Exclusiv Cum verificăm dacă un spital este sigur. Șeful Autorității pentru Calitatea în Sănătate: „Un spital care raportează zero infecții e nefuncțional”

Ce presupune acreditarea, de unde teama de raportare a incidentelor în spitalele de stat și preocuparea de a bifa pe hârtie condițiile care atestă calitatea, ce se întâmplă în cazul retragerii acreditării – explică președintele Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate (ANMCS), Florin Valentin Ciocan, în cadrul unui interviu acordat „Adevărul”.

Președintele ANMCS, Valentin Ciocan, la Healthcare Forum Adevărul FOTO: Adevărul/Alexandra Pandrea

Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) este instituția care „pune lupa” pe spitale: stabilește standardele, le verifică în practică și încearcă să ridice nivelul serviciilor medicale, astfel încât siguranța pacientului să devină o regulă, nu o excepție. Instituția funcționează în forma actuală din anul 2015, când a fost reorganizată pentru a crea un sistem mai clar și mai riguros de evaluare a unităților sanitare. De atunci, instituția stabilește regulile de acreditare, verifică spitalele și urmărește dacă acestea mențin standardele de calitate în timp.

Un rol esențial al ANMCS este acreditarea unităților sanitare cu paturi – adică, în principal, spitalele (publice și private). Acestea au obligația legală de a trece prin procesul de acreditare pentru a putea funcționa în relație cu sistemul public de sănătate.

„Un spital poate repeta aceleași erori pentru că nu a dezvoltat un sistem prin care să învețe din ele”

Am discutat cu președintele ANMCS, Valentin-Florin Ciocan, despre cum se derulează procesul de acreditare, care sunt problemele, ce rămâne în continuare de îndreptat, cu ce instrumente etc..

Adevărul: Care este, în prezent, cea mai mare problemă de calitate identificată în spitalele din România?

Valentin-Florin Ciocan: Cea mai profundă problemă nu este una medicală, este una de cultură organizațională. Multe spitale nu au construit un mecanism intern real de a se privi critic: nu măsoară sistematic ce nu merge, nu analizează de ce s-a întâmplat un incident și nu corectează procesul care a permis acel incident.

Auzim tot timpul, pe toate canalele de informare, oficiale sau în social media, despre investiții de zeci de milioane de euro în infrastructură, în aparatură, în pregătire profesională, în încercarea de a crea condiții superioare pentru pacienți dar și pentru personalul medical. După două cicluri de acreditare, vă pot spune cu certitudine că și cu personal bun și cu dotări acceptabile, unele chiar de excepție, un spital poate repeta aceleași erori pentru că nu a dezvoltat un sistem prin care să învețe din ele.

Așa că, o primă concluzie și în același timp o primă problemă de calitate în spitalele din România ar fi aceasta: spitalul funcționează, dar nu se autoevaluează. Fără autoevaluare, indiferent câte cicluri de acreditare ar parcurge, indiferent câte echipe de evaluare sau monitorizare ar primi spitalul, calitatea nu este posibilă sau este foarte greu de atins.

Și pentru că ne dorim, deși repetarea acestei lozinci a dus uneori la banalizarea ei, ca în centrul preocupărilor noastre să se afle pacientul, riscul pentru acesta nu vine din faptul că un medic încearcă să îi facă rău sau un spital este mai bine sau mai rău dotat, ci din lipsa unui sistem intern de autocontrol care să identifice posibile incidente și să le oprească înainte să ajungă la pacient.

Cât de eficient este mecanismul de acreditare în a produce schimbări reale? Câte acreditări au fost retrase și câte au fost doar formale?

Acreditarea este un instrument, nu un rezultat. Un instrument bine folosit produce schimbare. Folosit prost, produce hârtii. Acreditarea devine reală atunci când un spital o tratează ca pe un moment de radiografie a propriei funcționări, nu ca pe un examen de trecut o dată la câțiva ani. Acreditarea devine formală atunci când spitalul pregătește evaluarea, nu activitatea curentă. Și nu putem să nu recunoaștem că acest lucru nu s-a întâmplat, în special în primul ciclu de acreditare, atunci când noutatea sistemului, dar și frica noastră constantă de nou au dus la conformări formale. Cred că acreditarea, în ansamblul ei, trebuie să fie considerată de către spital un audit al calității proceselor, o radiografie a funcționării interne, mai degrabă decât un control. Și acesta a fost, pe parcursul ultimilor ani, ideea cea mai greu de implementat.

Retragerea acreditării este un instrument extrem, utilizat atunci când un spital nu poate demonstra că are capacitatea minimă de a funcționa sigur pentru pacienți. Nu este scopul în sine. Scopul este ca spitalul să nu ajungă în acea situație, corectându-se continuu.

Întrebarea corectă nu este câte acreditări s-au retras, ci câte spitale au schimbat ceva real în urma procesului de evaluare. Acela este indicatorul care contează.

„Eticheta «acreditat» nu garantează că un spital nu poate avea probleme”

Există spitale acreditate cu probleme grave. De ce ar avea încredere un pacient în eticheta „acreditat"?

Aceasta este o întrebare complicată și merită un răspuns direct: eticheta „acreditat" nu garantează că un spital nu poate avea probleme. Garantează că, la momentul evaluării, spitalul demonstrase că are un sistem funcțional de autoevaluare și corecție. Dacă ar fi să facem o comparație plastică, acordarea certificatului de acreditare ar semăna cu obținerea permisului de conducere pentru un șofer. Felul în care conduci ulterior mașina, tipul de mașină cu care mergi, sunt alegerile șoferului. Eventualele sancțiuni ulterioare demonstrează cât de mult ai respectat angajamentele și regulile inițiale.

Un spital acreditat care continuă să aibă probleme grave are una din două situații: fie mecanismul intern s-a degradat după evaluare, și, în paranteză fie spus, au existat astfel de cazuri, fie evaluarea nu a prins o realitate ascunsă. Spitalele care în ziua acordării certificatului de acreditare, indiferent de categorie, au considerat munca în acest sens încheiată sunt acele unități sanitare în care, mai devreme sau mai târziu, au apărut probleme. Deci acreditarea nu este o garanție pe cinci ani a menținerii condițiilor, procesul trebuie să fie continuu. Menținerea condițiilor din momentul vizitei și îmbunătățirea lor trebuie să înceapă din prima zi de după acordarea certificatului de acreditare.

„Dacă acreditarea este retrasă, spitalul pierde dreptul de a primi finanțare din fonduri publice”

Ce se întâmplă concret cu unitățile care nu îndeplinesc standardele — există sancțiuni reale sau doar recomandări?

Există o ierarhie clară a consecințelor. În momentul în care primește raportul de acreditare, spitalul primește un raport complet al deficiențelor constatate, astfel încât să aibă o imagine clară atât asupra problemelor existente, dar și a pașilor de făcut pentru remedierea acestora.

În cazul unor deficiențe grave, acreditarea spitalului poate fi suspendată, cu termen de remediere de șase luni. Dacă după acest termen situația nu este remediată, acreditarea poate fi retrasă. Dacă acreditarea este retrasă, spitalul pierde dreptul de a primi finanțare din fonduri publice.

Ce nu poate face ANMCS: nu poate închide un spital prin decizie proprie și nu poate sancționa penal personalul medical. Acestea sunt competențe ale altor autorități: DSP, Ministerul Sănătății, instanțe judecătorești. ANMCS acționează pe latura calității sistemului, nu pe latura penală.

Sancțiunea cea mai puternică rămâne retragerea acreditării, dar forța ei reală depinde de consecințele administrative și financiare pe care sistemul mai larg le aplică unui spital neacreditat.

Cum monitorizează ANMCS infecțiile nosocomiale și cât de corecte sunt raportările? Unde se rupe lanțul — la spitale sau la control?

Infecțiile nosocomiale sunt unul dintre cei mai sensibili indicatori ai calității unui spital. Un spital care identifică și raportează infecțiile nu este un spital mai periculos, este un spital mai onest și mai funcțional decât unul care raportează zero cazuri.

Raportarea scăzută nu înseamnă absența infecțiilor. Înseamnă absența sistemului de identificare. Aceasta este o problemă gravă — nu pentru că infecțiile există, ci pentru că un spital care nu le vede nu le poate preveni.

De asemenea, o altă problemă care a reieșit în primele două cicluri de acreditare a fost că raportarea unui incident este văzută ca o amenințare, nu ca o informație necesară. ANMCS evaluează tocmai dacă spitalul a construit cultura în care raportarea este normală și urmată de analiză, nu de sancțiune internă. Soluția nu este un control extern mai sever al raportărilor. Este construirea unui sistem în care spitalul are interes real să raporteze corect, pentru că acele date îi servesc propriului proces de îmbunătățire.

Ce instrumente aveți pentru a proteja pacientul în mod direct, nu doar la nivel instituțional?

Protecția directă a pacientului se construiește prin trei mecanisme concrete: transparența datelor, dreptul la informare și existența unui canal de sesizare. Pacientul are dreptul să știe statutul de acreditare al spitalului în care se internează. Are dreptul să ceară informații despre procedurile la care este supus. Are dreptul să sesizeze ANMCS dacă consideră că standardele de calitate nu au fost respectate în cazul său.

Ce nu poate face ANMCS: nu intervine în deciziile medicale individuale, nu poate acționa ca un avocat al pacientului în litigii și nu poate garanta că niciun incident nu va apărea.

Există percepția că acreditarea ANMCS este „bifată pe hârtie". Cât din evaluare este reală și cât este conformare birocratică?

Percepția există și are o bază parțial reală. Este o permanentă discuție la nivel mondial în ce privește ceea ce aduce sistemul de acreditare și instrumentele care trebuie găsite pentru a elimina, cel puțin a reduce, ceea ce dumneavoastră numiți „bifare pe hârtie“. Orice sistem de evaluare bazat pe standarde și documente poate fi predispus la astfel de practici dacă spitalul pregătește evaluarea în loc să pregătească activitatea curentă. Acesta este un risc structural al oricărui sistem de acreditare din lume, nu doar al celui din România.

Diferența dintre o evaluare reală și una formală o face metodologia: evaluatorii care verifică procesele reale, nu doar documentele care le descriu; observarea directă a activității clinice; interviuri cu personalul și pacienții; analiza datelor istorice, nu doar a celor produse înainte de evaluare. Și revenim, de fiecare dată, la ceea ce spuneam la început: e nevoie, în primul rând, de o autoevaluare corectă, funcțională, la nivelul unității sanitare. Și există unități sanitare, din ce în ce mai multe, care au înțeles, după toți acești ani de experiențe, importanța procesului de evaluare și autoevaluare a activității, a procedurilor și protocoalelor de lucru: dovadă stau spitalele care au introdus și proceduri noi, care nu se aflau pe lista de evaluare a ANMCS, din dorința de a evolua, de a se perfecționa.

„Cel mai eficient mecanism de prevenție este construirea unui sistem în care spitalul nu are interes să cosmetizeze”

Ați identificat situații în care spitalele au „cosmetizat" datele pentru evaluare? Ce sancțiuni concrete ați aplicat?

Da, există situații în care datele prezentate nu corespund realității din teren. Acestea sunt identificate prin neconcordanțe între indicatorii raportați și observarea directă, sau prin sesizări venite din interiorul sau exteriorul spitalului. Consecința directă este că evaluarea nu poate fi finalizată pozitiv în prezența unor dovezi de denaturare a datelor. Spitalul nu poate obține sau menține acreditarea pe baza unor informații false.

Sancțiunile ANMCS se limitează la latura acreditării. Dacă datele sunt falsificate deliberat, responsabilitatea penală sau administrativă aparține altor autorități. ANMCS semnalează, dar nu judecă penal.

Cel mai eficient mecanism de prevenție nu este sancțiunea, este construirea unui sistem în care spitalul nu are interes să cosmetizeze, pentru că datele reale îi servesc propriei îmbunătățiri.

Cum poate un pacient obișnuit să verifice dacă un spital este sigur sau nu?

Primul pas este verificarea statutului de acreditare — informație publică disponibilă pe site-ul ANMCS. Un spital acreditat a demonstrat, la momentul evaluării, că are un sistem funcțional de asigurare a calității.

Al doilea pas este să caute date publice despre acel spital: rata de infecții nosocomiale raportate, incidentele documentate, feedback-ul altor pacienți acolo unde este disponibil public.

Al treilea pas — și cel mai adesea ignorat — este să exercite dreptul la informare în relația cu spitalul: să întrebe despre proceduri, să ceară să înțeleagă ce i se face și de ce, să sesizeze dacă ceva nu pare în regulă.

Ați avut presiuni în evaluări? Cât de independentă este ANMCS față de presiuni politice sau administrative?

Pentru a răspunde la întrebarea dumneavoastră trebuie să facem, în mod necesar, apel la modul în care se desfășoară procesul de acreditare. Există, la nivelul ANMCS, un corp de evaluatori independenți, care au chiar această titulatură - „evaluatori de spital“. Aceștia provin din rândul cadrelor medicale (medici și asistenți medicali), precum și alte categorii (economiști, juriști, etc). În momentul în care un spital sau mai multe unități sanitare cu paturi urmează să fie evaluate, ANMCS anunță această intenție, cerându-le tuturor evaluatorilor înscriși în registru disponibilitatea pentru a participa la proces (se comunică perioada în care evaluatorul trebuie să fie prezent fizic la spital, perioadele de pre-vizită și post-vizită, spitalele din listă). După exprimarea disponibilității, din lista de evaluatori rămasă se face o tragere la sorți a echipelor de evaluare. Și aici sunt necesare trei precizări: evaluatorul nu poate să meargă în vizită la o unitate sanitară din județul de reședință, ședințele de extragere a comisiilor de evaluare sunt publice (cea mai mare parte dintre ele au beneficiat de observatori externi) și din echipa de evaluare trebuie să facă parte minim un medic.

Raportul de acreditare are ca bază raportul de evaluare. Mecanismul de evaluare a fost astfel construit încât presiunile să nu existe și independența ANMCS să nu fie pusă la îndoială.

„Vom putea prelua și analiza și incidentele care privesc securitatea cadrelor medicale”

Ce schimbări concrete pregătiți în sistemul de acreditare pentru următorii ani?

Direcția corectă în orice reformă a unui sistem de acreditare este aceeași: reducerea spațiului pentru conformare formală și creșterea greutății pe care o au dovezile de funcționare reală. Concret, aceasta înseamnă: evaluări bazate mai mult pe date clinice reale și mai puțin pe documente administrative; monitorizare continuă între evaluări, nu doar la momentul acreditării; implicarea pacienților în procesul de evaluare ca surse de informație directă; publicarea transparentă a rezultatelor evaluărilor, inclusiv a deficiențelor identificate.

Și, poate lucrul cel mai important, recunoașterea și, într-o anumită măsură recompensarea celor care implementează principiile calității la nivelul unităților sanitare din care fac parte. Suntem în plin demers de amendare a Legii 185/2017, în sensul modificării valabilității certificatului de acreditare în funcție de categoria obținută. Acest demers credem noi că ar aduce un plus în încercarea de a implementa o cultură a calității dar și de a da o nouă dimensiune unui demers care trebuie să se finalizeze cu o creștere a calității actului medical și a siguranței pacienților.

Dacă ar fi să schimbați rapid un singur lucru în sistemul sanitar românesc pentru a crește calitatea, care ar fi acela?

Construirea culturii raportării interne a incidentelor, fără consecințe punitive automate pentru cei care raportează. Suntem în faza de pilotare a noului sistem de raportare anonimă a Incidentelor pentru Siguranța Pacientului, o platformă dinamică, personalizată, capabilă să ofere, imediat după ce va fi perfect integrată, informații complete despre tipurile de incidente, ritmicitatea lor, cauze rădăcină și factori stimulatori. Și să ofere spitalelor un feedback real și non acuzator care va duce, sperăm noi, la corectarea acestor erori. Un lucru extrem de important: în cadrul acestor incidente, vom putea prelua și analiza și incidentele care privesc securitatea cadrelor medicale, a agresiunilor din ce în ce mai dese la care sunt supuși, a căror existență nu trebuie nici negată și nici sub-raportată.

Acesta este fundamentul pe care se construiește un lucru de calitate. Un spital în care personalul medical raportează orice incident sau aproape-incident — fără teama că va fi sancționat — este un spital care poate învăța. Un spital care nu raportează nu știe unde greșește și nu se poate corecta. Toate sistemele de sănătate care au îmbunătățit radical siguranța pacientului au făcut-o prin același mecanism: au transformat raportarea dintr-un risc personal într-o obligație profesională normală, urmată de analiză și corecție de sistem, nu de sancțiune individuală.