Transformarea Sistemului de Sănătate din România: Lecții din Sistemele Globale pentru Plată în Funcție de Performanță

Era o seară rece de decembrie când în amfiteatrul de la Harvard T. H. Chan School of Public Health am ascultat prezentarea ministrului federal german, prof. dr. Karl Lauterbach. Printre ideile propuse, mi-a rămas în minte una: schimbarea modului în care spitalele sunt finanțate, astfel încât pacienții să fie tratați acolo unde pot primi cele mai bune îngrijiri. Dr. Lauterbach a explicat cum pacienții trebuie să fie operați acolo unde atât chirurgul, asistentele, echipamentele, și îngrijirea sunt potrivite pentru nevoile lor și vor avea cele mai bune rezultate, cu cea mai eficientă utilizare a resurselor. După 50 de întâlniri, ne-a spus că grupul de 17 experți independenți contractați au decis cum vor arata propunerile pentru plata acestor indicatori, programe pilot în obstetrică și pediatrie.

Alături de Dr.Karl Lauterbach, ministrul federal al sănătății, Germania Sursă foto: Arhivă personală

De-a lungul anilor de studiu și cercetare în sănătate publică, dintre toate măsurile evaluate, cea care m-a convins cel mai mult a fost tocmai aceasta: finanțarea serviciilor medicale în funcție de calitate și rezultate (P4P), nu doar de volum. Cred atât de mult în potențialul aceastei măsuri, încât studiile mele se uita la inovație în plata pentru performanță. 

Pentru România, P4P ar putea fi una dintre cele mai promițătoare reforme. Dar bunele intenții nu sunt suficiente. Exemplul Germaniei este unul la început, dar din fericire, alte țări au deja zeci de ani de experiență, cu succese și eșecuri din care putem învăța.

Experiența Globală

Am ales trei modele relevante, cu peste 20 de ani de experiență, pentru a încerca să întelegem ce înseamnă această plată pentru performanță și cum poate fi implementată cu succes. Cu toate că există sute de studii care vorbesc despre evaluarea indicatorilor și impactul lor, trei țări sunt foarte avansate în implementarea P4P: SUA, Australia și UK.

SUA: Lecții din spitale

În anii ’90, companiile de asigurări din SUA ofereau bonusuri modeste (1% - 3%) medicilor care îndeplineau indicatori simpli (ex. vaccinare), dar fără rezultate vizibile. A urmat o etapă de testare, în care spitalele erau plătite doar pentru a raporta 10 indicatori, nu pentru performanță. Aceasă etapă a permis construirea infrastructurii necesare – sisteme de date, metodologii, experiență. În 2006 au fost intrduși 34 de indicatori și spitalele au început să raporteze, iar din 300 de spitale, cele din top 10% primeau un bonus de 2%, iar urmatoarele 10% de 1%.

După 2010, sistemul a fost extins la nivel federal și au fost alocați bani pentru a testa diverse modele. Însă au apărut probleme. Spitalele care tratau pacienți vulnerabili erau deseori penalizate pentru rezultate slabe, chiar dacă făceau eforturi majore și pacienții vedeau îmbunătățiri, dar nu cât să atinga nivelul pentru rambursare.

Din 2015, sistemul american a devenit mai flexibil, adaptându-se la specificul fiecărei regiuni sau categorii de pacienți. Rezultatele sunt concrete: între 2014–2017, infecțiile nosocomiale au scăzut cu 13%, evitând peste 900.000 de cazuri și economisind circa 7,7 miliarde dolari.

Lecții cheie din SUA:

• P4P este un proces continuu, nu o intervenție unică.
• Stimulentele trebuie să fie suficient de mari pentru a motiva schimbarea.
• Infrastructura de date este esențială.
• Evaluarea trebuie ajustată în funcție de complexitatea pacienților.
• Flexibilitatea este vitală.

Australia: Medicul de familie în centrul reformei

Australia a introdus P4P în 1998, concentrându-se pe medicina de familie – un domeniu crucial și în România.

Unul dintre primele succese: rata de vaccinare a copiilor a crescut de la 73,6% la peste 90% în doar cinci ani.

Ce este deosebit la modelul australian este atenția acordată echității. Când unele comunități (precum cele indigene) aveau rezultate mai slabe, autoritățile au creat indicatori speciali, adaptați nevoilor lor. De asemenea, au fost răsplătite progresele, nu doar atingerea unor ținte rigide.

Digitalizarea sistemului  de sănătate Australian a fost accelerată prin bonusuri pentru dosare medicale electronice și tehnologii moderne, iar datele au fost riguros verificate prin audituri și registre. Rezultatele au fost imediate: o raportare mai eficientă, coordonare îmbunătățită între furnizori și reducerea erorilor medicale.

Rezultate: mai puține spitalizări legate de diabet - pacienții diabetici din clinicile participante aveau o probabilitate cu 20% mai mare  de a urma tratamentele prescrise. Indicatorii de calitate pentru access la medicul de familie  în afara timpului de program a scăzut prezentările la camera de gardă. 

Lecții cheie din Australia:

• Indicatorii adaptați reduc mai eficient inegalitățile în sănătate.
• Digitalizarea poate fi accelerată prin stimulente.
• Calitatea datelor este critică.
• Progresul contează, nu doar perfecțiunea.
• Accesibilitatea îmbunătățește continuitatea îngrijirii.

UK: Calitate, dar fără birocrație excesivă

UK a lansat în 2004 un sistem P4P extins în medicina de familie, cu aproape 150 de indicatori acoperind afecțiuni cronice precum diabetul sau bolile de inimă.

Impactul a fost rapid: calitatea îngrijirilor pentru pacienții cu diabet a crescut de la 71% în 2003 la 84% în 2007, precum și procentul pacienților tratați corect pentru boli cardiace (76% → 85%). De asemenea, diferențele între rezultatele medicale pentru pacienții din zonele bogate și cele defavorizate s-au redus semnificativ odată cu introducrea indicatorilor și transparentizarea modalității de raportare.

Dar sistemul a avut și slăbiciuni: unii medici au început să evite pacienții „complicați” pentru a-și păstra scorurile.

Ulterior, sistemul a fost simplificat și este ajustat periodic.

Lecții cheie din UK:

• Indicatorii de calitate pot transforma îngrijirea din reactivă în preventivă.
• Stimulentele consistente (până la 25% din venit) pot genera schimbări reale.
• Sistemul trebuie să descurajeze excluderea pacienților dificili.
• Birocrația trebuie redusă continuu.

Ce poate face România?

România nu trebuie să reinventeze roata, ci să adapteze inteligent experiențele internaționale la realitata din țară. Câteva direcții pe care le putem considera înainte de a adopta legislația P4P:

1. Începem cu date, nu cu penalizări    

În primul an, medicii ar trebui plătiți doar pentru raportarea calității îngrijirii. Astfel construim o bază de date solidă, fără a crea stres inutil.

2. Pilotare, nu implementare directă 

Un program-pilot în câteva județe (urban și rural) cu 5–10 indicatori simpli ne poate arăta ce funcționează.

3. Registre pentru bolile cronice 

Ca în Australia, registrele pentru diabet, hipertensiune sau boli cardiace ajută medicii să prevină complicațiile.

4. Stimulente pentru digitalizare 

Medicii care folosesc dosare electronice, rețete digitale sau telemedicină ar trebui recompensați.

5. Evaluare echitabilă 

Un medic dintr-o zonă defavorizată nu poate fi evaluat la fel ca unul dintr-o clinică privată din oraș.

6. Recompensăm progresul, nu perfecțiunea

Bonusurile trebuie să încurajeze îmbunătățirea, nu doar atingerea unor ținte fixe.

7. Ajustare continuă 

Un comitet de experți ar trebui să evalueze constant sistemul și să propună modificări.