Operaţii prin nas, fără incizie, pentru tumorile hipofizare

Hipofiza este glanda de mici dimensiuni situată la baza creierului, la nivelul şeii turceşti. Hipofiza, numită şi „creierul glandelor”, controlează activitatea celorlalte glande din organism. La nivelul hipofizei se pot localiza diferite tumori, cele mai frecvente fiind adenoamele. Aflăm de la dr. Claudiu MATEI, şeful Secţiei de Neurochirurgie de la Spitalul European Polisano Sibiu, ce sunt adenoamele hipofizare şi cum se pot opera minim invaziv.

Adenomul hipofizar este cea mai frecventă tumoră hipofizară şi reprezintă 18-20% din totalitatea tumorilor intracraniene. Adenoamele hipofizare pot fi nesecretante sau secretante de hormoni hipofizari, determinând sindroame endocrine specifice, în funcţie de tipul hormonului secretat. În funcţie de dimensiuni, tumorile se împart în microadenoame (mai mici de 1 cm) şi macroadenoame (mai mari de 1 cm).

Simptome: de la dureri de cap şi tulburări de vedere la apoplexie

Simptomele adenoamelor hipofizare variază în funcţie de dimensiunile tumorilor şi tipul hormonului secretat de ţesutul tumoral. Astfel, tumorile de dimensiuni mari pot determina: dureri de cap, vedere înceţoşată sau vedere „prin tunel”, afectarea stării de conştienţă sau alte deficite neurologice, explică neurochirurgul Claudiu MATEI.

Cele mai frecvente dintre adenoame sunt prolactinoamele (tumori hipofizare secretante de prolactină). Acestea se pot manifesta clinic astfel: la femei – prin amenoree (lipsa menstruaţiei), galactoree (secreţie lactată), infertilitate; la bărbaţi – prin impotenţă.

Adenoamele secretante de ACTH (corticotropină) determină o maladie specifică, cunoscută sub numele de boala Cushing, caracterizată prin: hipertenisune arterială, pilozitate facială, vergeturi, obezitate, osteoporoză, scăderea toleranţei la glucoză, tulburări menstruale. Adenoamele secretante de hormon de creştere se caracterizează prin tabloul clinic caracteristic: acromegalie la adulţi şi gigantism la copii. Adenoamele hipofizare secretante de TSH (tireotropină) se pot manifesta clinic prin: tremor, palpitaţii, anxietate, scăderea în greutate.

O modalitate particulară de debut este reprezentată de apoplexie, când un eveniment ischemic sau hemoragic la nivelul tumorii sau la nivelul glandei hipofize produce o cefalee intensă, alterarea severă a vederii sau chiar stări comatoase.

Diagnosticul adenoamelor hipofizare include: diagnostic clinic, apoi serologic (dozări hormonale) şi apoi cel imagistic, constând în examene RM şi CT. Toate acestea sunt necesare pentru un diagnostic corect. Diagnosticul acestor cazuri este realizat de endocrinolog, care stabileşte împreună cu neurochirurgul oportunitatea unei intervenţii chirurgicale.

Chirurgia, tratamentul central

Tratamentul adenonoamelor hipofizare este multimodal şi multidisciplinar, incluzând tratamentul medicamentos, radioterapia şi tratamentul chirurgical. Indicaţia terapeutică şi managementul pacienţilor sunt realizate de către medicul endocrinolog, însă tratamentul chirurgical al adenoamelor hipofizare rămâne elementul central al terapiei.

„Modern, tratamentul chirurgical al acestor tumori se realizează minim invaziv, conform conceptului ultimilor ani de <key-hole neurosurgery> – <prin abord transnazal transsfenoidal endoscopic>. Utilizarea endoscopului a făcut posibilă înlocuirea microscopului operator, cu posibilitatea realizării unor aborduri <fără incizie>, cu minimalizarea traumei operatorii şi obţinerea unor rezultate superioare”, afirmă dr. Claudiu MATEI, medic specialist neurochirurgie la Spitalul European Polisano.

Sunt şi cazuri rare, când tumorile hipofizare necesită abord transcranian sau operaţii realizate în doi timpi, cu un timp transsfenoidal şi un alt doilea timp operator transcranian.

Astfel de operaţii se fac în centre specializate

Operaţiile prin abord transnazal-transsfenoidal endoscopic presupun o supraspecializare a chirurgului în chirurgia bazei craniului şi endoscopie, precum şi o dotare cu tehnologie performantă. Astfel de operaţii sunt realizate de neurochirurgi, medici specialişi ORL sau echipe multidisciplinare, incluzând ambele specialităţi, cum se procedează în SUA. Dr. Claudiu MATEI a dobândit supraspecializarea în acest domeniu la Pittsbugh, SUA, în cadrul „Institutului de bază de craniu şi chirurgie hipofizară”.

Pentru realizarea acestor aborduri există un instrumentar specific, constând în endoscop, instrumentar adaptat şi specializat pentru endoscopie, sistem de neuronavigaţie, sistem de monitorizare intraoperatorie continuă.

Se operează cu sistem de neuronavigaţie

Dr. Claudiu MATEI descrie ce se întâmplă înainte de operaţie: „Se procedează la o examinare CT şi RM a lojei hipofizare, pentru studiul anatomiei regionale, a căii de abord, a raporturilor tumorii cu structurile învecinate. Aceste examinări sunt încărcate şi fuzionate intraoperator pe sistemul de neuronavigaţie. Acest sistem reprezintă o tehnologie modernă, precisă, ghidată computerizat, care ajută chirurgul să poată vedea pe ecran localizarea şi mişcarea instrumentelor, în timp real, direcţionându-l spre tumoră. Astfel, neuronavigaţia creşte siguranţa, acurateţea şi performanţele actului chirurgical”.

Un ajutor deosebit vine din partea sistemului de monitorizare neurofiziologică intraoperatorie continuă, adică un computer la care pacientul este conectat prin intermediul unor electrozi. Computerul este supravegheat în permanenţă de un medic specialist neurofiziolog, ce va anunţa echipa operatorie dacă există riscul lezării unor centri nervoşi.

Aspiratorul tumoral cu ultrasunete, precum şi ecografia doppler reprezintă alte adjuvante folosite frecvent în chirurgia hpofizară.

Cum se desfăşoară operaţia: tumora este rezecată bucată cu bucată

„Tehnica propriu-zisă se realizează cu pacientul în sala de operaţie, aflat în anestezie generală, poziţionat pe spate, adaptat la sistemul de monitorizare şi sistemul de neuronavigaţie. Se avansează endoscopul  transnazal, prin una dintre nări, până în regiunea posterioară a foselor nazale, unde se perforează peretele osos al sinusului sfenoidal şi se pătrunde în sinusul sfenoidal. În acest moment se verifică prin sistemul de neuronavigaţie poziţionarea hipofizei şi a tumorii şi se deschide loja selară. Prin utilizarea probei de doppler se verifică poziţia arterelor carotide, pentru a le localiza exact şi a evita lezarea acestora. După deschiderea lojei selare şi identificarea tumorii, se procedează la excizia tumorală, de o manieră <peace-meal> (bucată cu bucată). Orificiul osos de la nivelul bazei craniului se închide cu ajutorul unor geluri hemostatice, precum şi autogrefe de ţesut grăsos recoltate de la nivelul abdomenului pacientului sau fascie recoltată de pe coapsa acestuia”, prezintă neurochirurgul Claudiu MATEI.

Perioada de recuperare: 5-9 zile

La finalul operaţiei se lasă în cavitatea nazală un tamponament care se va îndepărta la 48-72 de ore după operaţie. Postoperator, pacienţii sunt urmăriţi în terapie intensivă şi ulterior pe secţie, pentru o perioadă de 5-9 zile. Ulterior operaţiei, pacientul este preluat de endocrinolog care va conduce mai departe terapia hormonală.

„Abordul transsfenoidal rămâne calea de elecţie pentru tumorile hipofizare, iar folosirea endoscopului şi a sistemului de neuronavigaţie cresc precizia, acurateţea şi performanţele acestei tehnici”, conchide dr. Claudiu MATEI.