INTERVIU Ministrul Eugen Nicolăescu: „Spitalul nu va mai fi o instituţie publică“

Eugen Nicolăescu. FOTO: Marian Iliescu

Ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, a vorbit despre problemele sistemului sanitar românesc, dar şi despre definirea pachetului social de servicii de sănătate şi despre eventuala reorganizare a spitalelor ca ONG-uri, SRL-uri sau SA-uri.

Într-un interviu acordat ziarului „Adevărul“, ministrul Sănătăţii, Eugen Nicolăescu, explică de ce introducerea pachetului de servicii medicale de bază va produce o revoluţie în sistemul sanitar românesc. Nicolăescu vorbeşte despre ce beneficii va aduce coplata în spitale, despre noua lege a malpraxisului şi despre disputa cu managerii de spitale după ce a hotărât ca ministerul şi nu spitalele să organizeze licitaţiile pentru diferite aparate şi consumabile necesare sistemului medical. Toate acestea vor intra în vigoare de-abia la 1 aprilie, odată cu implementarea noului contract-cadru, amânat fiindcă nu a fost publicată încă Legea Bugetului în Monitorul Oficial.

Eugen Nicolăescu:”Omul, când dă un leu pentru sănătatea lui, devine mai responsabil”

Banii sănătăţii dau în general foarte multe emoţii întregii societăţi. Care ar fi alte resurse, cu excepţia celor bugetare şi resurselor financiare venite din contribuţia la sănătate. De unde mai poate atrage sănătatea bani?

În primul rând, haideţi să clarificăm un lucru. România are cea mai mică finanţare pe cap de locuitor din toată Uniunea Europeană. Suntem la coada Europei. Anul acesta vom ajunge la un 4,2% din PIB. Bugetul este aprobat de Parlament, aşteptăm să fie promulgat şi publicat în Monitorul Oficial.

Franţa are în jur de 14% din PIB...

Media Uniunii Europene este de 8,6%, în Franţa se alocă aproape 14% din PIB, în Anglia 12%, iar în Germania, aproape 11%. Gândiţi-vă la ce PIB ne raportăm în final. România atât poate să adune ca bani, nu poate aloca mai mult din „n“ cosiderente. Sigur, am putea majora contribuţiile asigurărilor sociale de sănătate. În momentul de faţă, adunate, sunt 10,7 puncte procentuale, dar mediul de afaceri se plânge deja de fiscalitate foarte mare. De altfel, fiscalitatea locului de muncă în România e mare faţă de alte ţări, iar dacă noi vrem să creăm locuri de muncă, să relansăm economia, în niciun caz nu putem să umblăm aici. Prin urmare, este o soluţie uşoară, firească, dar care nu poate fi aplicată, ea fiind distructivă pe termen mediu şi lung.

Dar extinderea bazei de impozitare?

Asta ar însemna să luăm respectivii bani de la toată lumea. Gândiţi-vă că astăzi plătesc asigurări sociale de sănătate aproximativ 6 milioane de români. Restul până la 20 de milioane nu plătesc, dar beneficiază de „serviciile“ sistemului medical românesc, chiar dacă acestea nu sunt întotdeauna îndestulătoare, nu sunt oferite la timp sau nu sunt oferite deloc. O astfel de măsură ar presupune impozitarea pensiilor, a şomerilor, a celor cu pensie socială, a tinerilor. Din punctul meu de vedere,  la o ţară cum este România este nepermis să gândesţi aşa, darămite să mai şi faci. Obiectivul principal este să încerci să îi dai omului acele servicii medicale de care are nevoie atunci când are nevoie, într-o anumită măsură, deci cât poate societatea. Este important să asiguri salvarea vieţii în situaţii de urgenţă, ceea ce încercăm să facem la ora actuală. În general, medicina de urgenţă este un segment care merge mai bine decât restul sistemului sanitar românesc. De asemenea, este important să asiguri pacienţilor medicamente cu care să poată să trăiască. Nu vorbim de prevenţie, nu vorbim de educaţie sanitară... Cu alte cuvinte, este simplu. Trebuie să mergem înainte în limita bugetului pe care România îl poate avea. Noi trebuie să facem anul acesta ce nu se face din ’47 încoace – să introducem acel pachet de servicii medicale de bază. Se vorbeşte de el în disperare. E pentru prima oară când îl găsiţi explicit în programul nostru de guvernare. Am vorbit cu Primul Ministru, am vorbit cu USL-ul în general, toată lumea şi-a luat angajamentul să îl facă, dar până la urmă eu trebuie să îl fac: se află la mine în curte, dacă vreţi, ca responsabilitate. Drept pentru care pachetul de bază înseamnă următorul lucru: avem 100 de lei buget, trebuie să fac pachetul de bază pentru 100 de lei. Şi în asta să cuprindem acele servicii esenţiale pentru viaţa omului.

Vor fi cuprinse şi programele naţionale?

Vrem să facem un program mai serios de screening pentru cancerul de col uterin. Este principala cauză de deces a femeilor din România, în timp ce cancerul mamar este a doua cauză. Avem, după aceea, o serie de alte patologii de cancer şi multe altele. Pentru asta, trebuie să facem investigaţii ca să depistăm riscurile, să le depistăm stadiile incipiente şi asta înseamnă prevenţie. Acesta este pachetul de bază, va trebui să îl dimensionăm în limita de buget pe care o avem. Va trebui să spunem: „Stimate cetăţean, nu mai poţi să faci patru RMN-uri pe an, ci numai unul, nu mai poţi să faci şapte seturi de analize medicale pe an, faci numai două!“. Suntem în faza în care am făcut o comisie la nivelul Ministerului şi lucrăm cu toate comisiile de specialitate care sunt în România ca să inventariem câteva elemente: patologii cu prevalenţă mare, farmacoeconomie – să ştim acele medicamente din punct de vedere al economicităţii băneşti, ce produc ele pentru noi ca cetăţeni, dacă sunt utilizate şi multe alte criterii. Toate acestea le-am putea avea sub o formă integrată până la 31 martie-30 aprilie, după care putem să construim scheletul pachetului şi să începem să îl bugetăm. Îl aducem în dezbaterea publică, în faţa asociaţiilor patronale, a ONG-urilor, a tuturor celor care doresc să participe la finalizarea unui asemenea pachet. Dar nu este suficient.

Astăzi plătesc asigurări sociale de sănătate aproximativ 6 milioane de români. Restul până la 20 de milioane nu plătesc, dar beneficiază de „serviciile“ sistemului medical românesc.

Care va fi rolul asigurărilor private de sănătate?

Pachetul de bază nu poate fi introdus singur, vrem să îl introducem împreună cu pachetul suplimentar de asigurări private. Deci aici găsim a doua sursă de finanţare: asigurările private. Noi spunem în felul următor: dacă vom veni cu o serie de deductibilităţi din impozitul pe venit şi din impozitul pe profit al salariatului, dar şi al angajatorului, atunci creştem motivaţia şi creşte interesul pentru un asemenea pachet. Acest pachet va fi, să zicem, 500 de euro pe an. De exemplu, 300 de euro sunt deductibili din impozitul pe venit, deci nu-i plăteşti, şi dai, de fapt, numai 200 de euro pe an. În felul acesta, după calculele mele am putea să mai aducem cam 1% finanţare aici. Pe măsură ce va creşte salariul minim până la 1.200 de lei, toate aceste corelaţii s-ar putea să ne ducă în următorii 4 ani la o finanţare de 7% din PIB.

Gândindu-ne la pachetul de bază, totuşi, în România încă sunt destui oameni care nu plătesc contribuţii la sănătate pentru că au diferite grade de scutiri de la plata asta. Vă gândiţi să umblaţi la aceste scutiri?

Poate este una dintre cele mai grele decizii pe care va trebui să le luăm. Deocamdată facem analize, nu vă pot spune dacă vom ajunge sau nu la acea decizie. Aici e o altă discuţie, din punctul meu de vedere: omul, când dă un leu pentru sănătatea lui, devine mai responsabil. Dacă nu dă nimic şi crede că totul este gratis, atunci este indiferent cu sănătatea lui. Unii fumează 5 pachete. S-ar putea să fumeze 1 sau 2 sau deloc. Unii mănâncă aiurea, cu toate că îşi permit să mănânce bine, îngirijit, raţional, să-şi poarte de grijă. Unii nu fac niciun fel de exerciţui fizic – nici măcar nu merg pe picioare! Cu toate că i-ar ajuta. Ei, în clipa când te-apuci să iei un leu – să ştiţi că şi coplata aceasta modică despre care se tot vorbeşte, modestă, cum am convenit cu FMI şi cum o să vedeţi în aprilie când o să apară scrisoarea de intenţie, sunt convins că-i va sensibiliza pe unii şi că-i va face atenţi. Să ştiţi că sunt foarte mulţi oameni – vă spun din statisticile din spitale – care se internează în spital pentru că n-are cine să le facă o injecţie acasă. Şi atunci, medicul, ca să-şi facă mai multe internări şi să poată obţine mai multe venituri pentru spital, îi internează. Şi acei oameni consumă foarte mulţi bani în spital: consumă şi hrană, şi anumite medicamente, injecţii, perfuzii, lucruri foarte mici care ar putea să se facă în ambulatoriu de specialitate, la medicul de familie, în centrul de permanenţă sau care ar putea să se facă chiar într-un centru multifuncţional, dacă omul locuieşte la ţară. Deci, s-ar putea face fără să ajungă la spital. În consecinţă, cred că atunci când omul ştie că dă 5 lei sau 10 lei este mai atent şi, poate, asta va micşora un pic numărul de internări nejustificate, cum le numim noi.

Cam 15%...

Noi am făcut un calcul după ce ne-a dat Banca Mondială pe un studiu de impact – undeva între 10% şi 25%, noi am zis o medie de 15%. Gândiţi-vă la bugetul mare pe care-l au spitalele astăzi în bugetul Casei, care reprezintă cam 50%. Păi, gândiţi-vă că asta înseamnă că s-ar scădea cam cu 10% procentele alocate spitalelor – bani pe care putem să-i întoarcem. Poate la medicamente compensate – să dăm mai multe medicamente pe listă, să aibă oameni cât mai muţi acces la ele. Sau poate să creştem medicina de ambulatoriu sau să creştem imagistica. Multe se pot face cu acei bani, dar important este să nu se consume inutil.

Aţi spus că acest pachet de bază, aşa cum îl vedeţi dumneavoastră, va conţine prevenţia, serviciile de urgenţă şi bolile cronice.

Cele trei mari direcţii.

Referindu-se la pachetul social de servicii, predecesorul dvs. avea următoare filosofie: asigurăm riscurile grave şi nu asiurăm riscurile mai uşoare. Pentru o viroză se va plăti.

Poate că o viroză n-o să fie în pachetul de bază. Nici eu nu vă pot spune astăzi. E treaba medicilor. Haideţi să-i lăsăm să lucreze şi când vor veni ei cu o asemenea propunere, facem o dezbatere publică. Şi cred că va trebui să fie o dezbatere publică foarte amplă, foarte serioasă, pentru că un asemenea pachet afectează pe toată lumea şi nu poţi să iei o decizie fără să fie în cunoştinţă de cauză. Apropo de asta, am vorbit deja să încercăm să găsim nişte bani externi, nerambursabili – gratuiţi, dacă se poate – să facem campanie de informare. Deci, oamenii vor trebui să fie bine informaţi, să nu mai introducem ceva în sistem fără să fie în cunoştinţă de cauză. Mă străduiesc acum să găsesc nişte bani, să pregătim o asemenea campanie de informare, să aşezăm programul şi, când vom avea pachetul, automat să-l legăm cu campanie de informare. Şi, prin toate mijloacele posibile şi imposibile – ziare, televiziune, radiouri, internet, poate scrisori – să informăm cât mai mulţi oameni ce se întâmplă cu acest pachet. E o schimbare majoră, fundamentală a sistemului, dar acela va fi momentul adevărului. Eu am curajul să mi-l asum, pentru că este, dacă vreţi, legătura mea directă cu cetăţeanul: „Nu te mai mint, stimate român!“. Ăsta e adevărul, atât poate ţara asta din ce produce ea. Nu poate mai mult. Dar asta ţi-o dă şi ţi-o dă când ai nevoie şi, mai ales, fără şpagă.

După calculele mele am putea să mai aducem cam 1% finanţare aici. Pe măsură ce va creşte salariul minim până la 1.200 de lei, toate aceste corelaţii s-ar putea să ne ducă în următorii 4 ani la o finanţare de 7% din PIB.

Nu e prima dată când se spune: „acesta este sistemul, nu avem bani, trebuie să aducem bani din altă parte“. Preşedintele Traian Băsescu a promovat proiectul Comisiei Prezidenţiale cu acelaşi mesaj, vorbind despre necesitatea introducerii sistemului în trei piloni (asigurări sociale, asigurări complementare şi suplimentare). Ce-aţi păstra, dacă aţi păstra ceva, din acel proiect de lege propus de comisia prezidenţială?

Acel proiect de lege, din punctul meu de vedere, ipotetic e frumos. Dar e rupt de ţara asta. În minister, se fac politici publice. Când faci o politică publică, trebuie să ţii cont de realităţile ţării. Păi, pot să fac o politică publică minunată, dar să fie valabilă în Anglia, nu în România. Şi ce dacă e frumoasă? E perfectă, din punct de vedere teoretic. La ce-mi foloseşte? În Anglia nu am tuberculoză, în România am, în Anglia, cancerul de col uterin e o boală aproape eradicată, în România e principala cauză de moarte la femei. Atunci cum să fie pachetul meu asemănător cu acela teoretic care se poate aplica în Anglia sau în Germania? Eu trebuie să mă uit la ceea ce se întâmplă în ţara asta şi să încerc să-mi propun ca, prin politica publică pe care o fac în următorii 5-10-20 de ani, să ameliorez indicatorii sanitari: indicatorii de morbiditate şi mortalitate. Noi avem în continuare mortalitate infantilă foarte mare. Vă mai dau un exemplu: noi nu putem face astăzi decât 200 de operaţii pe cord la copii. Aşa-zisa chirurgie cardiacă pediatrică. Şi acelea 200 de cazuri pe an le facem la Târgu-Mureş. Anual avem nevoie de circa 2.000 de intervenţii chirurgicale. Mai putem să ducem în străinătate, pe banii pe care-i avem, maximum 40 de cazuri. Copii care fac diferenţa mor. Dacă ştiu asta, n-ar trebui să fac un program prin care să îmi pregătesc medici chirurgi specializaţi pe asemenea chirurgie, să fac nişte centre în toată ţara ca să pot să duc aceşti copii? Şi am rezolvat o problemă de indicator de mortalitate infantilă.

Dumnezeule, de unde atâţia bani?!

Cum veţi face economie în sistemul sanitar prin licitaţii naţionale?

Ştim, de exemplu, din teritoriu, că s-au cumpărat aparate de rezonanţă magnetică de 2 şi de 3 milioane de euro bucata. Când s-au cumpărat centralizat, prin licitaţie între 2007 şi 2008, au costat maximum 1 milion şi jumătate de euro bucata. De atunci şi până astăzi, eu ştiu că preţurile au mai scăzut şi un RMN ar costa chiar şi 1 milion de euro. Asta înseamnă economie serioasă în sistem. Acelaşi lucru putem să îl spunem la materiale sanitare şi la medicamente de uz general. Sunt directori de spitale care sunt supăraţi că nu mai au acces la licitaţii. Eu îi inţeleg că îşi pierd nişte privilegii, dar ei nu înţeleg că menirea lor acolo tocmai aceasta este, să facă economii. Şi atunci, noi încercăm să facem aceste licitaţii naţionale. Se face un acord-cadru pe mai mulţi ani, după care managerii vor veni şi vor face solicitări, cum se cheamă în legea achiziţiilor publice, prin acele acorduri subsecvente şi vor comanda: 50 de bucăţi în anul 1, alte 70 în anul 2, 90 în anul 3, cât va avea nevoie fiecare după specificaţia lui. Deja am vorbit la Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi ne dau doi experţi în achiziţii publice naţionale care să ne ajute la finalizarea actelor normative, încât să dăm drumul la o procedură care credem noi că va produce efecte pozitive. La sfârşitul anului, vom face o analiză – ce-am câştigat, ce-am pierdut, ce-am obţinut şi cum vom merge mai departe.

Problema achiziţiilor este o problemă extrem de sensibilă.

Pentru cine e sensibilă? Daţi-mi cinci oameni responsabili care au responsabilitate şi care spun că este o problemă sensibilă. Dacă ar vorbi un director de spital lipsit de interese, am curajul să vorbesc cu el pe ce temă vreţi. Dar unul care îşi apără interesul lui propriu, încercând să dea vina pe sistem, pentru mine el nu există. Am curajul să spun răspicat: mă voi lupta cu toţi, dacă e nevoie, mă duc cu ei în justiţie ca să arăt că, de fapt, îşi bat joc de sistemul românesc. Credeţi-mă, cu ei de gât sunt.

Există un grup de interese la nivelul managerilor de spitale?

Evident, ei fac licitaţii, cel care face licitaţii îşi apără interesele. Scria într-un ziar că, dacă nu mi-a ieşit intenţia de a lua Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la Minister ca să bag mâna în banii casei, am găsit o altă soluţie: să pun mâna pe un miliard de euro prin aceste licitaţii naţionale, că practic ăsta e motivul pentru care am făcut toată legislaţia asta. Vă aduc aminte că Ordonanţa de Urgenţă privind licitaţiile centralizate a fost făcută înainte să se aşeze Guvernul Ponta II. Ea este din decembrie 2012, dinainte de învestirea Guvernului. Ea venea să pună în practică licitaţiile naţionale.

S-a formulat o critică generală în legătură cu licitaţiile şi anume aceea că, în urma unei licitaţii, dacă apare o contestaţie, atunci procedura de achiziţionare a unui medicament va fi blocată. Sunt firme care pierd licitaţiile în acest fel.

Licitaţiile naţionale nu se fac pentru toate produsele, ci pentru cele care sunt scumpe şi pentru care adaosurile sunt foarte mari.

Adică nu la consumabile...

La câteva consumabile, care sunt utilizate în mod obişnuit – faşă, vată, mănuşi, care se folosesc cu zecile de mii. Cine are bună credinţă o să vadă că licitaţia centralizată pe care noi o facem pentru semestrul II o facem sub formă de acord-cadru. Vă daţi seama că în condiţiile în care o licitaţie naţională va fi blocată, managerii vor avea dezlegare să facă licitaţii şi pentru semestrul II, III sau IV, până când se reglează toate procedurile.

Aş vrea să vorbim puţin şi despre medicamente. Veţi umbla pe lista medicamentelor gratuite şi compensate?

Eu nu umblu pe listă, că nu e menirea mea asta. Eu fac politică publică. Şi în politica publică pe care o avem este, sigur, din când în când să revizuim lista de medicamente compensate şi gratuite. Vă aduc aminte că ultima modificare a listei tot eu am făcut-o, în primăvara anului 2008. De-atunci până astăzi nu s-a mai făcut. Dar, în schimb, toată lumea ţipă astăzi: „Nu sunt medicamente, nu s-au introdus, nu s-au făcut“. Dar patru ani de zile ce s-a întâmplat în ţara asta? A avut cineva responsabilitate, i-a întrebat cineva pe vechii guvernanţi? Nu. Eu vă spun astăzi aşa: în patru ani nu s-a făcut nimic. Acum, am dat dispoziţie celor din Minister să facă evaluare. Evaluarea în ce constă? Sigur că vreau să introducem molecule noi, pentru că foarte mulţi bolnavi s-ar face mult mai repede bine dacă s-ar introduce aceste medicamente noi. Mai ales la cancer.

Doriţi să aplicaţi medicina bazată pe dovezi, acel principiu al medicinei pe care vechiul proiect de lege, propus de vechea administraţie era un punct important? Îmi aduc aminte că şi institutul acela britanic NICE (n. r. – National Institute for Health and Clinical Excellence – Institutul Naţional Pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) propunea în studiu, de exemplu, ca anumite medicamente să fie scoase, pentru că nu ar produce efecte terapeutice corespunzătoare.

Modificarea de listă din 2008 s-a făcut pe baza acestui principiu: medicina bazată pe dovezi. Atunci au fost Comisiile Ministerului, cu toţi doctorii care şi-au oferit expertiza şi, în final, s-a ajuns la o listă. A fost o comisie de transparenţă formată din cei mai mari profesori şi academicieni pe care-i are România astăzi, din 11 oameni, dacă-mi aduc bine aminte.

Astăzi facem acelaşi lucru. Medicina bazată pe dovezi va fi în atenţia comisiilor de specialitate, care vor spune: „Din cele 140 de molecule noi, care se doresc a fi intrate pe listă, numai 60 corespund, sau 100, de exemplu“. Să-i lăsăm pe cei care se pricep să modifice lista şi să şi răspundă prin semnătură de toate felurile, inclusiv penală, dacă e cazul, pentru lista respectivă. Când va fi gata, o vom face publică, se va dezbate şi va intra. Eu o singură grijă am: cum o finanţez. Că asta va însemna bani mulţi, probabil. Vom face impactul când vom avea o finalitate a listei şi-atunci vom spune: intră toată sau intră parţial sau intră pe etape. E în funcţie şi de câţi bani putem să suportăm, fiindcă banii tot ăia sunt. Trebuie să iei de undeva şi să pui dincolo.

Sigur, eu încerc să găsesc resurse în sistem, micşorând birocraţia, oprind din furturi, încercând să facem mai economic procesul managerial. Dar nu înseamnă sute de milioane, poate zeci, dar nu cât ar însemna o listă cu 140 de molecule noi. Mi-a spus cineva că o listă cu 140 de molecule noi ar putea să ducă la o cheltuială de 400 de milioane de euro. Dumnezeule, de unde atâţia bani?!

Pe de altă parte, în această dezbatere, s-a confruntat poziţia pacienţilor, care ar vrea să aibă acces la molecule noi şi poziţia administraţiei, care a spus că nu-şi permite.

Eu cred că anumite categorii de patologii, nu neapărat de pacienţi, ci de boli, ar trebui să fie ajutate cu medicamente mai bune şi atunci sigur că şi pacienţii vor avea acces la medicamente mai performante, cu efect terapeutic mai rapid, poate mai puţin agresiv, cu mai mult confort pentru pacient. Dar noi va trebui să alegem între eficacitatea medicamentului din punct de vedere terapeutic şi confort pe cele care sunt cu eficacitate mai mare. Şi, până la urmă, confortul să-l lăsăm deoparte, cu toate că în secolul ăsta, confortul nu cred că mai e neapărat un lux, e o chestie de normalitate. Dar în ţara asta nu putem mai mult. Iar eu o spun deschis: va trebui să optăm, probabil, pentru acele medicamente cu o mai mare eficacitate, care să-i dea omului posibilitatea ori să se facă mai repede bine, ori să trăiască mai mult şi cu mai puţine costuri din punct de vedere social. Şi poate chiar să fie reinserat în societate şi, prin munca lui, să producă impozite şi taxe cu care să acoperim aceste costuri mai mari din sistem.

Cum se poate face în aşa fel încât fluxurile de aprovizionare să nu mai fie întrerupte? Pentru că problema de acum am mai auzit-o şi acum un an şi acum doi ani şi acum cinci ani.

Din 2008 aţi mai auzit-o. În 2006 a fost ultimul an în care am avut o criză ca acum. Ceea ce am făcut atunci a fost un lucru simplu. Am revizuit Programul aşa cum trebuie făcut: cu manager naţional de programe, cu manageri judeţeni, cu manageri locali în fiecare judeţ. Dacă urmăreşti programul, anticipezi consumurile şi comanzi medicamentele din timp, ştii când un medicament pleacă de pe piaţă, cauţi înlocuitori, te duci la Comisia de Oncologie să cauţi substitutul, ca pacientul să nu sufere, să ştie că are un alt medicament înlocuitor. Trebuie doar ca Programul să fie bine scris şi bine gestionat. Pentru că este un program de la medicul prescriptor sau medicul curant al fiecărui cetăţean bolnav de cancer, până la managerul naţional pe politica publică. În 2008 era programul care mergea cel mai bine. În 2009-2010 s-au dezmembrat programele, liderii de programe, s-a desfiinţat Agenţia de Programe din Minister şi acum e haos, face fiecare ce vrea.

Nu există control?

Nu există niciun fel de legătură, de control, nu mai există manager de programe şi vorbesc de toate programele. Fiindcă nu există manager de programe, noi astăzi nu ştim câţi bolnavi de cancer sunt, câţi bolnavi de diabet... Acum am un secretar de stat care trebuie să ia fiecare program în parte, iar programul de cancer, care e cel mai greu, este primul pe listă. S-a întâlnit cu Comisia naţională de Oncologie, se întâlneşte cu asociaţiile de pacienţi, cu lideri de program de pe plan local, ca să naştem din nou programul şi să-l scriem frumos cap-coadă. Şi noi ne-am promis ca, până la sfârşitul anului, să încercăm să aducem acest program în parametri normali. În cazul domnului Benedek, de la Târgu-Mureş, acesta nu comandase medicamentele. De unde să ştie cineva? Managerul de spital ne-a dat în scris că nu a primit asemenea comenzi. Programul de oncologie este descentralizat, nu e la nivelul Ministerului. Noi ne-am implicat cu Unifarmul, pentru că ştim că-s anumite medicamente lipsă de pe piaţă şi ne-am zis că fiecare în parte e greu să alerge după un medicament care este unic. Hai să ne implicăm noi, dar ăsta-i heirup. Noi lucrăm ca pompierii acum la acest program. Vreau să vă spun că asta e responsabilitatea spitalelor, aşa cum s-a întâmplat la Fundeni, în care a venit un alt medicament, un înlocuitor al tratamentului care nu mai era pe piaţă, şi managerul a zis că el nu-l ia, pentru că presupune să aibă un echipament special prin care să încălzească produsul şi să-l facă în anumite condiţii şi le era frică să nu omoare pacientul. O altă problemă care s-a produs: s-a umblat pe preţuri la unele medicamente şi, din cauza taxei clawback, au scăzut preţurile atât de mult la unele, încât producătorul nu le mai aduce. Nu poţi să-i obligi să-ţi aducă medicamentul, pentru că unii sunt producători unici, nu ai cu ce să înlocuieşti acel medicament. Dar nimeni din cei care au văzut ce se întâmplă nu au cerut o convocare a Comisiei Naţionale de Oncologie, care să se reunească şi ca să vadă dacă nu cumva sunt înlocuitori. Colegul meu, secretarul de stat Adrian Pană, a convocat comisia şi-au găsit pentru unele dintre ele înlocuitori. Şi-acum, Unifarmul aleargă prin lume să caute acel înlocuitor.

Spitalele vor fi ONG-uri, SRL-uri sau SA-uri

Haideţi să vorbim şi despre filosofia de funcţionare a sistemului sanitar. Există acea teorie că banii trebuie să urmeze pacientul. Dumneavoastră ce părere aveţi?

E o teorie bună, dar când ai un sistem în care ai asigurări de sănătate care nu sunt sociale. La noi vorbim de asigurări sociale de sănătate. E un sistem solidar, în care noi, administratorii, trebuie să asigurăm fiecăruia acces la acest sistem de solidaritate, nu preferinţe faţă de unul în dauna celuilalt. Sistemul de solidaritate şi de asigurări sociale nu este un sistem de conturi personale, cum e şi la pensii. Dacă ar fi un sistem de conturi personale, atunci ar fi normal ca, fiind banul meu, să mă duc unde doresc eu. Acum, ce facem? Strângem bani într-un an şi îi folosim în acel an pentru cei care, întâmplător, au nevoie de asistenţă medicală.

Uneori mai putem să facem şi investiţii cu banii aceştia, ca să nu lăsăm sistemul să cadă de tot. Si-aşa suntem în urmă cu el din toate punctele de vedere, cel puţin la nivel de clădiri, de infrastructură. Vorbim de clădiri de 200 de ani, clădiri care stau să se prăbuşească, vorbim de spitale multipavilionare. Spre exemplu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Iaşi şi cel din Cluj-Napoca sunt spitale care îşi desfăşoară activitatea între 20 şi 40 de clădiri împrăştiate în cele două oraşe. Dacă vrei să transferi un bolnav trebuie să foloseşti Salvarea, să-l muţi dintr-o secţie în alta, să-l duci dintr-un capăt în altul al oraşului. Nu mai zic că uneori îţi moare pacientul în maşină. Dacă ar fi un spital monobloc, toate secţiile ar fi în acelaşi loc, să ai o platformă de imagistică, să ai blocurile operatorii la un loc cu anestezia. Cât consumă să dai energie electrică la atâtea clădiri când ai putea să dai energie electrică unui spital monobloc? S-ar face multe economii.

Sistemul de solidaritate nu este un sistem în care să fac eu ce vreau cu banii mei, ci statul, din banii adunaţi solidar, oferă servicii acolo unde poate el. De-aia vreau să să facem pachetul acela, cât o ieşi el, care să fie aşa-zisul pachet social, deci de bază, care se dă tuturor oamenilor în sistemul public şi, după aceea, să-l facem pe cel privat, de asigurări private, şi atunci fiecare pacient este urmat de banii cu care contribuie la sistemul de asigurări.

Aţi vorbit despre plata medicilor după performanţă. În felul acesta banii urmează pacientul?

În perioada 2005-2008 am dublat lefurile tuturor medicilor şi tuturor asistenţilor şi, după 2007, când am devenit ţară cu drepturi depline a Uniunii Europene, nu au plecat din ţară decât vreo 400 de medici în doi ani şi jumătate. Între 2009 şi 2012, au plecat din România în jur de 9.000 de medici. Din datele pe care le-am primit de la Ordinul Asistenţilor Medicali, au plecat în jur de 14.000 de asistenţi.

Guvernul din 2010, în inconştienţă totală, a redus şi lefurile doctorilor, şi pe cele ale asistenţilor cu 25%. A fost o mare greşeală. Problema este, însă, alta. Golul rămas prin plecarea lor se va umple în câţiva ani buni. Până atunci ce facem cu sistemul? Şi aşa am gândit acest sistem de plată în funcţie de performanţă. Ar însemna că se schimbă statutul spitalului. Spitalul nu va mai fi o instituţie publică, ci o entitate. Că va fi ONG, că va fi SRL, că va fi SA care va avea acţionar unic, consiliul judeţean, municipal, sau Ministerul Sănătăţii, ideea este ca acel spital să aibă posibilitatea de a fi o entitate cu buget. Cu alte cuvinte, va negocia pe serviciile pe care crede că poate să le ofere la un anumit nivel de competenţă profesională, pentru că şi tarifele vor fi stabilite în funcţie de ce servicii oferă: de mai bună calitate, de mai mare complexitate. Acel manager ar trebui, împreună cu comitetul director şi cu consiliul de administraţie, să spună pentru ce contractează servicii medicale de la 15 chirurgi. Pot să am 15 chirurgi în trei situaţii de angajare: angajatul meu exclusiv care nu poate să lucreze în altă parte, angajatul meu parţial care poate lucra şi în altă parte sau pot să am medici care lucrează ca liber-profesionişti şi vin să lucreze doar pentru anumite operaţii, 10 să zicem. Poate e un profesor universitar sau academician, care negociază un număr. Aici problema este alta, nu avem cultura managerială a unui asemenea tip de abordare. Am vorbit cu Colegiul Medicilor Bucureşti şi cu Colegiul Medicilor din România şi am convenit să pornim un grup de lucru prin care să vedem care ar trebui să fie acele regulamente interne pe care trebuie să le facem pentru a evita abuzurile. Mie de abuzuri îmi este frică. Una e să se întâmple o dată, de două ori, şi alta e să devină regulă. Încercăm să creionăm acest cadru legal, după aceea să facem o evaluare, să vedem ce impact ar putea produce şi eventual să introducem această modalitate de plată de la jumătatea anului, experimental, în câteva spitale importante.

A existat, atunci când dumneavoastră aţi anunţat retragerea finanţării pentru spitalele private şi o discuţie privind libertatea medicilor din sectorul public de a lucra şi în sectorul privat. Ne permitem să  oprim această practică?

România nu îşi permite să ia o asemenea măsură brutală şi să interzică medicilor care lucrează în sistemul public să îşi desfăşoare activitatea şi în privat. Eu am spus că astfel de situaţii există, sunt constatări. Dacă guvernul nu e informat, s-ar putea ca atunci când vine cu o măsură sau cu o alta, să ia decizii eronate. Trebuie să venim cu plata per performanţă, cu un sistem informaţional pe care noi dorim să-l punem la punct cu cardul, cu reţeta electronică şi sperăm ca în doi ani să le avem funcţionale, şi abia apoi să ne gândim la o astfel de măsură. Trebuie să găsim soluţii ca să se fraudeze cât mai puţin sistemul. În fond, pe mine, ca manager de sistem, asta mă interesează: ca banul să se fure cât mai puţin. În toate sistemele se fură. Şi în Franţa, şi în Anglia, şi în Germania, dar furtul acela e atât de mic, că nu afectează sistemul. Nu e semnificativ.

În ce mod vă gândiţi să schimbaţi legea malpraxisului?

Aici cred că avem o problemă mai ales din punctul de vedere al modului în care pacientul este tratat. Eu cred că pacientul astăzi – şi nu o să folosesc un cuvânt la întâmplare – pacientul este batjocorit de sistem. Pentru că pacientul, de fiecare dată, ştie că lucrurile nu sunt în regulă şi că este minţit. Eu cred că aici e o discuţie amplă, complexă, drept pentru care am şi deschis subiectul atât cu Colegiul Medicilor din România cât şi cu Colegiul Medicilor Bucureşti. Suntem deja în faza în care facem un grup de lucru şi urmărim câteva direcţii. Prima este cum se poate identifica un caz de malpraxis, de data aceasta de către experţi, ca să avem garanţia că aceia care spun că e malpraxis chiar au dreptate.

A doua: ce prejudicii se creează pacientului sau aparţinătorului pacientului. Şi trei – şi aici intervine partea mai complicată, pe care poate că nu am abordat-o serios până astăzi: despăgubirea. Mai exact, cum obligăm societăţile de asigurări să-şi facă datoria să despăgubească pacientul sau aparţinătorii. Am vorbit şi cu preşedintele Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor să încercăm să vedem experienţa din alte ţări şi să vedem ce ni se potriveşte nouă ca să putem să aducem legislaţie.

Eu mi-am propus ca până în vară să terminăm un proiect de lege pe care să-l supunem ulterior dezbaterii publice pe durata verii şi apoi, în toamnă, când Parlamentul îşi reia lucrările, să ducem proiectul de lege în Parlament. Aşa cum vorbeam şi la pachetul de bază, şi aici va trebui să facem o campanie de comunicare pentru pacient, să ştie cetăţeanul ce drepturi are. Eu vreau să vă spun că o lege a malpraxisului modificată va feri şi medicul de... să spunem, oprobiul public, de cearta cu pacientul. Sigur, nu vorbim de malpraxis ca şi culpă gravă, care e penală. Aceea e altă discuţie. Vorbim de cazurile de malpraxis obişnuite, capitol la care România, să ştiţi, nu e în top, e la coadă, ca număr de cazuri de malpraxis la mia de locuitori. Sigur, poate nu toate sunt declarate. Poate pacientul nu ştie să reclame...

Comune întregi nu au medic de familie

Se implică medicii de familie în rezolvarea unor cazuri sau, de cele mai multe ori, îndeplinesc rolul de birouri de trimitere către spitale?

Sunt medici de familie, majoritatea, de fapt, care au grijă de pacienţii lor, care şi-i cunosc şi pe care şi-i tratează, dar sunt şi medici care sunt total dezinteresaţi. Pădure fără uscături nu există şi ştim asta. Eu le-am şi reproşat oarecum unora dintre ei că ar trebui să capete mai mult respect de la pacienţi, pe care l-ar câştiga dacă ar fi mai implicaţi în viaţa comunităţii respective. Cele mai multe lucruri de care vorbiţi dumneavoastră se întâmplă în mediul rural, unde comune întregi nu au medic de familie. Avem, dacă nu mă înşală memoria, vreo 10% din mediul rural neacoperit cu medici de familie. Deci peste un milion de oameni care n-au acces la un medic de familie. În al doilea rând, nu există cultură. Toată lumea s-a învăţat, când îl supără ceva, să pună mâna pe telefon, să cheme Salvarea şi să se ducă la spital. E cel mai simplu. Şi-atunci, noi, în contractul-cadru, pe care o să-l introducem la 1 aprilie – pentru că azi (n. r. – marţi, 19 februarie) am aprobat o Ordonanţă de Urgenţă prin care am prelungit contractul-cadru de anul trecut până la 31 martie, pentru că n-a ieşit Legea Bugetului – noi o să punem pentru prima oară nişte reguli de natură medicală şi de natură de educare a pacientului, prin care, dacă vrei să ajungi la spital fără urgenţă, trebuie să faci nişte paşi. Te duci la medicul de familie. Dacă medicul de familie n-are capacitatea profesională şi competenţa, te trimite la medicul specialist în ambulatoriu. Dacă nici medicul specialist din ambulatoriu nu reuşeşte să-ţi găsească boala şi leacul, doar atunci te duci la spital să te internezi, dacă el consideră că aşa trebuie. Drept pentru care, în bugetul pe 2013, am crescut fondurile alocate ambulatoriului de specialitate cu aproximativ 50%, tocmai ca să cointeresăm medicii din ambulator să dea consultaţii la cât mai mulţi pacienţi. Sigur că această modificare va produce efecte în următorii doi-trei ani, dar o vom implementa de la 1 aprilie.

Am aprobat o Ordonanţă de Urgenţă prin care am prelungit contractul-cadru de anul trecut până la 31 martie, pentru că n-a ieşit Legea Bugetului

Mediul rural avea acces la o serie de spitale, unele dintre ele au fost desfiinţate cu ocazia reorganizării pe motive de eficienţă. Aveţi în vedere redeschiderea unor astfel de spitale care acopereau zone mai importante şi unde serviciile medicale sunt inaccesibile sau greu accesibile cetăţenilor?

Săptămâna viitoare va intra în Guvern un memorandum. Deja am toate avizele la el şi pot să-l programez pentru şedinţa următoare de Guvern. Prin acest memorandum solicităm judeţelor, pentru prima oară în România, o strategie locală în domeniul sanitar. O strategie pe 5 ani şi pe 20 de ani. Îi vom ajuta. Atunci când le vom transmite această solicitare ca urmare a Hotărârii de Guvern, le vom transmite şi o anexă, o metodologie de lucru cu o machetă foarte precisă, luată din cărţile de management sanitar. Se lucrează la ea de aproximativ o lună şi în sfârşit este gata, deci putem s-o transmitem, ca să putem primi după aceea date pe care să le cuantificăm unitar. Această machetă ne va ajuta să obţinem mulţi indicatori, astfel încât să avem în sfârşit o abordare complexă a sănătăţii pe plan judeţean.

Noi am dori ca acest lucru să se întâmple până în vară, urmând ca după aceea să facem strategia naţională, s-o ducem în Guvern, s-o aprobăm şi, în baza ei, să facem un program multianual de finanţare – 2014-2016. Şi acolo vom vedea că, de exemplu, în judeţul X, unde s-au închis două spitale, nu era nevoie să se închidă decât unul sau niciunul sau că nu e nevoie de niciunul dintre cele rămase şi că, în locul lor, ar trebui să avem centre multifuncţionale sau centre de permanenţă. Nu vă pot spune astăzi, pentru că ar trebui să-mi dau şi eu cu părerea după ureche: ce mi se pare mie, ce i se pare primarului, ce i se pare preşedintelui de Consiliu Judeţean, nu ştiu cărui lider politic... Nu, vreau să facem această activitate profesionist, când vom avea toate lucrurile gata, undeva în toamnă, vom putea spune: „Da, în judeţul cutare se redeschide un spital din trei, se redeschid toate trei spitalele sau niciunul.“ Cred că nu se mai poate lucra altfel în România.

Avem câteva sute de obiective de investiţii în domeniul sănătăţii începute din ’90 şi neterminate. Şi pe ele facem acum o analiză să vedem câte mai trebuie continuate, câte în forma actuală, poate trebuie reformate, reaşezate, regândite, poate nu mai corespund activităţilor.

Vă dau un alt exemplu din mandatul trecut, tot aşa plecând fără să am timp să mă aplec pe nişte investiţii. Dar unii mi-au spus: „Domne, la spitalul cutare, 85% din lucrări sunt gata, mai trebuie 15% şi l-am terminat, putem să-l dăm în folosinţă.“ M-am gândit: „Unde să dau banul, să-l dau la spitalul care are doar 15% din lucrări gata? Nu. Le dau la cel care are 85% gata. Şi măcar termin un obiectiv. Şi cu banii nu ne-am jucat, nu ne-am bătut joc de ei“. Le-am dat banii prin buget şi apoi m-am dus şi eu să întreb când e gata, că vreau să văd ce s-a făcut, normal, e important când se termină un spital şi se dă în funcţiune. Nu dau nume unde este în ţară un astfel de spital. Şi-ntr-o zi, fără să spun nimănui, m-am dus să văd cu ochii mei că e gata. M-am dus şi am văzut că, de fapt, spitalul era doar o clădire. Se terminase fără echipament medical, nu puseseră în studiul de fezabilitate şi în Hotărârea de Guvern echipamente medicale, mobilier. Nici astăzi nu e dotat acel spital, după patru ani. Asta se face în România noastră, din păcate. Şi-atunci, de aia e nevoie să facem asemenea studii şi analize. Ştii ce se întâmplă, dai sau nu dai puţinul ăla leuţ pe care-l ai, că-i păcat să iroseşti banul, ducându-l la câteva zeci de investiţii care nici nu se termină şi nici nu avansează.

Anul ăsta am câteva zeci de milioane de lei pentru investiţii şi-am zis că dau la patru obiective, dar alea să se termine. Şi sper să se termine.

Chiar recent aţi inaugurat aici, în Bucureşti, o secţie ultramodernă, după care am avut surpriza să constatăm că încă nu are paturi.

Nu, a fost numită greşit inaugurare. Pe mine m-a chemat Cârstoiu să-mi arate ce-au făcut. El a mai cerut nişte bani, ca să vă spun deschis. Şi i-am zis: „Da, dar ca să-ţi mai dau nişte bani trebuie să văd ce se întâmplă acolo“, ştiind ce-am păţin în mandatul precedent. Acum, dacă mai dau un leu, tre’ să verific, să văd eu cu ochii mei. Din entuziasm pentru ce frumos au făcut ei acolo, Cătălin a zis că inaugurează. Şi zic: „Măi, băiete, tu nu inaugurezi, că tu m-ai chemat să văd cum e investiţia“. După aia i-am văzut şi cantina, viitoarea sală de mese, care e foarte frumoasă, dar şi acolo mai are nevoie de nişte bani. O să vedeţi că şi dumneavoastră o să constataţi, dacă aveţi curiozitatea, că mai e nevoie de ceva bani ca să schimbăm blocul operator, să facem o legătură corectă cu această secţie de Anestezie şi Terapie Intensivă. Mai are nevoie de buncăr, ca să poată să finalizeze radioterapia, să poată să închidă secţia de oncologie. De aia am şi spus că mai e nevoie de nişte sume de bani pentru ca acest spital să arate aşa cum ar trebui să arate un spital regional, din punct de vedere al tuturor funcţionalităţilor, al nivelului de dotare, că şi asta e foarte important: când intervii, cum intervii şi cu ce intervii. Şi sigur că acolo, el (n. r. – Cătălin Cârstoiu, managerul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti) a vrut să aibă încă o confirmare din partea mea că o să primească banii. Important pentru mine e că se face un pas înainte. Şi, dacă ne-ajută Dumnezeu, la anul, pe vremea asta, sau la anul, în vară, se vor finaliza lucrările. Cam un an-un an şi jumătate cred că mai durează, din ce am vorbit cu constructorul. Dacă vom finanţa, că şi asta e o problemă. Deci dacă vom finanţa corect, atunci undeva în vara anului viitor, Spitalul Universitar Bucureşti va fi primul spital regional de urgenţă din România la standard.