Nu cred că cititorul mai este interesat de istoricul noţiunii de coplată, când a fost instaurată pentru prima oară în România şi în ce ţări se utilizează. A devenit un leitmotiv, coplata este ceva rău, încă un rând de piele luat de pe spinarea bolnavilor. Este un reflex populist, pseudoegalitarist şi pe fond ilogic.

Însă cititorul de bună credinţă ar trebui să ia în considerare, câteva dintre argumentele reale, este drept altele decât cele evocate cu stângăcie şi aş spune chiar ipocrizie, în nota de fundamentare a ordonanţei.

Exemple de coplăţi existente şi reglementate sub alte denumiri

Românii plătesc consistente coplăţi raportat la veniturile bolnavilor din multe din ţările europene, mult mai bogate decât România, respectiv la unele dintre medicamente. Ciudat însă, nici pacienţii vizaţi direct, nici farmaciştii sau administratorii nu s-au atins semnificativ de acest mecanism de coplată. Vrei medicamente cu preţ mai mare decât preţul de referinţă sau decontare, plăteşti din buzunar. Poate ne-am obişnuit.

Coplăţi plătim şi în situaţia în care apelăm la căile legale pentru a beneficia de tratamente medicale în străinătate (pentru anumite situaţii speciale) în care statul decontează doar tarifele practicate în România, diferenţa până la tarifele percepute fiind în fapt..coplată.

Da, tot coplaţi sunt şi atenţiile acordate benevol sau solicitate de personalul medical în anumite situaţii. Aceste ”coplăţi” au rămas în conştiinţa sistemului şi sunt greu de înlăturat.

Ce a determinat Guvernul să încerce să impună, de urgenţă, coplata?

Este foarte probabil că decizia actuală legată de coplăţi este luată la presiunea şi lobby-ul exercitat de marii furnizori privaţi de servicii de sănătate. Presiunea vine probabil prin intermediul unui demers legal, care se apropie de finalizare, reclamaţia făcută de o reţea de spitale private legat de faptul că Guvernul a înţeles să plătească direct majorările salariale semnificative ale personalului medical din spitalele de stat din bugetul de stat. Este evident că astfel s-a produs o gravă distorsionare a concurenţei, pentru aceleaşi servicii spitalele de stat primesc o subvenţie consistentă, în timp de spitalele private nu beneficiază de aceasta, deşi tarifele plătite de CNAS sunt identice. O decizie a Consiliului Concurenţei în favoarea acestor spitale private va avea consecinte politice şi financiare semnificative. Decizia impune şi penalităţi, ceea ce este aproape de neconceput pentru stat. Aşa se explică, probabil, şi caracterul de urgenţă, nemărturisit, pentru această ordonanţă.

Presiunea este legată de faptul, mai puţin ştiut, că în urmă cu câţiva ani, spitalele private aveau dreptul de a solicita coplată peste valoarea serviciului decontat de CNAS, iar acest lucru nu era ceva anormal. Să luăm în considerare măcar faptul că unităţile private, spre deosebire de cele de stat, au finanţat prin împrumuturi construirea şi amenajarea clădirilor, achiziţionarea de aparatura nouă, salarii (la acea vreme mai mari decât la stat) etc. Pe de altă parte, pacientul care ar dori să fie operat de un anumit doctor, într-un anumit spital privat, ar fi nedrept să nu i se deconteze măcar acea parte din tariful spitalului privat la nivelul tarifului decontat către spitalele de stat, pentru care plăteşte lunar, sume consistente. Anularea acestei prevederi şi obligarea operatorilor privaţi să perceapă limitativ tarifele de la stat, şi aşa incorect de mici, a obligat la introducerea unei alte distorsiuni, a unei minciuni, mascarea coplăţii cu tarife aparent exorbitante pentru confortul hotelier. Totul are însă o limită iar aceasta a fost deja trecută!

Trebuie să subliniem că mecanismul plăţii subvenţionate a salariilor personalului bugetar din spitale este un gest puternic orientat împotriva normalizării serviciilor de sănătate şi împotriva stimulării competiţiei. Soluţia normală este una pe cât de evidentă pe atât de ocolită de guvernanţi: includerea majorărilor salariale în tarife recalculate. Eventuala subvenţie trebuie să se ducă în bugetul CNAS pentru suportarea tarifelor majorate şi direcţionate către fiecare spital în parte, în funcţie de performanţe şi contractări şi nu în funcţie de personalul angajat, cum se întâmplă acum.  Abia atunci s-ar face comparaţii între performanţele sistemului de stat şi a celui particular, la aceleaşi tarife urmând a avea prioritate cele de mai bună calitate, unde pacientul este mai mulţumit de îngrijiri şi rezultate, el fiind un plătitor de bună credinţă. Motivul prostesc invocat de unii dintre administratori, la care reprezentanţii Ministerului de Finanţe au achiesat imediat, este că astfel ar trebui să se plătească sume mai mari către sistemul privat. Acest raţionament este însă un sofism, numărul de paturi de spital finanţate din bani publici este stabilit prin Hotărâre a Guvernului, deci, teoretic, CNAS ar plăti exact aceleaşi sume, indiferent că paturile cu pricina sunt de stat sau private. Se atinge astfel un alt subiect extrem de de sensibil: orice contractare de servicii spitaliceşti cu sectorul privat ar trebui să se facă concomitent cu reducerea numărului de paturi contractate cu spitalele publice. Contractarea de servicii spitaliceşti private, chiar dacă a început timid este  una explozivă, exponenţială, aproape necontrolată, adesea datorată intervenţiilor politice. Mecanismul legal de menţinere în anumite limite a numărului de paturi este însă de neacceptat de oricare din cei care conduc sistemul sanitar, puterea reală, pragmatică, stând tocmai în numărul de paturi pe care un medic le are la dispoziţie pentru a-şi interna pacienţii/clienţii. Aici nu mai contează performanţa şi calitatea îngrijirilor, contează strict cantitatea, numărul! Şi de aceea, chiar dacă paturile private contractate cresc, cele de stat nici nu scad şi nici nu sunt utilizate contra plăţi directe din buzunar!

Concurenta între spitale, având drept miză numărul de paturi, poate conduce rapid până la nivelul în care anumite spitale nu mai au cum să facă faţă cheltuielilor ajungând în situaţia de a fi închise. Abia atunci vom putea vedea ce înseamnă managementul spitalicesc, interesul pentru bolnav, plata moderată de performanţă personalului şi nu egalitaristă, redistribuirea personalului, colaborările pentru creşterea performanţelor financiare (de ex. Un RMN folosit în comun de 2-3 spitale) etc. Dar în fond, cu excepţia pacienţilor, cine şi-ar dori aşa ceva?!

Bine înţeles, ordonanţa de urgenţă ascunde şi o posibilitate care poate fi materializată ulterior prin HG-uri şi chiar ordine de ministru: perceperea de plăţi suplimentare, să le spunem în continuare coplăţi, în sectorul ambulator, lucru expres menţionat în textul OG dar fără a fi motivat în nota de fundamentare şi fără legătură cu cele mai sus expuse.

În dărnicia sa justificată dar foarte prost pus în practică, majorările salariale ale personalului medical au vizat EXCLUSIV pe cei care lucrează în spitalele de stat. În mod normal, echitabil, ar fi trebuit ca în acelaşi timp să fie modificate şi tarifele practicate în ambulatorul de specialitate, aproape integral privat. Absenţa acestei măsuri a produs mari distorsiuni şi inechităţi pe piaţa muncii din acest domeniu al sectorului privat, fiind aproape imposibil să mai angajezi o asistentă şi chiar un medic, la salarii pe jumătate decât cele din spitalele de stat. Aceasta ordonanţa deschide posibilitatea ca eventual să fie permisă suprataxarea pacienţilor direct de către operatorii din ambulator, măcar pentru a-şi acoperi costurile de funcţionare, darămite pentru a ajunge la nivelul salariilor majorate de guvern, doar pentru bugetari. Dar această măsură, posibilă şi chiar necesară în alte condiţii, în prezent va antagoniza nedrept pacienţii, mulţi dintre ei săraci, împotriva operatorilor privaţi din ambulator. Pacienţii vor ţine minte că li s-au mărit pensiile şi salariile dar nu vor accepta diminuarea acestora prin coplăţi percepute de medicii din ambulator, şi este normal să fie aşa.

În concluzie, măsura promovată de Ministrul Sănătăţii este una corectă şi necesară, una dintre măsurile curajoase şi adecvate pentru care Sorin Pintea nu are de ce să dea înapoi, chiar dacă colegi de partid sau sfătuitori în ale comunicării îi vor cere acest lucru. Pur şi simplu interesul acestora este unul îngust, desprins de capacitatea de a înţelege sistemul sanitar.

Măsura trebuie însă explicată şi aplicată fără excese, de exemplu intro prima etapă numai pentru spitalele private şi ulterior şi în alte domenii, numai după corecţii necesare ale disfuncţionalităţilor reale şi majore din sistem.

Înainte de toate să nu uităm entuziasmul general care ne cuprinde când se introduce un nou medicament în finanţarea publică, când se achiziţionează ambulanţe sau aparate moderne, când dorim să se construiască spitale la cheie. Toate acestea presupun fie o creşte excepţională a productivităţii acestei ţări fie, o altă sursă, participarea noastră personală la acoperirea unor servicii. Adică coplăţi.