Mihai Olteanu, medic primar pneumolog: „Tratamentul biologic reprezintă cel mai important factor de luat în considerare atunci când vorbim de astmul sever“

FOTO Shutterstock

Asociaţia Pacienţilor cu Afecţiuni Autoimune (A.P.A.A.) şi Societatea Română de Pneumologie (SRP) au iniţiat campania „e-astm sever” prin care îşi propun oferirea accesului la informaţii cu privire la astmul sever şi impactul asupra pacienţilor.

Astmul sever reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza costurilor directe şi indirecte şi a riscului asupra vieţii pacientului. Pentru că au înţeles nevoia de informare, dat fiind că una din zece persoane cu astm are o formă severă a bolii, Asociaţia Pacienţilor cu Afecţiuni Autoimune (A.P.A.A.) şi Societatea Română de Pneumologie (SRP) pun la dispoziţia pacienţilor şi platforma de informare www.eastmsever.ro, ca parte integrantă din Campania Naţională de Informare şi Educare „RESPIR” (www.viatacuastm.ro) prin care îşi propun oferirea accesului la informaţii cu privire la astmul sever şi impactul asupra pacienţilor.

Dr. Mihai Olteanu, medic primar pneumolog, a explicat pentru Adevărul care sunt tipurile de astm sever, ce complicaţii pot cauza şi ce metode de tratament există la ora actuală:

Care sunt principalele cauze ale apariţiei astmului sever?

Un risc crescut pentru dezvoltarea astmului îl reprezintă infecţiile respiratorii virale din copilărie, terenul alergic, funcţia pulmonară redusă, expunerea la fumul de ţigară sau expunerea constantă la alte noxe şi, bineînţeles, istoricul familial de astm, care are un cuvânt foarte important de spus în această etiologie. Totuşi, efectul acestor factori asupra diagnosticului de astm sever rămâne neclar.Practic, cauzele astmului sever rămân necunoscute.

Principalele cauze pentru care o persoană poate avea un diagnostic de astm sever nu sunt cunoscute cu adevărat. Factorii care sunt consideraţi a sta la baza acestui diagnostic sunt, aşa cum spuneam, cei genetici în primul rând şi cei care ţin de profilul pacientului, mai mult din punct de vedere clinic, adică nivelul expunerii, dacă este fumător, dacă este expus la noxe profesionale sau domiciliale, dacă are comorbidităţi, cât de compensate sunt acestea şi nu în în ultimul rând dacă este aderent la tratamentul antiasmatic, adică dacă respectă atât frecvenţa administrării tratamentului, cât şi tehnica dispozitivului inhalator pentru că tratamentul astmului, inclusiv al astmului sever, este eminamente inhalator, iar pentru aceasta trebuie o tehnică optimă care să aducă practic medicaţia respectivă din interiorul dispozitivului condiţionat în acele doze de medicament în interiorul plămânilor şi cat mai in periferia lor, cu o distribuţie cât mai uniformă la nivelul ambilor plămâni.

După această confirmare a diagnosticului de astm - pentru că în primul rând trebuie stabilit diagnosticul de astm, iar acest diagnostic se pune în serviciile de pneumologie şi de alergologie prin spirometrie, cu test de reversibilitate, o procedură foarte simplă, care pune în evidenţă ameliorarea funcţiei pulmonare după administrarea unui bronhodilatator - trebuie să evaluăm comorbidităţile, profilul pacientului, iar ca să ajungi la un diagnostic de astm sever trebuie să treci prin evaluarea efectului tratamentului. Astmul sever este astmul care necesită doze mari de corticosteroizi inhalatori plus cel putin un al doilea medicament controler, de întreţinere, care de cele mai multe ori se află în acelaşi dispozitiv inhalator cu aceşti corticosteroizi pentru a preveni pierderea controlului şi pentru a împiedica acest astm să devină necontrolat sau care rămâne necontrolat în ciuda acestor doze mari de corticosteroizi inhalatori.

Şi aş vrea să mai stabilim de la început câteva definiţii, în primul rând, astmul persistent sever, aflat în treapta 4-5 de tratament, care reprezintă cam 24% din populaţia astmatică, în al doilea rând, astmul dificil de tratat care reprezintă cam 17% dintre aceşti pacienţi care rămân necontrolaţi in ciuda tratamentului maximal – pierderea controlului înseamnă apariţia simptomelor zilnice, nocturne, utilizarea de medicaţie de salvare, limitarea activităţii şamd. şi a exacerbărilor. Deci când spunem astm necontrolat, ne referim la simptome persistente şi la exacerbări, acele crize de astm fara spitalizare care apar de cel puţin 2 ori in ultimul an sau o exacerbare severa, care necesită spitalizare. Aceste exacerbări sunt încărcate de mortalitate pentru că mortalitatea prin atacul de astm este destul de importantă, din păcate. Şi, de asemenea, exacerbările acestea încarcă foarte mult la rândul lor sistemul de sănătate. De aceea, este important să menţinem pacienţii controlaţi şi să acţionăm mai ales în sensul prevenirii apariţiei acestor exacerbari care le pot pune viata in pericol.

O subcategorie a acestui astm necontrolat este astmul dificil de tratat, care este un astm care rămâne necontrolat în ciuda folosirii tratamentului maximal, cu doze înalte de corticosteroizi inhalatori, şi un al doilea medicament controler, sau se poate ajunge la tratament cu corticosteroizi orali, care au o rată mult mai mare de reacţii adverse sistemice. Nu înseamnă că pacientul este dificil. În multe cazuri astmul acesta dificil de tratat este atât de dificil de tratat pentru că mai sunt nişte factori, pe lângă diagnosticul de astm, care pot influenta efectul terapiei, care înseamnă fie o tehnică improprie de utilizare a tratamentului inhalator sau aderenţă slabă, adica nu îşi administreaza tratamentul cum trebuie, de câte ori trebuie pe zi, fie nu îşi recunoaşte simptomele de dinainte de criza astfel încât să potenţeze tratamentul inhalator. Alte cauze ar putea fi continuarea fumatului, existenţa comorbidităţilor sau se poate întâmpla ca şi diagnosticul de astm să fie incorect.

Astmul sever este, de asemenea, o subcategorie a astmului dificil de tratat, care are o frecvenţă de 3 până la 10% din totalitatea pacienţilor astmatici. Acesta înseamnă un astm care rămâne necontrolat în ciuda atât a terapiei maximale, dar şi a controlului celorlalţi factori care nu erau satisfăcuţi la categoria de astm dificil de tratat. Deci avem un pacient aderent, care îşi foloseşte corect dispozitivul inhalator, care nu fumează, care nu este expus la noxe, alergeni, care are un diagnostic corect de astm şi care are comorbidităţile ţinute sub control şi care rămâne necontrolat în ciuda folosirii corecte a acestei terapii.

· Care sunt tipurile de astm sever?

Când zici astm, zici inflamaţie în căile respiratorii. Inflamaţia este, însă, de mai multe tipuri şi acestea sunt nişte tipuri oarecum specifice astmului, iar de aici începe corelarea tipului de astm în funcţie de profilul inflamaţiei cu alegerea tipului de medicaţie eficientă care să menţină controlul, pentru că atunci când vorbim de tratament în astm, vorbim de control. Control înseamnă lipsa simptomelor, funcţie pulmonară normală şi zero exacerbări, deci zero crize. Dacă este să stabilim câte tipuri de astm există în funcţie de profilul inflamaţiei din căile respiratorii, acestea sunt două mari tipuri şi se referă la inflamaţie de Tip 2 şi inflamaţie non-Tip 2. Inflamaţia de Tip 2 include la rândul ei astmul alergic şi astmul eozinofilic, iar inflamaţia non-Tip 2 include astmul non-eozinofilic. De ce este acest lucru important mai departe în tratament pentru că, de exemplu, în astmul alergic şi în astmul eozinofilic, ambele aceste subcategorii răspund bine la tratamentul cu corticoizi inhalatori şi la tratamentul biologic anti-imunoglobulină E sau la alte tratamente biologice anti-receptor pentru interleukina 5 precum benralizumab. Pacienţii cu inflamaţie non-Tip 2 inclusiv cei non-eozinofilici nu răspund la aceste medicaţii şi răspund mai bine la cure de antibiotice, tratament ghidat în funcţie de riscul de apariţie a exacerbărilor, iar în cazul persistenţei tratamentului cu corticoizi inhalatori ne putem trezi la aceşti pacienţi cu creşterea numărului de neutrofile, ceea ce semnifică o creştere a simptomelor. Astmul alergic este cauzat de expunerea la alergeni cum ar fi polenul, părul de animale, mucegai ş.a.m.d. Pentru aceşti pacienţi, expunerea la aceşti alergeni face ca sistemul imun să producă imunoglobulină E, care este un anticorp care se ataşează de anumite celule şi cauzează o reacţie alergică cu specific respirator, acel bronhospasm, care duce ulterior la apariţia respiraţiei şuierătoare, tusei, insuficienţei respiratorii şamd, în funcţie de gravitatea expunerii, a reacţiei organismului şi a amplificării inflamaţiei din tractul respirator. Astmul eozinofilic se caracterizează, aşa cum îi spune şi numele, prin creşterea eozinofilelor. Aceste eozinofile pot să aibă un efect negativ şi pot să ducă la creşterea inflamaţiei din căile respiratorii, de această dată inflamaţie eozinofilică, care va declanşa simptomele astmatice. Simptomele, indiferent de tipul inflamaţiei, sunt aceleaşi. Mai este astmul non-eozinofilic, al cărui principal factor din punct de vedere al inflamaţiei este neutrofilul, care nu răspunde la tratament corticoid inhalator şi care este asociat cu infecţii respiratorii cronice, obezitate, fumat şi dezechilibre ale musculaturii netede peribronsice.

· Ce putem face pentru a preveni crizele de astm?

Spuneam mai devreme de acel prodrom al exacerbării, care nu este altceva decât o acutizare, o înrăutăţire a simptomelor: pacientul prezintă mai multă tuse, prezintă mai mult şuierat, o limitare mai mare a activităţilor zilnice sau începe să îşi folosească medicaţia de urgenţă. Noi trebuie să facem pacienţii să înţeleagă că acest prodrom simptomatic poate să anunţe o exacerbare. Acea exacerbare, în momentul prodromului, nu ştim până unde va merge, dacă se va opri la a fi o exacerbare uşoară sau dacă va ajunge până la o exacerbare severă, cu insuficienţă respiratorie, cu necesar de oxigenoterapie, prezentare la camera de gardă, administrare de corticoizi sistemici şamd. Când zici „prevenţia crizelor de astm” trebuie să te adresezi către limitarea acelor

factori care să declanşeze acea criză. Pe lângă asta, trebuie să compensezi eventualele comorbidităţi, pentru că, de cele mai multe ori, avem pacienţi care sunt cu mai multe afecţiuni, în special cele de natură cardiovasculară. Şi mai trebuie să te asiguri de un lucru, de aderenţa sau complianţa la tratament a pacientului. Dacă avem un pacient non-aderent la tratament, nu este neapărat un astm sever, ci este un astm necontrolat, dificil de tratat. Dacă îi explici, ca medic, cum să îşi administreze acest tratament eficient, regulat, cum să aibă grijă de expunerea la noxe, cum să se ferească de anumiţi triggeri alergenici care pot declanşa o criză, cum să respecte toate indicaţiile medicale, atunci poţi să evaluezi dacă ai un astm sever, care rămâne necontrolat în ciuda respectării a tuturor acestor factori, sau dacă este doar un astm dificil de tratat care poate să atingă controlul prin corectarea acestor factori. Mai în detaliu, dacă vorbim despre prevenţia crizelor, tratamentul acesta este important mai ales din prisma folosirii dispozitivului inhalator. Tratamentul inhalator pentru astm nu este ca un tratament cu administrare orală obişnuit, aici pacientul trebuie să îşi administreze medicaţia necesară la nivelul tractului respirator prin aceste dispozitive pe care noi le folosim. De aceea, condiţia ca pacientul să fie controlat, este ca administrarea tratamentului să fie optimă, atât din punct de vedere al frecvenţei, cât şi din punct de vedere al unei utilizări corecte a dispozitivului inhalator care conţine medicaţia anti-astmatică. Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât este mai bine pentru evoluţia ulterioară a pacientului.

· În cazul în care nu este tratat şi gestionat corespunzător, ce complicaţii poate cauza astmul sever?

Exacerbările, acele crize astmatice care sunt ameninţătoare de viaţă şi care încarcă foarte mult sistemul de sănătate, sunt cele de mai temut complicaţii, mai ales la aceşti pacienţi cu astm sever la care, de obicei, persistă simptomatologia în lipsa unui tratament adecvat, simptomatologie mai mult sau mai puţin importantă care scade semnificativ calitatea vieţii şi decondiţionează pacientul, pentru că acesta se va feri din ce în ce mai mult să se expună mediului înconjurător şi va ajunge să fie o persoană sedentară, trăind cu impresia că orice se află în jurul lui îi poate declanşa o criză astmatică şi îi poate cauza decesul. Aceste simptome înrăutăţite produc, de cele mai multe ori, scăderea complianţei la tratament pentru că pacientul îşi pierde încrederea în tratamentul inhalator, mai ales dacă nu este instruit aşa cum trebuie de la început. Dacă este să ne referim la cele mai neplăcute consecinţe ale astmului, considerându-le pe acestea complicaţii, am avea scăderea calităţii somnului, deprecierea calităţii vieţii, îngustarea permanentă a căilor respiratorii cu apariţia insuficienţei respiratorii, crize de astm severe, care pun în pericol viaţa pacientului şi, nu în ultimul rând, pentru că vorbim de astmul sever care are ca indicaţie terapeutică corticoterapia orală, efectele secundare ale acesteia, care sunt extrem de importante şi frecvente, mai ales dacă este administrată pe termen lung sau cu doze mari. Ce înseamnă efecte secundare ale corticosteroizilor orali: osteoporoză, necroza septică a articulaţiilor, insuficienţă renală, efecte gastrointestinale, hepatice, otalmologice, cât şi supresia creşterii dacă aceşti corticosteroizi orali sunt administraţi la pacienţii astmatici tineri.

· Ce date statistice aveţi cu privire la bolnavii de astm din România?

O statistică dintr-un registru naţional care să cuprindă toţi pacienţii astmatici existenţi nu există. Prin estimările Societăţii Române de Pneumologie, estimări repetate cu încercarea de a aduna cât mai bine şi eficient cazurile astmatice, pentru a vedea unde ne situăm faţă de ce se întâmplă în Europa şi în alte zone geografice, s-a evaluat că am avea peste un milion de pacienţi astmatici, în condiţiile în care în lume sunt aproximativ 330 de milioane de pacienţi cu astm, iar în Europa sunt diagnosticaţi aproximativ 10 milioane de pacienţi cu astm. Ca şi prevalenţă a astmului ne situăm la sub 3 cazuri la 100.000 de locuitori la persoanele sub 45 de ani şi 1–1,5 cazuri la 100.000 de locuitori. Boala este clar mult subdiagnosticată. Mulţi pacienţi care au astm, dar nu au un astm atât de important încât să îi aducă la medic, ori se tratează “din auzite” sau din farmacie pentru că le dă farmacistul, sau de la un prieten sau o rudă, scapă acestor statistici. Marea majoritate a acestor cazuri este, din fericire, reprezentată de cazuri cu forme uşoare şi moderate. Însă cele grave consumă foarte multe resurse din bugetele alocate pentru aceste boli respiratorii.

· De ce doar jumătate dintre pacientii cu astm sever nu pot ţine boala sub control cu medicaţia standard?

Categoria de pacienţi cu astm sever înseamnă o categorie de pacienţi care necesită o treaptă maximală de tratament, asta înseamnă doze mari de corticosteroizi asociate cel puţin cu un al doilea controler, o a doua substanţă de întreţinere, uneori şi a treia substanţă de întreţinere şi, dacă se menţine un astfel de pacient necontrolat simptomatic şi exacerbator, atunci se poate asocia corticoterapia orală conform ghidurilor în vigoare. Mai nou, au apărut aceste terapii biologice al căror rol este de a controla pacientul cu astm sever şi de a-l scăpa de corticoterapia sistemică orală. Ar fi de discutat două aspecte: sunt factori care ţin de pacienţi şi factori care ţin de medicaţia în sine.

Cei care ţin de pacient: să nu uităm că vorbim de un astm sever refractar la tratament, astm dificil de tratat, în condiţiile în care presupunem că avem un pacient care respectă condiţiile acelea de a nu se expune la alergeni, a nu se impune la iritanţi, la fum de ţigară, a respecta întocmai indicaţiile noastre referitoare la administrarea tratamentului. Acesta poate fi un astm care în ciuda terapiilor inhalatorii eficiente în mod normal, în unele cazuri pur şi simplu să nu răspundă la acestea şi să devină necontrolat.

Aşa ajungem la factori care ţin de medicaţia propriu-zisă, pentru că, aşa cum spuneam, corticoterapia orale are reacţii adverse serioase, iar tratamentul biologic este foarte eficient din punctul acesta de vedere pentru a face ca pacientul să fie scos de pe corticoterapia orală. Cu toate acestea, chiar dacă pacienţii urmează tratamentul biologic regulat, nu este indicat să se sisteze tratamentul inhalator cu corticosteroizi. Deci de corticoterapia orală trebuie să “scăpăm”, acesta este primul pas atunci când asociem terapie biologică, să încercăm să scăpăm de terapia orală, să scăpăm pacientul de reacţiile adverse care vin în urma acesteia. În al doilea rând, evident, scopul nostru este să avem un pacient controlat, cu o calitate a vieţii corespunzătoare, fără simptome, fără risc de mortalitate, fără exacerbări. Dar mulţi pacienţi înţeleg prin administrarea terapiei biologice faptul că scapă de tot tratamentul inhalator. Dacă de corticoterapia orală vrem şi noi, medicii, să îi scăpăm, la corticoterapia inhalatorie lucrurile nu stau aşa.

Pacienţii trebuie să îşi administreze mai departe corticoterapia inhalatorie aşa cum era indicat şi până în momentul respectiv. Recomandările ghidurilor în vigoare la obţinerea controlului cu terapia biologică adăugată sunt pentru menţinerea unor doze cel puţin medii de corticoterapie inhalatorie concomitent cu tratamentul biologic. Un alt aspect ar mai putea fi legt de comorbidităţile pe care pacientul nostru le poate avea şi care pot să influenţeze în mod negativ controlul astmului şi, de multe ori, suntem confruntaţi cu această confuzie sau suprapunere a simptomelor care sunt date de decompensarea comorbidităţilor pe care pacientul le prezintă şi care automat prin controlul lor pacientul poate să iasă din acea pseudocriză de astm sau, de multe ori, pacienţii cu crize de astm ajung în secţii clinice care ţin de comorbidităţile lor, crezându-se că sunt decompensări şi nu crize de astm. De aceea trebuie avută o privire de ansamblu, trebuie făcute consulturi, să aibă loc acel aport multidisciplinar al pacientului cu multiple afecţiuni astfel încât tratamentul să fie optimizat.

· Cum se ajunge la schema potrivită, având în vedere că astmul se manifestă diferit pentru fiecare pacient?

Schema potrivită este cea individualizată în funcţie de caracteristicile fiecărui pacient în parte, nu există un şablon pe care să îl aplici fiecărui pacient şi să tratezi pacienţi diferiţi cu acelaşi tratament doar pentru că ştii că de obicei acest tratament are rezultate. Fiecare pacient trebuie investigat din punct de vedere al istoricului lui medical, istoricului familial de astm, trebuie testaţi biomarkerii, trebuie văzut istoricul simptomatologiei, al exacerbărilor astmatice, evaluarea gravităţii lor, evaluarea comorbidităţilor, controlul lor, asigurarea că pacientul îşi ia tratamentul aşa cum trebuie. Sunt foarte mulţi factori care variază în funcţie de fiecare pacient şi în funcţie de această variabilitate trebuie luată decizia optimă pentru acel pacient pe care îl avem în faţa noastră. De aceea, se foloseşte această sintagmă “terapie individualizată”. Trebuie ţinut cont de absolut tot, de mediul în care pacientul trăieşte sau lucrează, de comorbidităţi, de posibile interacţiuni medicamentoase, de asemenea de posibilităţile financiare, de gradul de educaţie, de gradul de înţelegere apropos de folosirea corectă şi constantă a dispozitivelor inhalatorii, de vizitele pe care le poate face la medic, dacă este vorba despre terapia biologică, pentru acele injecţii subcutanate pe care acum le poate administra şi singur, la domiciliu.

Acestea sunt nişte pen-uri scoase recent pe piaţă pe care pacientul le poate administra foarte uşor, fără să mai necesite vizita la medic. În cele din urmă, dar nu pe ultimul loc, sunt importante preferinţele pacientului legate de aceste dispozitive inhalatorii sau de injecţiile cu medicaţie biologică. Deci pacientul trebuie inclus în această zonă a indicaţiei terapeutice şi trebuie responsabilizat în legătură cu alegerea terapiei, ca să înţeleagă că de aderenţa lui la acest tratament depinde calitatea vieţii şi riscul de exacerbare. Ca principiu, tratamentul trebuie început cât mai repede, conform ghidurilor, şi când vorbim de tratament în astm ne referim în primul rând la corticoterapie inhalatorie, însă se pot asocia şi alte clase de medicamente – inhalatorii, cu administrare orală sau injectabile cum este terapia biologică – dar acest lucru se decide în funcţie de diagnostic şi de controlul pe care îl atingem cu treapta de tratament potrivită pacientului nostru. Ideea terapiei astmatice este că trebuie să avem un tratament minim care să ţină pacientul controlat maxim, adică fără simptome şi fără exacerbări. Efectul tratamentului se evaluează în funcţie de cum se simte pacientul şi se adaptează încât acesta să fie controlat, adică să nu prezinte afectarea activităţilor zilnice, să nu aibă un somn presărat de simptome astmatice, să îşi folosească rar sau deloc medicaţia de urgenţă şi, per total, să aibă o calitate cât mai bună a vieţii.

· Ce metode de tratament al astmului sever există la ora actuală?

Principalul tratament antiastmatic este reprezentat de corticoterapia inhalatorie. După ce stabilim diagnosticul de astm şi după ce am adresat toate comorbidităţile, tot istoricul medical, familial şamd., dacă noi considerăm că este un astm sever, este un astm care evident are nevoie de doze mari de corticoterapie inhalatorie şi un al doilea controler pentru a preveni pierderea controlului sau care rămâne necontrolat în ciuda acestei terapii. Dacă noi considerăm că avem în faţă un pacient cu astm sever, trecem la testarea biomarkerilor, pentru că aşa cum spuneam la început, sunt mai multe tipuri de astm sever şi noi trebuie să ştim exact unde ne aflăm cu tipul inflamaţiei. Când vorbim de biomarkeri în astm, vorbim în special de imunoglobuline E, eozinofile şi neutrofile din sânge sau spută sau lichidul de lavaj bronhoalveolar şi se mai poate folosi şi un test non-invaziv, FENO, fracţia de excreţie a oxidului nitric expirat, prin care se corelează nivelul inflamaţiei din căile respiratorii cu treapta de tratament si cu efectul clinic. În funcţie de aceşti biomarkeri, în ultimii ani, tratamentul a devenit din ce în ce mai individualizat, o dată cu apariţia mai multor opţiuni terapeutice biologice injectabile subcutan, cu rezultate deosebit de bune la aceşti pacienţi necontrolaţi sau greu controlaţi doar cu doze mari de corticoterapie inhalatorie şi/sau cu asociere de corticoterapie orală, de care noi vrem să îi ferim.

Acesta este obiectivul tratamentului nostru, atunci când vorbim de pacienţii cu astm sever, să îi scăpăm de povara corticoterapiei orale şi să îi controlăm cu doze de corticoterapie inhalatorie cel puţine moderate, în asociere cu tratamentul biologic, care practic este lipsit de reacţii adverse.

· Care sunt beneficiile terapiei biologice?

Terapia biologică constă în medicaţie injectabilă administrată la intervale diferite de timp, iar în funcţie de biomarkerii de care vorbeam, putem avea în astmul cu inflamaţie de tipul Th2 alergic, cu niveluri mari de imunoglobulină E, medicaţie specifică anit-imunoglobulină E, cum ar fi omalizumab-ul, iar în cazul în cazul inflamaţiei de tip Th2 non-alergic, eozinofilică avem, de exemplu, benralizumab-ul, un anti-interleukină 5 extrem de eficient, cu administrare subcutanată. Dacă avem un astm non-eozinofilic, non-alergic, non-Th2, putem să apelem periodic la cure cu antibiotice, cu menţiunea că acesta este un astm mai puţin responsiv la corticoterapie inhalatorie.

Deci principalul avantaj al terapiei biologice este reprezentat de controlul astmului, deci pacienţi fără simptome, funcţie pulmonară normală şi fără exacerbări, un alt avantaj este sistarea sau diminuarea pe cât posibil a corticoterapiei orale, evident că acolo unde aceasta era prescrisă anterior şi era necesară pentru menţinerea controlului sau diminuarea numărului de substanţe medicamentoase de întreţinere şi scăderea dozelor de corticoterapie inahalatorie.

· Care sunt efectele unui tratament care nu funcţionează la pacienţii cu astm sever?

Efectele tratamentului care nu funcţionează la pacienţii cu astm sever sunt reprezentate, în primul rând, de pierderea controlului astmului, adică apar simptomele sau se agravează simptomele deja prezente. Când spunem simptome în astm, ne referim la tuse, dispnee, acea greutate în respiraţie, wheezing – acel şuierat în special pe expir, la afectarea activităţilor zilnice obişnuite, la treziri nocturne şi la folosirea medicaţiei de urgenţă, pentru că pacientul este instruit să îşi folosească medicaţia de urgenţă atunci când are aceste simptome deranjante şi care pot reprezenta prodromul care să anunţe o exacerbare astmatică. Tratamentul care nu funcţionează creşte riscul de exacerbare, care, dacă este severă, încarcă sistemul de urgenţă şi intraspitalicesc şi care, pe de altă parte, creşte riscul de deces prin insuficienţă respiratorie din cauza crizei de astm sau din cauza complicaţiilor cardiovasculare. Practic, bronhiile devin atât de înguste din cauza acestei inflamaţii încât nu mai permit expirul total astfel încât următorul inspir să nu aibă unde introduce oxigenul necesar supravieţuirii. Criza severă de astm constituie o urgenţă medicală şi trebuie tratată cu maxime seriozitate şi competenţă, de multe ori aceşti pacienţi ajungând în secţiile de terapie intensivă.

· Care au fost provocările diagnosticării şi iniţierii tratamentului pentru pacientul cu astm sever în perioada pandemiei?

Provocările diagnosticării astmului reprezintă doar un exemplu al provocărilor diagnostice din pandemie. Toţi pacienţii, indiferent de patologie, indiferent de specialitatea de care aparţineau cu afecţiunile lor s-au ferit de sistemul medical, în special de spitale. Au încercat să stea cât mai mult fără a accesa serviciile medicale de frica acestui COVID-19. Mai mult decât atât, chiar dacă pacienţii s-au prezentat la cabinete, în policlinici, la cabinetele private, la spital, probabilitatea ca ei să fie supuşi unei testări spirometrice care presupune o aerosolizare extrem de importantă, de care lumea medicală s-a ferit pe bună dreptate în pandemie, a scăzut semnificativ. Confirmarea astmului, care se face prin spirometrie, a avut de suferit şi nu puţin. Tocmai de accea s-a ajuns la o subdiagnosticare şi mai importantă a unei boli deja subdiagnosticată înainte. Iniţierea tratamentului a avut de suferit, pentru că, în primul rând, dacă nu am avut un diagnostic de astm confirmat, mulţi medici s-au ferit să iniţieze terapia antiastmatică şi, mai mult, dacă s-a stabilit acest diagnostic în lipsa unei spirometrii şi s-a indicat o terapie de întreţinere antiastmatică, pacienţii au fost mai reticenţi în a şi-o cumpăra şi administra de frica unei corelări sau a posibilei interacţiuni sau complicaţii a tratamentului astmatic în asociere cu COVID-19.

· O formă mai severă de astm reprezintă un risc mai mare de COVID-19?

Nu există date, la nivel internaţional, conform cărora pacientul astmatic a prezentat o formă mai gravă de boală, deşi Centrele de Control şi Prevenire a Bolilor afirmă că pacienţii cu astm moderat/sever ar putea prezenta un risc mai mare de boală mai severă, prin prisma afecţiunii lor preexistente astmatice moderat-severă. Nu există, însă, studii clinice cu date clare care să spună că pacienţii cu astm ar prezenta un risc mai mare de infecţie cu SARS-CoV-2 sau de dezvoltarea unei boli mai severe în condiţia asocierii cu boala lor de bază adică astmul. De asemenea, sunt studii care spun că prin profilul terapiei cu corticoizi inhalatori într-un fel căile respiratorii sunt protejate împotriva multiplicării virusului la nivelul lor. S-au efectuat studii pe pacienţi cu COVID-19 fără astm, la care s-au administrat corticoizi inhalatori, în special budesonida care este parte componentă a unui principal dispozitiv inhalator utilizat în astm şi s-a constatat în aceste studii, fără a avea legătură cu astmul, că administrarea inhalatorie a acestei substanţe a dus la o evoluţie mai bună a pacienţilor cu COVID-19, la un grad mai redus de spitalizare şi un risc mai scăzut de internare în secţiile ATI. Sub nicio formă tratamentul anitastmatic nu trebuie întrerupt sau diminuat sau modificat atunci când aceşti pacienţi astmatici sunt diagnosticaţi cu COVID-19, doar trebuie mai bine monitorizaţi, astfel încât să se surprindă o escaladare a acestui tratament antiastmatic în funcţie de simptomatologia respiratorie dată de COVID-19.

· Care sunt complicaţiile cu care se pot confrunta persoanele cu astm dacă se îmbolnăvesc de COVID-19?

La pacienţii cu Covid-19, prezenţa astmului ca boală de bază preexistentă nu asociază complicaţii. Pacientul trebuie să îşi menţină linia terapeutică, să nu se expună la alergeni, la iritanţi, să îşi controleze comorbidităţile şi nu în ultimul rând să trateze boala COVID-19. Depinde foarte mult şi de severitatea acesteia, pentru că nu înseamnă că un pacient cu astm nu poate avea o formă uşoară sau nu poate avea o formă severă, dar aceste forme nu sunt asociate cu tipul de astm, ci cu severitatea COVID-19. Aşa cum un pacient normal poate avea o formă mai puţin sau mai mult severă de COVID-19, la fel de bine şi pacientul cu astm poate să prezinte ambele forme. De aceea, prezenţa acestei boli la pacientul astmatic trebuie să impună la o supraveghere mai atentă, nu modificarea terapiei antiastmatice, iar aici mă refer la sistarea sau diminuarea terapiei. Din contră, terapia antiastmatică trebuie menţinută la acelaşi nivel sau, eventual, potenţată, având în vedere discuţia de mai devreme cu privire la beneficiul corticoterapiei inhalatorii.

· Care sunt principalele provocări pe care le întâmpină un bolnav de astm sever din România?

Dacă ne referim la o perioadă oarecum de mult apusă a unei normalităţi non-COVID, pacienţii cu astm sever se loveau de testarea biomarkerilor, în principal. Astmul sever este foarte bine, în primul rând, să fie diagnosticat, confirmat, adică evaluate foarte bine simptomele pacientului şi numărul şi gravitatea exacerbărilor din ultimul an, apoi evaluat istoricul medical, istoricul familial, gradul de expunere şi tipul expunerii pacienţilor noştri şi trebuie încercat să eliminăm toţi aceşti factori care pot influenţa lipsa de control sau un control mai slab al simptomelor şi trebuie văzut şi evaluat felul în care pacientul îşi administrează tratamentul, aici vorbesc în primul rând de tehnica utilizării dispozitivelor inhalatorii. Dacă vorbim de testarea biomarkerilor, nu toate laboratoarele lucrează imunoglobuline E serice şi aici ne lovim şi de costuri, apoi ne lovim de testarea eozinofilelor şi neutrofilelor care din sânge se pot evalua printr-o hemoleucogramă obişnuită, dar dacă ne referim la analiza lor din spută acest lucru nu se face, cel puţin eozinofilele din spută nu se dozează în România, după ştiinţa mea. Dacă vorbim de lavajul bronhoalveolar aceasta este deja o investigaţie semi-invazivă care presupune un efort din partea pacientului şi o componentă psihologică importantă. Bronhoscopia nu este tocmai un lucru uşor de tolerat şi mai ales într-un astfel de scop de a testa nivelul inflamaţiei din teritoriile distale endobronşice, deşi, bineînţeles, dacă nu avem alţi biomarkeri la dispoziţie pentru a stabili tipul inflamaţiei astmatice mergând pe ideea medicinei bazate pe dovezi, aşa cum este stipulat în literatură, s-ar indica până şi acest tip de intervenţie. Pe de altă parte, accesibilitatea la probe ventilatorii complexe a avut de suferit tot timpul, nu doar în pandemie. Perioada pandemică a dus la sistarea sau diminuarea semnificativă atât a probelor ventilatorii simple, spirometria simplă, cât şi a probelor ventilatorii complexe, mă refer la testarea transferului de oxid de carbon prin membrana alveolocapilară pulmonară şi la determinarea fracţiei de excreţie a oxidului nitric expirat. Evident că aceste investigaţii sunt destul de costisitoare pentru că multe spitale de stat nu dispun de aceste aparate, drept urmare pacienţii au avut şi au de suferit pentru că nu au acces către aceste investigaţii complexe.

Al treilea punct ar fi accesul la tratamentul biologic, pentru că tratamentul biologic reprezintă cel mai important factor de luat în considerare atunci când vorbim de astmul sever, iar astmul sever trebuie să fie foarte bine încadrat, aceşti biomarkeri despre care vorbeam trebuie să fie foarte bine testaţi astfel încât să se ştie exact ce tip de astm avem, încât să ştim ce tip de tratament biologic să administrăm. Multe farmacii nu au în stocurile lor tratamentele biologice de care spuneam şi atunci pacientul trebuie să fie îndrumat către cea mai apropiată farmacie unde ştim sigur că găseşte acest tratament biologic necesar. Dacă laşi pacientul să caute acest tratament prin farmacii, poate percepe acest tratament ca fiind foarte dificil de procurat şi putem avea un abandon terapeutic tocmai din acest motiv.