspunde bolnavul la terapie. La rândul său, bolnavul trebuie să fie conştient că îşi administrează nişte substanţe cu potenţial riscant, de aceea este bine să verifice prospectul înainte de a începe tratamentul şi să anunţe medicul dacă apar manifestări neplăcute.

Scop

În viitor, virusurile modificate genetic, purtătoare de medicamente, vor ţinti doar tumorile.