INTERVIU Ce este tratamentul personalizat în cancer şi cum se aplică

FOTO: DR. Radu Berceanu

Avantajele terapiilor personalizate în cancer se manifestă atât în toxicitate, care este relativ redusă în raport cu terapiile standard, cât şi în eficacitate, şansele fiind mai mari de a opri cancerul şi de a-l ţine controlat pe termen lung.

Unele terapii personalizate sunt decontate de stat, altele nu, arată medicul Radu Berceanu, de la clinica Medicover, într-un interviu pentru „Adevărul“. Acesta mai spune că costurile pentru terapie personalizată sunt de obicei de ordinul zecilor sau sutelor de mii de euro

Adevărul: Ce înseamnă şi de ce este nevoie de tratament personalizat în cancer?

Doctor Radu Berceanu: Personalizarea tratamentului oncologic este o noţiune complexă, deoarece poate fi abordată din mai multe perspective complementare. 

În primul rând, se poate vorbi despre personalizarea tratamentului în funcţie de localizarea tumorii. Astfel, fiecare tip de cancer (ex. sân, plămân, colon etc.) beneficiază de un set de terapii (şi strategii terapeutice) care pot fi considerate specifice. Din acest punct de vedere, sunt de mare ajutor ghidurile terapeutice, care includ o abordare sistematică a principalelor categorii clinice cu care medicii se întâlnesc în activitatea curentă. Deşi din multe puncte de vedere este limitat, ghidul terapeutic reprezintă un cadru de referinţă esenţial, în raport cu care fiecare caz în parte poate fi abordat. 

În al doilea rând, tratamentul oncologic este personalizat în funcţie de categoria de boală în care se găseşte pacientul. Prin categorie de boală înţelegem mai multe aspecte superpozabile: stadiul bolii, curabilitatea, momentul (diagnostic iniţial vs recidivă). Strategia terapeutică diferă (uneori considerabil) între un cancer în stadiu incipient (ex. stadiul I) şi un cancer în stadiu avansat (II-III) sau incurabil (IV). Totodată, există diferenţe importante între modul de abordare pentru un pacient cu un cancer curabil, versus un pacient cu boală incurabilă. Recidivele, la rândul lor, sunt asociate cu alte aspecte particulare, care măresc gradul de complexitate decizională. 

În al treilea rând, tratamentul poate fi personalizat în funcţie de biologia tumorală. Acest aspect implică identificarea unor elemente cu rol prognostic şi/sau predictiv, în funcţie de care se stabileşte tratamentul pacientului. Exemple de elemente cu rol prognostic sunt gradul de diferenţiere (cât de mult seamănă celulele tumorale cu celulele normale din care au provenit), anumite mutaţii genice (ex. BRAF), anumite particularităţi tumorale (ex. diferenţiere neuroendocrină) etc.

Există foarte multe astfel de elemente, unele dintre ele comune pentru mai multe tipuri de cancer, altele specifice doar pentru un anumit tip. În ceea ce priveşte elementele cu rol predictiv, acestea sunt importante deoarece prezenţa lor indică o probabilitate înaltă ca un anumit tratament specific să fie eficace (sau nu). Cel mai simplu exemplu poate fi oferit din cancerul mamar, când prezenţa receptorilor estrogenici înseamnă că medicul poate folosi tratamente hormonale specifice pentru a opri creşterea tumorală, iar expresia markerului HER2 la nivel înalt înseamnă că anumite medicamente speciale (ex. Trastuzumab, Pertuzumab) trebuie folosite datorită beneficiilor mari dovedite în aceste situaţii. Unele elemente au rol mixt, atât pronostic, cât şi predictiv (ex. mutaţia BRAF este un factor de prognostic negativ, dar totodată este şi predictivă – în sens negativ – pentru eficacitatea unor medicamente precum Cetuximab şi Panitumumab). 

În al patrulea rând, personalizarea se face în funcţie de starea pacientului, considerată la modul cel mai general. Se ţine cont de statusul biologic (vârstă, nivel de funcţionare), atitudine faţă de boală şi tratament, nivel socio-economic (grad de educaţie, mijloace financiare, suport social, suport familial) şi comorbidităţi (ce alte afecţiuni mai are pacientul, în afară de cancerul care trebuie tratat). Toate aceste elemente au un impact major nu doar asupra strategiei terapeutice finale care este recomandată pacientului, dar şi asupra implementării propriu-zise a acestei strategii (trecerea de la teorie la practică). 

În al cincilea rând, tratamentele oncologice pot fi diferite inclusiv în funcţie de personalitatea medicilor. Medicii procesează informaţia în mod diferit (sunt şi ei oameni), au personalităţi distincte şi abilităţi inegale. În plus, poziţiile ideologice particulare fiecărui individ – fie el şi medic (să le zicem bias-uri), precum şi toleranţa variată faţă de risc şi incertitudine au un impact mult mai mare decât s-ar crede asupra strategiei terapeutice recomandată pacientului în final. 

Un ultim nivel de personalizare este cel geografic. Locul unde se găseşte în lume pacientul dictează într-o măsură covârşitoare mijloacele terapeutice pe care le poate accesa. Există diferenţe extreme între situaţiile întâlnite; este uşor de imaginat că o strategie terapeutică propusă la o clinică de vârf din Statele Unite poate să difere marcant de strategia care ar fi propusă pentru acelaşi caz în România, iar diferenţele ar fi cu atât mai mari faţă de o strategie propusă într-o ţară din lumea a 3-a.

Toate perspectivele menţionate mai sus trebuie considerate ca fiind active simultan şi ca întrepătrunse într-o manieră dinamică şi nu întotdeauna previzibilă. Cu cât se ţine cont de mai multe aspecte, cu atât şansele cresc ca strategia terapeutică finală să fie cea mai potrivită pentru pacientul anume considerat. 

Ce presupune tratamentul personalizat? Cine îl stabileşte şi prin ce se deosebeşte de alte tipuri de tratament în cancer?

Tratamentul personalizat presupune în primul rând să existe cineva care să îl personalizeze. De obicei, acest rol este jucat de medicul oncolog, care, în opinia noastră, este personajul cu cea mai mare capacitate de a integra informaţiile complexe din sfera oncologică generală. Pentru a putea personaliza cât mai bine un tratament, este nevoie de informaţie corectă cu privire la extensia bolii (ex. teste imagistice – TC, RMN etc.), biologia tumorală (ex. teste genetice, teste imunohistochimice) şi particularităţile pacientului; problemele trebuie bine definite, astfel încât şansa de a găsi soluţiile potrivite să fie maximă. 

Este nevoie de o echipă interdisciplinară (chirurgie, radioterapie, oncologie, imagistică, patologie) care să poată implementa recomandările elaborate (respectiv operaţii, iradieri, chimioterapie, investigaţii, teste) şi de un cadru social adecvat în care aceste implementări să poată fi realizate (spitale, aparate de iradiere, personal educat corespunzător, medicamente, resurse economice). Este nevoie ca oamenii să aibă dorinţa să facă ceea ce trebuie pentru a obţine cele mai bune rezultate. Şi este nevoie de un acord între medici şi familie cu privire la ce înseamnă cel mai bun rezultat pentru fiecare caz în parte. 

La modul general, tratamentul personalizat se deosebeşte de tratamentele „standard” întâlnite de multe ori în practică prin faptul că ţine cont încă de la început de multiple aspecte. Această abordare conduce la implementare superioară, eforturi generale mai mici din partea tuturor celor implicaţi, costuri reduse şi rezultate finale superioare. 

La modul particular, tratamentul personalizat înţeles doar din perspectivă strict farmacologică (terapii speciale, imunoterapii etc.) se deosebeşte de tratamentul farmacologic clasic (chimioterapia, citostaticele) prin eficacitate (mai mare), reacţii averse (în general, mai puţine, dar totodată mai specifice şi deosebite calitativ de cele clasice asociate cu citostaticele), mecanism de acţiune (în general, selectiv, foarte bine ţintit) şi costuri (de obicei, semnificativ mai mari). 

Ce tipuri de cancer pot fi tratate prin terapie personalizată? Care sunt avantajele? Cât timp trebuie urmat acest tratament? Care sunt efectele secundare?

La modul general, având în vedere cele menţionate mai sus, devine evident faptul că orice tip de cancer poate fi tratat într-o manieră personalizată. Mai mult, pe măsură ce un pacient oncologic avansează prin diversele tipuri de tratamente, opţiunile uzuale devin tot mai puţine şi întotdeauna se ajunge la situaţia în care nu mai există niciun tratament „standard”. În aceste situaţii de incertitudine decizională maximă, o abordare superioară (precum cea descrisă) este asociată cu probabilitatea cea mai mare de a găsi soluţia optimă. 

La modul particular, terapia poate fi personalizată pe baza unor markeri imunohistochimici (ex. receptori estrogenici = tratament hormonal), pe baza unor markeri genetici (ex. mutaţie EGFR = terapie ţintită cu molecule specifice), sau pe baza unor particularităţi individuale ale tumorii (ex. imunoterapie cu celule dendritice, selectate în mod specific pentru a produce un răspuns imun împotriva tumorii particulare pe care pacientul o are). 

Avantajele terapiilor personalizate se manifestă atât în toxicitate (care este relativ redusă în raport cu terapiile standard, sau cel puţin este semnificativ diferită din punct de vedere calitativ), cât şi în eficacitate (şanse mai mari de a opri cancerul şi de a-l ţine controlat pe termen lung). 

Tratamentele personalizate pot fi urmate pentru o durată predefinită (ex. 12 luni după operaţie pentru cancer mamar HER2 pozitiv; 24 luni pentru anumite imunoterapii) sau pentru o durată indefinită (ex. până la progresia bolii sau până la apariţia unor reacţii adverse prea puternice). Durata depinde atât de tipul tratamentului, cât şi de curabilitatea bolii. 

Efectele secundare ale tratamentelor personalizate sunt extrem de variate şi depind de mai mulţi factori:

• Clasa terapeutică. Unele medicamente (ex. agenţii anti-EGFR) produc în mod specific toxicitate cutanată; altele (ex. imunoterapiile) pot afecta orice parte a corpului prin mecanism autoimun (nefrită, hepatită, colită, encefalită etc.). Chimioterapia citotoxică standard modifică analizele de bază (globule albe, globule roşii) şi poate produce căderea părului. 
• Doza. Efectele secundare sunt cu atât mai probabile (şi mai intense) cu cât doza folosită este mai mare. Uneori, din cauza toxicităţii, medicii sunt nevoiţi să reducă dozele administrate pacienţilor. 
• Sensibilitatea pacientului. Particularităţile individuale nu pot fi ocolite; este important ca medicul să se adapteze la realitatea pacientului tratat, dincolo de ce scrie în carte sau în prospectul medicamentului. Există situaţii în care întâlnim reacţii adverse neobişnuite, fără legătură directă cu mecanismul de acţiune al medicamentului folosit. Uneori, pacienţii au alte boli asociate (ex. insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă) care cresc riscul de toxicitate sau contraindică folosirea anumitor medicamente. 
• Durata tratamentului (efecte secundare cumulative). Unele medicamente devin tot mai toxice pe măsură ce durata de folosire creşte. Exemplul clasic este neuropatia, o afectare a nervilor cauzată de expunere progresivă la anumiţi agenţi terapeutici (ex. Paclitaxel). 
• Asocierile medicamentoase. De cele mai multe ori, pacienţii oncologici primesc şi alte medicamente prescrise de alţi specialişti, pentru alte afecţiuni de care suferă. În plus, mulţi pacienţi îşi administrează din proprie iniţiativă anumite medicamente sau suplimente (ex. produse naturiste), fapt care măreşte riscul de efecte secundare. 
• Costul (toxicitatea financiară). Un efect secundar extrem de important este toxicitatea financiară, care are un impact uneori devastator nu doar asupra pacientului propriu-zis, ci şi asupra familiei şi prietenilor. Costul este un criteriu adeseori decisiv în alegerea unei anumite strategii terapeutice. 

În situaţia în care un pacient urmează terapie personalizată, mai are nevoie şi de tratamente adiţionale de tipul radioterapiei sau chimioterapiei?

Da, uneori, în timp ce primesc terapii personalizate, pacienţii sunt trataţi simultan (pe durată predeterminată sau nu) şi cu alte tipuri de tratament (ex. radioterapie, chimioterapie citotoxică). Uneori, sunt administrate simultan chiar şi mai multe tratamente personalizate (ex. dubletele de imunoterapie pentru melanomul malign; asocierile între imunoterapii celulare şi inhibitorii punctelor de control imunologic). 

Care este rolul comisiei oncologice, cum funcţionează aceasta şi cum poate ajuta la salvarea vieţii pacienţilor?

Întrebarea este complicată şi răspunsul complex. Pe scurt, comisia oncologică reprezintă un nivel superior de procesare a informaţiei, capabil să identifice cele mai bune soluţii pentru fiecare context clinic dat. Totodată, prin faptul că în cadrul comisiei oncologice strategia terapeutică este stabilită de diferiţi specialişti care acţionează împreună, implementarea propriu-zisă a recomandărilor ar trebui să se realizeze de asemenea mai repede, cu mai puţine întârzieri. Pentru a fi eficientă însă, comisia depinde de o serie de factori care nu întotdeauna sunt uşor de obţinut: 

• o persoană capabilă să coordoneze discuţia; 
• informaţii relevante despre boală, uşor accesibile de către toţi participanţii; 
• capacitatea participanţilor de a colabora bine împreună, de a schimba idei în mod eficient şi de a cunoaşte abilităţile celorlalţi participanţi la discuţie (sinergia între specialişti);
• capacitatea de a atinge un consens când lucrurile nu sunt clare sau când există divergenţe de opinie. 

Comisia oncologică ajută la salvarea (sau prelungirea) vieţii pacienţilor prin: 

• decizii de calitate superioară (când criteriile menţionate sunt îndeplinite); 
• decizii luate mai repede; 
• implementare mai rapidă; 
• reducerea numărului de drumuri, a costurilor, a întârzierilor, a neclarităţilor. 

Este decontată terapia personalizată de către Casa de Asigurări de Sănătate? Ce costuri implică o astfel de terapie şi ce posibilităţi de finanţare există pentru pacienţi?

Unele terapii personalizate sunt decontate (de obicei, cele farmacologice), altele nu (ex. imunoterapiile celulare, vaccinurile personalizate). Costurile pentru terapie personalizată (considerate pentru toată durata tratamentului unui pacient oncologic) sunt de obicei de ordinul zecilor sau sutelor de mii de euro. 

Ca posibilităţi de finanţare menţionăm CAS (Programul Naţional de Oncologie) – sursa cea mai importantă, sursele personale de venit (de cele mai multe ori, limitate), asigurătorii privaţi (rar în România), campaniile de strângere de fonduri sau excepţiile individualizate (câştigate, de obicei, în urma unui proces civil, ca urmare a dovedirii unui beneficiu pentru un tratament iniţiat prin mijloace proprii). 

Se poate vorbi de vindecare în cancer? Care ar trebui să fie comportamentul preventiv al unui supravieţuitor al cancerului? 

La modul general, un procentaj însemnat (>50%) din cazurile de cancer se vindecă. Proporţia variază în funcţie de tipul cancerului (sân vs plămân vs pancreas), de stadiul cancerului la momentul diagnosticării, de biologia cancerului şi de tratamentele disponibile. Cu cât o boală este identificată mai devreme, cu atât şansele de vindecare cresc. Acesta este motivul pentru care prevenţia şi screeningul sunt foarte importante din punct de vedere social şi personal. 

Un individ care a devenit supravieţuitor pe termen lung după un diagnostic de cancer poate lua o serie de măsuri pentru a reduce şansele de reapariţie a bolii iniţiale sau de a face un alt cancer: 

• Evitarea factorilor de risc ce au cauzat primul cancer (ex. fumat, consum de alimente arse, expunere la radiaţii, expunere la diverse noxe) 
• Respectarea indicaţiilor de monitorizare postterapeutică – controale clinice, investigaţii imagistice, dozări markeri tumorali – când este cazul (în speranţa că o eventuală recidivă ar putea fi identificată din timp şi ar fi de aşa natură încât vindecarea să fie încă posibilă) 
• Adoptarea unui stil de viaţă dovedit a fi asociat cu scăderea riscului de a face un cancer: Activitate fizică regulată – minimum 3 ore pe săptămână  Somn suficient – de obicei 7-9 ore pe noapte Asigurarea unui nivel optim de vitamina D3 în sânge – de obicei între 50 şi 100 ng/dl D3-25OH  Asigurarea unui control bun al dereglărilor metabolice (ex. diabet)  Tratarea depresiei  Evitarea factorilor cunoscuţi a creşte riscul de cancer – cei mai importanţi fiind fumatul, consumul excesiv de alcool, expunerea la radiaţii ionizante (raze X) şi expunerea la noxe (nitriţi, gaz de eşapament, poluare industrială). 
• Activitate fizică regulată – minimum 3 ore pe săptămână 
• Somn suficient – de obicei 7-9 ore pe noapte
• Asigurarea unui nivel optim de vitamina D3 în sânge – de obicei între 50 şi 100 ng/dl D3-25OH 
• Asigurarea unui control bun al dereglărilor metabolice (ex. diabet) 
• Tratarea depresiei 
• Evitarea factorilor cunoscuţi a creşte riscul de cancer – cei mai importanţi fiind fumatul, consumul excesiv de alcool, expunerea la radiaţii ionizante (raze X) şi expunerea la noxe (nitriţi, gaz de eşapament, poluare industrială).