Interviu Dr. Dan Benția, medic primar neurochirurgie: „Pacientul trebuie să iasă după operație cel puțin la fel de bine cum a intrat sau mai bine“
0Tumorile cerebrale constituie una dintre problemele importante pentru care pacienții se adresează medicului neurochirurg. Dr. Dan Benția, medic primar neurochirurgie la Spitalul Clinic SANADOR, explică pentru „Weekend Adevărul“ care sunt particularitățile chirurgiei pentru tumorile apărute la nivelul creierului, de ce limitele de siguranță oncologică ale rezecțiilor sunt mai puțin importante decât starea generală a pacientului, dar și care sunt diferențele dintre tumorile maligne și cele benigne, ce simptome ar trebui să ne ducă la medic și ce tratamente moderne există pentru lupta cu aceste boli.
„Weekend Adevărul“: Ce sunt tumorile cerebrale și de câte tipuri sunt?
Dr. Dan Benția: Tumorile cerebrale sunt formațiuni expansive care cresc în cutia craniană, se dezvoltă în mod patologic și exercită presiune asupra țesutului cerebral. Ele pot fi de două tipuri: maligne sau benigne și pot fi primare, adică cu creștere de la început acolo, respectiv secundare sau metastaze, adică diseminări ale altor tumori.
Ce diferențe sunt între tumorile cerebrale maligne și cele benigne?
Generic vorbind, e un aspect complet diferit histopatologic. În cele benigne nu există rate mari de multiplicare, celulele păstrează caracteristici cât de cât asemănătoare cu celulele normale. La celulele maligne, aspectul nucleului, forma celulelor se schimbă total, se multiplică rapid, se produc necroze, adică mor celulele și au loc distrugeri. Este o creștere complet anarhică în tumorile maligne.
Scenarii pesimiste
Care sunt cauzele tumorilor cerebrale maligne și ce factori de risc implicați există?
Dacă aș putea să vă spun cauzele tumorilor maligne cerebrale, aș fi candidat să iau Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină. La ora actuală nu se cunoaște originea tumorilor. Pot să vă spun însă că tumorile maligne sunt a treia cauză de deces după accidentele vasculare cerebrale și infarctul miocardic și tind să ajungă pe primul loc. Scenariile pesimiste previzionează că, dacă va continua creșterea frecvenței tumorilor maligne, în 25-30 de ani, practic unul din patru adulți va suferi de o formă de neoplazie, adică de cancer, pe parcursul vieții. Și vor necesita tratament, ceea ce va implica o povară uriașă economică, socială și medicală.
Și totuși sunt mulți factori care determină apariția lor...
Siguri, factori predispozanți. S-a demonstrat că unele substanțe toxice pot influența apariția tumorilor. Dar e vorba de un determinism plurifactorial. De ce? Ca o celulă să ajungă dintr-una normală în una canceroasă trebuie să treacă prin mai multe faze, cu modificări în nucleu și în structura ADN. E un întreg proces de oncogeneză, care se întinde pe ani de zile. Nu apar într-o clipă. Factorii sunt diverși: de la poluanți atmosferici, dioxid de carbon, produși cu sulf și așa mai departe, unii aditivi alimentari pe care nu putem să-i eliminăm oricât de mult am citi eticheta nutrițională. Produsele de spălare, din detergenți, produsele de corp. Stresul produce modificări ale imunității. Cu cât crește vârsta, cu atât scade apărarea imunologică. Tumorile maligne, fie ele și cerebrale, scapă, de fapt, de sub controlul imunității, pentru că pot apărea celule aberante, dar care să nu scape de sub controlul imun. Până la urmă, nu e numai o creștere, ci și o scăpare de sub control. E o afecțiune imunologică la bază. Cu cât înaintăm în vârstă, cu atât riscul de tumori crește. Dacă toți bărbații ar trăi 100 de ani, poate că toți ar avea focare de cancer de prostată în stadiul 0. Noroc sau ghinion că nu trăiesc 100 de ani bărbații, dar ar fi o malignizare prezentă la până la 100% din populație. Există și un factor genetic. Cei mai incriminați însă sunt fumatul pentru neoplaziile pulmonare și nu numai, inclusiv pentru cele cerebrale, și alcoolul pentru cele digestive și nu numai.
Durerea de cap, simptomul unei boli grave?
Care sunt semnele și simptomele care însoțesc tumorile cerebrale?
La început, ele sunt foarte puțin specifice, ba chiar afecțiunea poate să fie asimptomatică mult timp, depinde unde crește tumora. În anumite zone, cum ar fi lobii frontal sau temporal, adică în spatele ochilor sau deasupra urechii, în anumite regiuni din acești lobi sunt zone relativ mute și tumorile pot ajunge la dimensiuni de centimetri fără să apară nicio manifestare clinică. Să luăm în calcul durerea de cap. Eu îi învăț și pe studenți: durerea de cap devine importantă când e însoțită de vomismente fără greață. Vomismentele sunt mai mult dimineața, ameliorează durea de cap și la examenul oftalmologic găsim umflătură în spatele ochilor. Ochii sunt oglinda creierului. Până la urmă, tumorile ajung să exercite presiune într-o cavitate finită, căci craniul adultului nu se poate lărgi și, dacă crește ceva înăuntru, automat crește și presiunea de acolo, pentru că volumul craniului e constant. Se produce deci hipertensiunea intracraniană, deci ăsta ar fi un semn. Crizele de epilepsie la o persoană adultă care nu consumă alcool ar fi un alt semn. Dacă un adult face o primă criză ori are o tumoră, ori e o altă cauză necunoscută, ori consumă alcool sau droguri sau alte substanțe. Deci astea-s principale trei cauze majore. Dacă sunt afectate zonele motorii, poate să înceapă să slăbească forța în mână sau în picior, să apară hemipareze, parapareze, depinde unde sunt ele situate. Pot apărea tulburări de sensibilitate, tulburări de vedere dacă sunt în legătură cu nervul optic, tulburări de echilibru dacă sunt pe nervii vestibulari, pe cerebel, tulburări cognitive, tulburări psihice. În anii ’80, când s-au introdus examenele RMN și CT la noi în țară, s-a observat că una din patru sau din cinci persoanele internate la Spitalul Obregia avea, de fapt, o tumoră cerebrală care nu fusese diagnosticată. Multe persoane erau etichetate ca bolnave psihic. Deci tumorile cerebrale pot da și tulburări de raționament, de orientare temporo-spațială, de agitație, de confuzie. Paleta e foarte mare. Dar totul începe cu o banală durere de cap.
Ce sunt metastazele cerebrale?
Tumorile pot fi primare sau metastazice, adică să se dezvolte de la început acolo sau să provină din alt țesut, adică să găsim în creier țesut modificat din glandele din intestin, o metastază de cancer de colon, de exemplu
Care sunt cele mai frecvente tipuri de cancer care dau metastaze cerebrale?
Cancerul bronhopulmonar, din păcate. La forme grave, se operează întâi metastaza și după aceea tumora. În prezent, avem prognostic prost la tumora pulmonară cu metastază. Melanomul malign apoi. Vorbim apoi de leucemii, limfoame, tumori digestive și de tiroidă. După care urmează un șir de zeci de alte tumori, mai rare. Dar principalele acestea sunt.
Este creierul un organ favorit al metastazelor?
Da, cu siguranță, e frecvent metastazat.
Când există aceste metastaze cerebrale, ce simptome apar?
Simptomele sunt, în general, cele pe care le-am discutat. Ele apar însă destul de brusc și au o creștere rapidă. De aici deducem că este vorba de tumori foarte agresive histologic. Tumorile cu malignitate scăzută, chiar maligne, nu dau așa repede metastaze cerebrale.
Biopsia, obligatorie pentru stabilirea diagnosticului
Cum diagnosticăm tumorile cerebrale?
În primul rând, pacientul ajunge la medicul de familie, după care la neurolog și la neurochirurg. Bine, câteodată vine direct la specialist pentru că i s-a părut ceva, că s-a uitat pe internet. Eu le spun și studenților o poveste, apropo de dezinformările din mediul online. Un pacient s-a urcat pe bloc să se omoare că avea dureri de cap și a citit pe internet că durerile de cap pot fi date de o tumoră. A fost dat jos de pe bloc, a făcut RMN și CT și a venit la mine să-l văd. Și pacientul nu avea nimic! Era o simplă durere de cap, o migrenă. Deci pacienții ar trebui să fie îndrumați de un medic bun în stabilirea diagnosticului. Poate fi nevoie de examene imagistice RMN și CT, care de obicei să fac cu substanță de contrast, pentru că tumorile maligne captează această substanță. Cea mai bună investigație este examenul RMN 3 Tesla. Și examenul CT are rolul lui, pentru că vede osul mai bine. Sigur, dacă e vorba de o tumoră de graniță, cum sunt tumorile care invadează regiunea din spatele nasului, poate fi nevoie de consulturi interdisciplinare, cu implicarea colegilor oreliști. Lucrurile se complică, dar examenele CT și RMN sunt de bază.
Cine stabilește diagnosticul de certitudine?
Diagnosticul cu certitudine este dat de examenul anatomopatologic, nu de imagistică. Imagistica ridică o înaltă suspiciune, dar trebuie scos un fragment, care să fie analizat apoi. Recoltarea se face printr-un act chirurgical sau printr-o biopsie minim invazivă. Cu niște calcule foarte amănunțite, se ajunge la tumoră cu un ac, sub anestezie locală sau generală, printr-un cadru de stereotaxie, ca să nu atingă anumite structuri. Există și biopsie sub ghidaj prin neuronavigație. Noi știm la fiecare moment unde este acul în creier față de tumoră, și aparatul de neuronavigație ne ajută ca un fel de GPS să ajungem la destinație. În fine, putem face și biopsie deschisă. Există cazuri în care nu poți să scoți prea mult din tumoră, ci doar o mică parte. Este important să obții un fragment, care trebuie analizat anatomopatologic. Rezultatul vine câteva zile mai târziu și confirmă tipul celulelor din tumora analizată.
Chirurgia, „tratamentul regal“
Aș dori să discutăm despre metodele de tratament, cele clasice și cele moderne, disponibile și la noi.
Tratamentul chirurgical rămâne tratamentul „regal“ deocamdată. Are un rol primordial: ca să fie eficiente celelalte metode de tratament oncologic, trebuie să excizăm cât mai mult din tumoră. Total poate fi imposibil în cazul tumorilor maligne, că vizibilitatea e limitată și nu poți face rezecții extinse în creier. Principiile rezecției oncologice nu se pot aplica în neurochirurgie. Există însă un alt principiu, care a apărut de 20–30 de ani. Pacientul trebuie să iasă după operație cel puțin la fel de bine cum a intrat sau mai bine, ne interesează calitatea vieții. Repet, nu este atât de relevant cât de mult s-a scos, pentru că dacă s-a scos și a fost afectată calitatea vieții, la revedere! Chirurgia este doar o parte și acum ajungem la terapia oncologică modernă. Sunt tumori care se pot scoate aproape în întregime, însă depinde de dificultatea cazului și de poziția tumorii. Sunt și tumori inoperabile, uneori chiar imposibil de biopsiat.
Și tumorile inoperabile?
Se încearcă măcar biopsia. E mai complicat când nu se pot face nici biopsii, că atunci n-ai rezultat și atunci chiar avem o problemă. Chirurgia e doar o parte. Cu cât scoți mai mult, cu atât prelungești viața pacientului și cu atât și alte tratamente sunt mai eficace. Și metastazele trebuie să încerci să le scoți în întregime, după care urmează radioterapia. La ora actuală se face țintit, prin stereotaxie. Nu există perfecțiune! Chimioterapia a evoluat foarte mult și astfel de tumori foarte agresive au o rată de supraviețuire de ani de zile. Am văzut tumori pulmonare neoperate, cu metastaze, cu supraviețuire de peste trei-patru ani. Înainte era de doar trei luni. Și s-au făcut progrese foarte mari și în neurochirurgie. Pe lângă o sală de operații foarte bine dotată, cu endoscop, cu lumini intraoperatorii foarte bune, un microscop de ultimă generație, ne trebuie și markeri fluorescenți – tumorile se pot colora cu o anumită substanță și, când operăm, le vedem mai bine. Apoi, cu ajutorul neuronavigației craniene, putem face volete, aborduri foarte înguste exact pe tumoră.
Riscul de reapariție după operație
Putem trata tumorile cerebrale moderne la fel ca în străinătate în România?
Da, sigur. Ne apropiem în multe direcții de procedeele standard, nu discutăm de anumite procedee experimentale care acum se fac în special pe partea de oncologie. Însă s-au făcut progrese mari.
Care sunt factorii de care depinde succesul tratamentului?
În primul rând cei care țin de pacient. Cu cât mai devreme se prezintă, ce boli asociate are, ce vârstă are – una e un pacient de 40 și alta de 89 de ani în care sigur, organismul a epuizat resursele și are comorbidități, adică boli asociate. Apoi, precocitatea cu care se prezintă. Una e să te confrunți cu o tumoră de 2 cm și alta cu o tumoră de 20 cm. Apoi, natura tumorii, dacă este malignă sau benignă. Dacă este malignă, ce grad de malignitate are? Merită spus că tumorile maligne cerebrale primare dau foarte rar metastaze în afara creierului.
Ce urmează după tratamentul tumorilor cerebrale?
Dacă pacientul e bine, poate fi reinserat profesional. Dacă a rămas sechele, trebuie să urmeze un program intensiv de recuperare și reabilitare, care include fiziokinetoterapie, după care pacientul poate să-și reia activitatea. Se fac curele de tratament oncologic, revine la controale, avem mulți pacienți.
Putem vorbi de vindecare în tumorile cerebrale?
E un termen dificil de folosit în cazul tumorilor maligne, dar pentru cele benigne, da, cu rezecție totală. Dacă tumorile au un grad scăzut de malignitate, se consideră că la 5 ani după unii, la 10 ani după alții, de la operație, riscul de a mai apărea o altă tumoră este egal cu riscul din populația generală. Dar limita dintre tumorile cerebrale maligne și cele benigne nu e atât de clară. Există și tumori borderline, forme intermediare, și există în cap niște celule care se dezvoltă din celule gliale – celulele din jurul neuronilor care asigură nutriția lor, celor de susținere. Există tumori care apar la persoane tinere, cu grad scăzut de malignitate. Acestea se rezecă și după un număr de ani, care poate fi și mai mare de 5, reapare tumora cu grad crescut de malignitate, din păcate, deci crește gradul de malignitate.
Ce controale ar trebui să facă cei care au avut astfel de diagnostice?
Depinde de tumoră. În general, se fac la o lună, apoi la trei-șase luni, dar în funcție de ceea ce recomandă medicul oncolog.
Articol susținut de SANADOR.
Se încarcă comentariile...
