INTERVIU Dr. Matei Bâră, medic primar radioterapie: „Rata de recurență în cazul metastazelor tratate prin radioterapie stereotaxică este foarte redusă“
0Folosită doar la cazuri atent selectate de pacienți cu metastaze, această terapie contribuie la o evoluție mult mai bună a stării pacientului.
„Weekend Adevărul“ a discutat cu dr. Matei Bâră, coordonatorul Departamentului de Radioterapie din Centrul Oncologic SANADOR, despre modul în care funcționează radioterapia stereotaxică, o tehnologie de vârf ce revoluționează tratamentul cancerului. Această metodă de înaltă precizie, diferită de radioterapia convențională, permite tratarea eficientă a metastazelor, reducând considerabil efectele secundare și durata terapiei. Dr. Matei Bâră punctează faptul că radioterapia stereotaxică are o exactitate milimetrică, ceea ce ajută la protejarea țesuturilor sănătoase din apropiere și la limitarea efectelor nedorite.
De asemenea, specialistul explică și care sunt criteriilor de selecție a pacienților eligibili pentru radiochirurgie sau pentru radioterapia stereotaxică, dar și prin ce etape trece pacientul la efectuarea unei astfel de cure de tratament.
„Weekend Adevărul“: Ce este radioterapia stereotaxică și cum funcționează?
Dr. Matei Bâră: Radioterapia este un tratament local neinvaziv. Pacientul este conștient pe durata tratamentului, care nu este dureros. Diferența între radioterapia clasică și cea stereotaxică este legată de volumul de țesut tratat. În cazul terapiei convenționale, vorbim de tumori ce pot avea diametrul de 10-20 de centimetri, în vreme ce terapia stereotaxică implică de obicei tratarea unor metastaze – cerebrale, pulmonare, hepatice, osoase – cu un volum relativ mic, un diametru de 1-3 centimetri de cele mai multe ori. Terapia stereotaxică și radioterapia convențională diferă și în privința numărului de ședințe efectuate. Dacă la terapia normală vorbim de una până pe la 40 de ședințe, adică între o zi de tratament și două luni de tratament zilnic, la terapia stereotaxică vorbim de obicei de 1-5 zile care pot fi consecutive sau alternative – o zi cu tratament, una fără. O altă diferență este legată de doza de tratament, în terapia stereotaxică doza este mult mai mare și este administrată concentrat, iar volumul tumorii este mult mai mic.
În ce tipuri de cancer poate fi folosită sau este mai eficientă?
De obicei, indicăm radioterapia sterotaxică în special pentru tratamentul metastazelor. Aproximativ 70-80% din cazurile tratate implică metastaze. Mă refer la așa-numitul status oligometastatic, ceea ce înseamnă că, în cadrul unei secvențe de tratament multimodale, apar câteva metastaze. Dacă numărul acestora este limitat la 3-5 noi metastaze apărute, atunci putem să vorbim de radioterapie locală, adică de stereotaxie.
Radioterapia stereotaxică, doar în cazuri atent selectate
Care sunt criteriile de selecție pentru pacienți? Luați în considerare doar tipul de cancer, stadiul în care se află pacientul sau sunt mai multe criterii de care țineți cont, poate chiar și unul genetic?
Din punct de vedere genetic, nu, pentru că boala genetică este legată de alte lucruri, alte tratamente locale, de exemplu în cancerul de sân avem genele BRCA care ar putea indica mastectomia bilaterală. Mă refer la alte tipuri de metastaze, care sunt și cele mai frecvente: pulmonare, cerebrale, hepatice, limfatice, osoase sau suprarenale. Contează foarte mult dimensiunea lor, cât de multe sunt, dacă sunt apropiate sau la distanță una față de cealaltă. Ne interesează să utilizăm anumite criterii, pentru că încă nu putem să tratăm orice tip de boală metastatică. Există unele limitări, conform ghidurilor internaționale, în ceea ce privește folosirea radioterapiei stereotaxice.
Ați putea face o comparație între radioterapia sterotaxică și radioterapia clasică?
Diferența între terapia convențională și cea stereotaxică este că, de cele mai multe ori, la terapia convențională putem vorbi și de o boală locală avansată, una în care nu avem metastaze de la debut. De exemplu, dacă în cazul unui cancer rectal efectuăm radioterapie și chimioterapie preoperatorie, la radioterapia sterotaxică vorbim de alt tip de tratament. De cele mai multe ori, în situația unei radioterapii stereotaxice, noi nu vedem pacientul la diagnostic, ci după o anumită secvență de tratament care a fost efectuată de obicei de medicul oncolog. Pacientul este diagnosticat la un anumit moment, într-un anumit stadiu, efectuează tratamentul sistemic – chimioterapie, imunoterapie sau alte tipuri de tratamente sistemice – și apoi apar metastazele. Având în vedere că beneficiul tratamentului până la acel moment a fost foarte bun, boala a intrat în remisiune clinică, atunci, de cele mai multe ori, ca să nu oprim acel tratament, efectuăm un tratament local – radioterapie sau chiar intervenție chirurgicală – ca să îndepărtăm acel nou focar. Facem acest lucru pentru ca tratamentul sistemic să continue cu aceeași secvență terapeutică. Atunci când boala nu mai răspunde la tratament și apar foarte multe metastaze, nu mai este recomandată radioterapia sterotaxică. Dacă, de exemplu, avem 20 de metastaze noi apărute de la un interval de verificare imagistică la altul, de obicei la trei luni, atunci un tratament local nu își mai are rostul în acel moment terapeutic. În acest caz, medicul oncolog trebuie să schimbe tratamentul. Chiar dacă noi putem efectua radioterapie stereotaxică și pe mai multe metastaze, în realitate, indicația de radioterapie este legată de numărul acestora pentru că noi, aducând un beneficiu local, creștem anumite toxicități în organism. Cu cât numărul de metastaze este mai mare, chiar dacă tehnic este posibil tratamentul, beneficiul exprimat prin supraviețuire și controlul local al bolii nu mai justifică procedura.
Limitările radioterapiei stereotaxice
Ce alte limitări sau provocări întâmpinați în ceea ce privește tratarea pacientului?
De exemplu, când avem metastaze pulmonare care sunt foarte aproape de arborele traheobronșic sau de plexul brahial, în vârful plămânului, atunci avem anumite limitări legate de organele din jur. Când iradiem, în orice tip de radioterapie, pe noi ne interesează două lucruri pentru planul de tratament: ca volumul-țintă, adică volumul de tratat efectiv, să fie bine acoperit cu o anumită doză pe care o avem stabilită și ca organele din jur să nu fie afectate, deci avem anumite constrângeri de doză pe care trebuie să le respectăm. Dacă depășim limitele, atunci vor apărea reacții adverse ireversibile, care pot afecta calitatea vieții pacientului.
Cum se desfășoară efectiv o astfel de ședință de radioterapie stereotaxică și ce se întâmplă în corpul pacientului?
Înainte de a ajunge să facem o ședință de radioterapie stereotaxică, pacientul trebuie să primească această recomandare. Se întrunește comisia oncologică multidisciplinară, din care fac parte oncologul, radioterapeutul, chirurgul și imagistul, pentru a discuta fiecare caz în parte și pentru a stabili indicațiile de tratament. Dacă este recomandată radioterapia, programăm un CT de plan de tratament. Acesta este diferit de CT-ul de diagnostic, pentru că pacientul este scanat în poziția în care va primi tratamentul, utilizând sisteme speciale de contenție. Acestea sunt foarte importante pentru a poziționa și a fixa pacientul într-o poziție ușor reproductibilă. Atunci când efectuăm un CT de plan de tratament, trebuie să facem o anumită poziționare. Ulterior, la fiecare ședință trebuie să reproducem aceeași poziționare cu o exactitate submilimetrică. Și atunci, cu cât așezăm mai ușor pacientul și poziția este mai ușor reproductibilă, cu atât putem să reproducem zilnic aceeași poziție. Utilizăm sisteme de contenție cum sunt măștile termoplastice, foarte folositoare în radioterapie pentru că preiau forma corpului. Întâi sunt încălzite la o anumită temperatură, plasticul devine moale și ușor de modelat. Când plasticul se întărește, preia efectiv forma regiunii pe care o scanăm și menține această regiune în aceeași poziție, foarte fixă. Și atunci când efectuăm tratamentul, care durează de la 10 la 20 de minute, suntem siguri că poziția corpului în acea zonă este fixă. Astfel, nu iradiem ce nu vrem să iradiem și întreaga doză ajunge la nivelul zonei ce trebuie tratate, în vreme ce organele din jur, care sunt foarte importante, sunt protejate prin menținerea fixă a poziției. În aceste condiții, avem certitudinea că planul de tratament poate fi livrat pe volumul-țintă și că protejăm organele din jur.
„Pacientul nu simte absolut nimic în timpul unei ședințe“
Prin acest tip de radioterapie, pot apărea și efecte precum căderea părului?
Poate apărea căderea părului în anumite cazuri. De exemplu, la tratarea tumorilor cerebrale, a tumorilor ORL de limbă sau de faringe, va cădea părul în partea din spate pentru că tratăm zona respectivă. În timpul unei ședințe de radioterapie stereotaxică, pacientul nu simte nimic în realitate și este imobilizat cu acele mijloace de contenție. Mai întâi ne asigurăm imagistic că poziția este fixă, apoi realizăm tratamentul propriu-zis. Acceleratorul liniar pe care îl utilizăm este un aparat deschis, care iradiază țintit zona ce trebuie tratată. Pacientul, în principiu, nu simte absolut nimic în cursul tratamentului. În corpul pacientului se produc, desigur, reacții la nivelul formațiunii pe care încercăm să o distrugem.
Cum sunt abordate cazurile în care fie tumora este într-o zonă dificil de țintit, fie sunt mai multe tumori?
Depinde de la caz la caz. O zonă dificil de țintit ar fi în apropierea unor organe pentru care există un risc crescut dacă tratăm cu doza de care avem nevoie, care ar fi mult mai mare decât cea recomandă pentru organele respective. Dar rezolvăm aceste probleme în etapa planului de tratament. Noi, ca medici, desenăm aceste volume-țintă, iar fizicianul medical realizează efectiv planul de tratament. În urma discuției cu noi în ceea ce privește dozele și riscul, fizicianul optimizează computerizat planul de tratament, astfel încât să ajungem la un echilibru între ce vrem să tratăm și ce vrem să protejăm. Deci totul este făcut cu ajutorul unui software foarte avansat.
Radioterapia ablativă
Ce rol joacă radioterapia sterotaxică în tratamentul tumorilor recurente sau cele care sunt rezistente la alte forme de radioterapie sau tratament?
De cele mai multe ori, are un rol important. Radioterapia stereotaxică are o doză mult mai mare pe fracție și doza totală este mult mai mare decât cea din radioterapia convențională. De asemenea, ea poate fi numită și radioterapie ablativă, pentru că, de exemplu, în tumorile cerebrale, când avem o singură metastază cu un diametru de maximum 2 centimetri, putem efectua inclusiv radiochirurgie. Acest tip de intervenție este un tratament local foarte exact, care are același rol precum cel al intervenției chirurgicale – de distrugere completă a acelei formațiuni și se efectuează într-o singură ședință de radioterapie.
„Mulți pacienți vin foarte târziu la medic pentru că le este frică“
Care sunt pașii premergători intervenției, cum îi pregătiți pe pacienți și ce întrebări au despre acest tip de radioterapie?
Prima întrebare este: Doare? De cele mai multe ori, nu doare aproape nimic. Fiind un tratament foarte țintit, cu un volum foarte mic de tratat, atunci nici efectele adverse nu sunt mari. Problema dificilă este dată de organele din jur. Uneori ne întreabă ce au voie să mănânce și atunci le spunem care sunt restricțiile alimentare, în cazul metastazelor cerebrale fiind interzise cafeaua, fumatul, alcoolul sau alimentația neurostimulantă pe durata tratamentului și încă 2-3 săptămâni după, întrucât pot apărea simptome neurologice.
Cum se schimbă viața pacientului în timpul tratamentului și după?
După tratament, pacientul poate să revină imediat la activitățile zilnice, nu este necesară o perioadă de recuperare. De exemplu, și la metasazele pulmonare sau cele hepatice, pacientul nu se confruntă cu toxicități mari. Ar putea avea unele dureri locale, la nivelul peretelui toracic, ca niște junghiuri. În general, terapia stereotaxică nu are multe reacții adverse. În cazul metastazelor hepatice, când transaminazele sunt întotdeauna crescute după efectuarea tratamentului, ceea ce este absolut normal, poate apărea oboseala, care nu e neapărat legată de tratament, cât de un cumul de tratamente sistemice anterioare peste care vine radioterapia stereotaxică.
Control local bun
Cum evaluați și cum monitorizați modul în care răspunde tumora la radioterapia stereotaxică?
Când vorbim de radioterapie sterotaxtică, boala este oligometasatică, adică de obicei sunt câteva metastaze în corp, dar problema este că trebuie să observăm și ce se vede sau nu în corp. Având în vedere că au apărut anumite metastaze pulmonare, hepatice, să zicem de la un cancer de sân, asta înseamnă că și în restul corpului mai pot fi anumite celule care nu se văd la investigațiile imagistice. În acest caz, noi trebuie să realizăm două lucruri: tratamentul local, dacă există indicație în acest sens, prin radioterapie stereotaxică sau prin intervenție chirurgicală, și tratamentul bolii care nu se vede, pentru că pot fi focare în alte părți. Radioterapia stereotaxică asigură un control local foarte bun. Controalele realizate la 1-3 ani după tratament evidențiază o rată de cel puțin 70-80% de succes, ceea ce înseamnă că obținem un control local foarte bun și că tratamentul a fost eficient.
Care este rata de recurență în cazul metastazelor tratate prin radioterapie stereotaxică?
Este foarte redusă. Dacă după tratarea unor metastaze în lobul superior al plămânului stâng, la câteva luni, apar metastaze la lobul inferior al plămânului drept, de exemplu, nu înseamnă că radioterapia stereotaxică nu a avut efect, ci că boala nu mai răspunde la tratamentul sistemic.
Cum a evoluat tehnologia utilizată în radioterapia sterotaxică în ultimii ani și cum vedeți evoluția în următorii ani?
Avansul tehnologic este unul foarte mare. Până în urmă cu câțiva ani, radioterapia stereotaxică avea numeroase limitări, volumele de tratat erau mult mai restrictive și pacienții erau mai puțini și din cauza tratamentelor sistemice. Evoluția tehnologiei este una impresionantă și rata de răspuns la fel, deci ne ajută foarte mult să putem aduce un plus de beneficiu pacienților oligometastatici. Avansul tehnologic al radioterapiei este fenomenal în prezent, lucrurile progresează foarte mult de la un an la altul.
Se încarcă comentariile...
