Secretele infertilităţii de cauză necunoscută. Exemple şi recomandări de la medicii specializaţi în tehnici de reproducere umană asistată

Diagnosticul de infertilitate de cauză necunoscută se pune după doi ani de încercări nereuţite de a obţine o sarcină

Circa 15% din cauzele de infertilitate sunt de cauză necunoscută, potrivit estimărilor specialiştilor în reproducere umană asistată.

Cuplurile care nu pot avea copii pe care naturală primesc acest diagnostic după ce ajung la un medic specialist în tratarea infertilităţii, fac toate testele şi investigaţiile, dar nu li se descoperă nicio problemă“, explică dr. Dorina Codreanu, medic primar obstetrică-ginecologie cu specializare în FIV, doctor în ştiinţe medicale.

Potrivit medicului, infertilitatea de cauză necunoscută este de fapt un diagnostic de excludere, adică se fac toate analizele posibile la ora actuală, nu se descoperă nicio problemă şi, totuşi, nu se obţine sarcina. „Pot fi cauze necunoscute pe care medicina nu le-a descoperit încă sau cauze pe care noi, ca specialişti, le bănuim, dar nu avem modalităţi prin care să le investigăm.“

Diagnostic pus după doi ani de încercări nereuşite

Un alt motiv este subfertilitatea. Diagnosticul de infertilitate este pus după doi ani de încercări nereuşite de procreere. „Dar sunt şi femei care, din varii motive, cumulează mici impedimente care, separate, nu produc nicio problemă, dar laolaltă duc la o subfertilitate. Sunt, de exemplu, femei care au nevoie de cinci ani să rămână gravide, chiar la vârstă tânără. Ele vor fi diagnosticate cu infertilitate după doi ani de încercări, fără ca ele să fie, de fapt, infertile, ci doar subfertile. De multe ori, nu este vorba de infertilitate. De aceea, cred că cel mai potrivit termen ar fi acela de infertilitate de cauză neidentificată. În plus, nu întotdeauna identificarea unei cauze duce la rezolvarea problemei, unele cauze sunt tratabile, altele nu“.

Exemple de sterilităţi „neexplicate“

Una dintre sterilităţile aşa-zise neexplicate este lipsa funcţionării normale a trompelor uterine. Trompele uterine sunt permeabile, au fost verificate prin histerosalpingografie sau histerosonografie şi chiar laparoscopic, dar probabil nu funcţionează corect. Trompele uterine sunt esenţiale pentru obţinerea unei sarcini pe cale naturală. Ele trebuie să fie nu doar permeabile, ci şi functionale: trompa trebuie să capteze ovulul la ovulaţie, acesta va fi fecundat de spermatozoid în trompă, embrionul coboară apoi prin trompă în aproximativ trei zile până în cavitatea uterină, unde ajunge în ziua a patra, nu mai devreme, nu mai târziu, pentru că, altfel, se depăşeşte fereastra de implantare şi sarcina nu se mai poate fixa. Ca să putem investiga tot acest parcurs, am avea nevoie de o cameră video microscopică superperformantă care să urmărească ovulaţia, iar acest lucru nu este posibil, la momentul actual. Am putea urmări, de exemplu, dacă cilii microscopici din interiorul trompelor uterine sunt aplatizaţi sau afectaţi din cauza inflamaţiilor  - aceşti cili au rolul de a conduce spermatozoizii către ovul şi de a regla apoi parcursul embrionului către cavitatea uterină astfel încât acesta să ajungă acolo exact în perioada optimă pentru implantare; dar asta ar însemna să scoatem trompa şi să o examinăm la microscop. Ori, trompele nu pot fi scoase şi introduse în organism pur şi simplu. Cel mai adesea, problemele trompelor sunt cauzate de anexite netratate, care produc aderenţe in interiorul trompei sau anomalii ale cililor, defecte la nivel celular care nu mai pot fi reparate“.

Un alt exemplu, de această dată prin factor masculin. „La anumiţi bărbaţi, spermograma este absolut normală, dar spermatozoidului îi lipseşte o enzimă şi nu este capabil să fecundeze ovulul; din păcate, acest lucru se află doar cu ocazia unei proceduri de fertilizare in vitro, când se constată a doua zi că niciun ovul nu s-a fertilizat“. „Din acest motiv, majoritatea clinicilor de fertilitate fac procedura ICSI  - adică în fiecare ovul recoltat se injectează câte un spermatozoid - în toate cazurile, indiferent dacă spermograma este normală sau nu, pentru a se proteja de acest risc. ICSI funcţionează ca un pas ajutător în procedura de fertilizare in vitro dacă există un factor masculin de infertilitate, altfel nu cresc şansele de reuşită şi, în plus, se asociază, conform studiilor, cu o rată ceva mai mare de malformaţii la feţii obţinuţi pe această cale. În opinia mea, metoda ICSI ar trebui aplicată doar în cazurile cu infertilitate masculină sau, în asociere cu fertilizarea clasică, în cazurile cu infertilitate de cauză neidentificată“.

Infertilitatea prin factori imunologici

Un alt exemplu, ce implică şi o controversă privind infertilitatea de cauză necunoscută, la modă în ultimii ani, este infertilitatea prin factori imunologici. „S-a crezut multă vreme că uterul respinge embrionii din cauza barierei imunologice hiperactive, deci a imunităţii prea puternice. Sigur că se pot face tratamente de scădere a imunităţii, multă vreme s-a administrat prednison inclusiv în procesul de fertilizare in vitro, pentru a inhiba imunitatea. Dar s-a constatat că aceste terapii nu ajută cu nimic în privinţa fertilităţii, ba mai mult pot dăuna sănătăţii. Au fost, de asemenea, studii care au analizat nişte celule numite NK  - „natural killers”, care se găsesc în sânge şi la nivelul cavităţii uterine“.

Erau la modă într-o perioadă testele de sânge, mai spune medicul. „Dacă se descoperea că aceste celule sunt în număr mare, însemna că femeia avea şanse mai mici să rămână gravidă şi i se dădeau tot felul de medicamente imunosupresoare sau imunoglobuline care să reducă numărul acestor celule. Ulterior, s-a constatat că celulele din sânge nu au nicio legătură cu celulele din uter şi că renumitele „natural killers” nu sunt bune nici în număr mare, dar nici în număr mic. Mai mult, după o sarcină, numărul de celule NK scade semnificativ atât în sânge, cât şi în uter şi multe studii de până acum nu au luat în calcul acest factor.  Aşadar, situaţia este foarte complexă şi încă nu se cunoaşte proporţia normală de astfel de celule în uter care să asigure şanse mai bune de implantare“.

Soluţiile nu sunt simple

Pentru cuplurile cu infertilitate de cauză neidentificată există soluţii de cele mai multe ori, chiar dacă, uneori, acestea nu sunt simple. „Multă vreme, pentru sterilitatea de cauză necunoscută se făceau două lucruri: stimulare ovariană chiar dacă pacienta avea ovulaţie şi inseminare artificială repetată, chiar dacă spermograma era normală“.

Mai nou, studiile arată că pacienta nu are niciun beneficiu în urma stimulării ovariene dacă aceasta ovulează normal sau a inseminării dacă spermograma e normală. „De exemplu, ghidurile clinice şi de protocol din Marea Britanie nu recomandă în cazurile de infertilitate de cauză necunoscută nici stimulare ovariană, nici inseminare artificială. Dar, în iunie 2017, un nou studiu a arătat că, totuşi, inseminarea ajută în sterilitatea de cauză necunoscută, deci lucrurile nu sunt deloc simple, nici clare“.

Ce este însa clar, şi există acum un consens printre specialişti în această privinţă, este că, dacă după trei inseminări nu se întâmplă nimic, nu are sens să persişti într-o procedură care are şanse relativ reduse şi se trece direct la FIV. „Şansele unei sarcini prin insemnare artificială cu stimulare ovariană prealabilă sunt de maximum 10%. Din păcate, nu există aproape niciodată soluţia ideală ce aduce succesul garantat“.

În tot acest proces de luare a deciziei terapeutice, un rol important îl are discuţia sinceră purtată de medic cu partenerii. „Trebuie acordată atenţie si preferinţelor cuplului, de exemplu, medicul poate propune stimularea ovulaţiei şi contactul sexual programat, iar unii nu agreează ideea, aşa că apelează la inseminare“.

În privinţa inseminării, este recomandată recoltarea şi inseminarea de spermatozoizi proaspeţi, nu congelaţi, pentru că astfel şansele de obţinere a sarcinii sunt mai mari, este de părere medicul.

„La femeile cu infertilitate de cauză necunoscută pot fi necesare mai multe proceduri FIV decât la alte paciente. Depinde mult de vârstă, de moştenirea genetică, de stilul de viaţă. Cu cât pacienta e mai tânără şi mai activă, are o greutate normală, cu atât şansele de reuşită sunt mai mari“.

În principiu, după trei proceduri FIV se obţine sarcina la aproximativ 80% din cazurile de infertilitate cu cauză necunoscută. „Dar aceasta este o medie, la vârste tinere acest procent este mai mare decât la vârste avansate. De exemplu, după 40 de ani, peste 90% din ovule au defecte genetice sau de altă natură şi şansele de succes sunt mult reduse“.