INTERVIU Dr. Gabriel Constantinescu, gastroenterolog: „Bolile inflamatorii intestinale sunt, în mare parte, necontrolate de medicina clasică“

INTERVIU Dr. Gabriel Constantinescu, gastroenterolog: „Bolile inflamatorii intestinale sunt, în mare parte, necontrolate de medicina clasică“

Conf. Dr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog, FOTO: clinica SANADOR

Doctorul Gabriel Constantinescu atenţionează că bolile inflamatorii intestinale nu au mereu un tratament definitiv – ele pot evolua diferit, chiar şi cu acelaşi tratament, şi nici măcar chirurgia nu este o soluţie permanentă.

Ştiri pe aceeaşi temă

Medic primar gastroenterolog la clinica SANADOR, Gabriel Constantinescu spune că bolile inflamatorii intestinale nu au mereu simptome clare – câteodată, acestea pot duce pacientul în eroare, fiind asociate cu alte afecţiuni. De asemenea, doctorul subliniază că unele dintre cele mai disputate boli celiaice, precum intoleranţa la lactoză sau la gluten, nu sunt cauze de sine stătătoare, însă pot contribui considerabil la dezvoltarea bolilor intestinale inflamatorii.

„Weekend Adevărul“: Ne puteţi explica ce sunt bolile inflamatorii intestinale?

Dr. Gabriel Constantinescu: Bolile inflamatorii intestinale sunt un capitol de patologie foarte delicat atât pentru pacienţi, cât şi pentru medici. Sunt afecţiuni ale intestinului subţire, intestinului gros, colonului şi ale rectului, care se produc prin mecanism inflamator de tip imun. Practic, sub imperiul unor anumiţi factori antigenici, celulele de tip inflamatoriu ale organismului atacă celulele intestinale şi produc o reacţie inflamatorie cronică de tip imun. Este una cronică pentru că, din păcate, ele sunt denumite boli pe viaţă – odată ce au pornit, chiar dacă obţii remisiuni de lungă durată, ele pot reveni pe toată durata vieţii. Tot în definiţie, bolile inflamatorii intestinale sunt practic rezumate la două: rectocolita ulcero-hemoragică – o boală care cuprinde rectul şi colonul – şi boala Crohn, deja o boală notorie care afectează, în primul rând, intestinul subţire, dar poate afecta, evident, orice segment al tubului digestiv şi mai ales colonul.

Care sunt simptomele care ar trebui să ne trimită la cabinetul medicului?

Iniţial, simptomele sunt nespecifice – practic, pacientul are diaree cu mucus şi sânge, febră, scădere ponderală, stare generală de rău. Sunt simptome suficiente care te fac ca pacient să te adresezi medicului. Este vorba de şapte-opt-zece scaune pe zi care pot fi cu mucus şi sânge, este vorba de o stare febrilă cronică care îţi epuizează resursele fizice.

Bănuiesc că apar în funcţie de gradul sau de stadiul bolii.

La un moment dat, simptomele pot fi şi extradigestive, care te pot induce în eroare, de exemplu, afectări oculare, afectări cutanate de tipul eritemului nodos (n.r. – o afecţiune care se poate manifesta prin inflamarea pielii). Practic, bolile intestinale, care au mecanism imun, pot avea şi manifestări sistemice care complică şi agravează şi mai mult boala care, de la început, are gravitatea ei.

Bolile intestinale, mai frecvente în Vest

Sunt unii mai predispuşi la aceste boli inflamatorii intestinale decât alţii?

Fără îndoială că există predispoziţii, ereditate, factori genetici, fumatul – este un factor de risc şi pentru producere, dar şi pentru menţinerea bolilor inflamatorii –, dar, în principiu, acestor boli li se spun boli de cauză idiopatică – nu se ştie exact cauza punctuală care o generează, cum este, de exemplu, tuberculoza, ai bacilul şi boala. În această situaţie, cauza nu este cunoscută. Se cunosc doar câţiva factori de risc.

A crescut numărul celor care suferă de boli inflamatorii intestinale?

Aceste boli, atât boala Crohn, cât şi rectocolita ulcero-hemoragică – pentru că sunt, până la urmă, două boli cu o parte comună, dar şi multe elemente de diversitate – pot îmbrăca un tablou de la foarte simplu, cu simptomatologie minimă, până la o boală cu o afectare foarte mare intestinală şi cu manifestări extraintestinale şi cu complicaţii foarte mari. Evident că bolile care se manifestă sumar pot fi subestimate. Se pare că viaţa modernă, alimentaţia rafinată, traiul în condiţii fără stres antigenic – s-a observat, de exemplu, că populaţiile care sunt „mai murdare“, care au parazitoze intestinale, au o prevalenţă mai mică la bolile de tip imun. Deci, practic, prevalenţa şi incidenţa lor par să fie în creştere, dar nu este uşor de stabilit. Oricum, se pare că în vestul Europei, unde traiul modern s-a instituit cu mai multă vreme în urmă, prevalenţa este mai mare, în timp ce în Europa de Est abia prinde din urmă sub aspect numeric.

Lactoza, o cauză?

Aminteaţi de alimentaţie, şi auzim tot mai des despre gluten şi lactoză, dacă avem voie să mâncăm lapte după o anumită vârstă sau dacă nu. Pot influenţa ele apariţia sau stadiul bolilor?

În principiu, nu. Să luăm, de exemplu, lactoza: este alimentul emblematic în toate disputele digestive pentru că frecvenţa intoleranţei la lactoză este foarte mare. În România, frecvenţa intoleranţei la lactoză poate să ajungă la 3% la populaţia adultă şi, evident, dacă tu sumezi o boală inflamatorie plus intoleranţa la lactoză, simptomele vor avea o convergenţă. În principiu, nu sunt într-o relaţie de cauzalitate, dar evident că, atunci când cele două afecţiuni se sumează, şi simptomele vor fi sumate şi, mai ales, pot crea confuzie. În ce priveşte glutenul, şi el generează mai multe tipuri de neplăceri. Nici el nu are legătură cu bolile inflamatorii, dar glutenul poate determina boala celiacă, care se află într-o mică relaţie cu bolile inflamatorii. Există şi intoleranţe non-celiace la gluten în care, atunci când mănânci pâine, te balonezi, ai simptome. Practic, nu există o cauzalitate între ele, dar în tangent, simptomele se pot suma.

Ştiu că un procent foarte mare de pacienţi dezvoltă fistule pe parcursul bolii. Care este evoluţia lor şi cum avem grijă să nu apară altele după?

Este uşor de spus cum apar, cum le rezolvăm. Rectocolita ulcero-hemoragică este o afecţiune care generează mai puţin fistule. Fistule înseamnă că din cauza unui proces inflamator cronic, necontrolat, tubul digestiv practic creează nişte trasee fie externe – de exemplu, fistule perianale –, fie către alte organe – fistula rectovezicală. Fistulizarea bolii apare în special în boala Crohn. Rectocolita ulcero-hemoragică, care este relativ diferită, are problemele ei – prezintă un risc mult mai mare de cancerizare. La un moment dat, după o evoluţie de 10-20 de ani, riscul de cancer creşte foarte mult. În afară de fistule în boala Crohn şi mai puţin în rectocolită, apar stenozele digestive. Aceste două boli, în mare parte necontrolate de medicina clasică, pot evolua mai puţin sau mai mult influenţate de tratament şi să se complice în aşa fel încât un procent important din ele – uneori merge până la 20% pe parcursul vieţii – pot ajunge la chirurgii corective. Chirurgia corectivă nu înseamnă că te-ai vindecat aşa cum te vindeci când eşti operat pentru apendicită, boala rămâne. Dacă pacientul cu boala Crohn a dezvoltat o stenoză, o operezi, şi peste trei ani poate să mai dezvolte o altă stenoză. Există complicaţii redutabile, în cea mai mare parte din cauza faptului că, uneori, aceste boli nu răspund convenabil la tratamentul pe care îl aplicăm.

Boli pe muchie de cuţit

Ne puteţi explica şi care sunt metodele de diagnostic ale bolii?

Metodele se bazează pe explorarea endoscopică, dar şi imagistică. Endoscopia digestivă – partea care explorează în special rectul, colonul şi intestinul subţire, colonoscopia – este procedeul care, ajutat de examen anatomo-patologic, inventariază cel mai bine bolile inflamatorii intestinale. Prin colonoscopie identificăm rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn – imaginile sunt tipice cu şi fără examen anatomo-patologic. În plus, colonoscopia, în anumite situaţii, este de mare utilitate atunci când, aplicată în chip intervenţional, soluţionează nişte probleme precum tumori sau polipi care au apărut ca urmare a evoluţiei bolilor, apariţia unor zone de hemoragie. Endoscopia, ca termen general, este doar un aspect. O a doua modalitate este imagistica – ecografia, computer tomografia şi rezonanţa magnetică în care vede foarte bine zona de îngustare, de îngroşare, dilatări, ocluzii, fistule, atât la nivelul colonului, cât şi la nivelul intestinului subţire. Imagistica modernă este un alt punct de sprijin cel puţin la fel de important ca o colonoscopie, mai ales în situaţia apariţiei unor complicaţii. Computer-tomografia este o modalitate excelentă pentru a diagnostica complicaţii în sfera digestivă şi, bineînţeles, a bolilor inflamatorii intestinale.

Prin ce metode se pot trata aceste boli?

Atunci când boala este severă şi periclitează starea biologică a pacientului se începe cu medicaţie biologică sau cu imunoterapie. Această medicaţie biologică este extrem de avansată din punct de vedere tehnologic. Este o medicaţie ultramodernă, se bazează pe principii, acţionează interferând circuitele imune. Problema este că toate aceste medicamente de înalt nivel pot avea şi reacţii adverse. Riscul de apariţie a imunosupresiei, a cancerelor digestive pe termen lung, limfoamelor digestive şi nu numai este în egală măsură prezent. În momentul în care aceste tratamente sunt folosite cel puţin câţiva ani, dacă nu chiar toată viaţa, şi dacă pacientul la care ai administrat este un om tânăr, începi să te gândeşti dacă nu cumva şi riscurile biologice à la long nu sunt şi ele de luat în calcul. Aceste boli sunt o muchie de cuţit. Dacă nu faci nimic, sunt periculoase – pot recidiva, se pot manifesta dramatic, cu rezecţii mari de intestin –, însă dacă faci tratament biologic, ai şi aici riscurile pe care tocmai le-am spus. În asta constă abilitatea mare a medicului de a avea expertiză în acest domeniu. Indicaţia pentru administrarea acestor medicamente este strictă la specialist, ea nu este discutabilă. Sistemele noastre au abilitatea de a urmări şi de a controla efectul acestor medicamente care au şi reacţii adverse redutabile.

„Chirurgia nu este fericită să intervină în toate cazurile

Când tratamentul medicamentos nu-şi face treaba, ajungem până la urmă la intervenţii chirurgicale. În ce stadiu al bolii sunt necesare intervenţiile chirurgicale? 

Este greu de spus. Când spui stadii, ai avea senzaţia că într-un stadiu mai avansat intervii chirurgical. Uneori da, uneori nu. De exemplu, există rectocolite ulcero-hemoragice care debutează fulminant şi pacientul, deşi tânăr, este „sancţionat“ cu o colectomie totală – asta este soluţia unei rectocolite ulcero-hemoragice cu megacolon toxic, şi poate fi de la debutul bolii. Evident că chirurgia este utilă, în special în boala Crohn, pentru că boala fistulizantă sau stenozantă poate să beneficieze, la un moment dat, de chirurgie. Pentru rectocolita ulcero-hemoragică, în afară de debuturile cu forme fulminante, am spus că în anumite situaţii ele se pot canceriza. Dacă ai 20 de ani, vârsta la care a debutat boala, după încă 20 de ani, cu un mare ghinion, poţi dezvolta un cancer de colon. Aici, soluţia este colectomia totală – sunt scoase colonul şi rectul. Există chirurgia în diverse faze ale bolii, nu numai în situaţia în care nu a reuşit nimic, există şi în faze iniţiale. Din păcate, chirurgia pentru aceste boli este una delicată, operaţiile sunt dificil de efectuat şi, adesea, este o chirurgie reconstructivă. De exemplu, când faci proctocolectomie totală, trebuie, în calitate de chirurg, să oferi posibilitatea de a face o nouă cavitate rectală pentru că tulburările funcţionale care decurg sunt înspăimântătoare pentru pacient.

O necesitate pentru a scădea intervenţiile în forţă

Ce este endoscopia intervenţională şi cum se face?

În general, este modalitatea prin care diverse afecţiuni digestive, care altădată erau apanajul chirurgiei, se tratează prin mijloace mai naturale, mai minim invazive. Se intră pe căi naturale, prin stomac, prin colon, prin căile biliare şi orificiile care sunt naturale, şi acolo, cu instrumente miniaturale, tratezi patologia. De exemplu, clasic pentru colon, când ai polipi, pe cale internă, cu anumite anse, se face rezecţia polipilor. În cazul bolilor inflamatorii – de exemplu, stenozele digestive, care sunt foarte delicate – se tratează utilizând diverse baloane de dilataţie, stricturotomii, stricturoplastii. În afară de diagnostic, ai şi tratamente. Dar endoscopia intervenţională în bolile inflamatorii este doar o parte. În general, are valenţe mari şi din ce în ce mai mari actualmente, nu numai pe colon, ci şi la nivelul stomacului, esofagului, căilor biliare. Hemoragiile digestive care decurg din aceste boli pot fi tratate utilizând endoscopia intervenţională. Ariile de mucoasă care evoluează spre magnilizare pot fi rezecate eficient prin endoscopie intervenţională – se injectează mucoasa care se ridică de pe straturile profunde şi apoi se rezecă. De asemenea, în anumite situaţii, dacă perforaţia are un anumit context, poate fi soluţionată. Uneori, chiar şi fistulele pot ajunge în apanajul endoscopiei intervenţionale. Nu în toate cazurile chirurgia este fericită să intervină. Chirurgia are radicalitate, asta este clar, dar are şi riscuri: pacientul poate fi într-o stare biologică mai bună sau mai rea; vârstele, în lumea modernă, sunt din ce în ce mai mari. Endoscopia intervenţională s-a impus ca necesitate pentru a scădea intervenţiile medicale în forţă – chirurgia este o intervenţie în forţă cu anestezie şi deschidere – şi atunci o faci prin metode mai simple. Şi chirurgia a evoluat către metode mai simple. Chirurgia laparoscopică este o reacţie la chirurgia deschisă, care este mai agresivă, cu mai multe complicaţii.

Chirurgia are radicalitate, asta este clar, dar are şi riscuri: pacientul poate fi într-o stare biologică mai bună sau mai rea; vârstele, în lumea modernă, sunt din ce în ce mai mari. Endoscopia intervenţională s-a impus ca necesitate pentru a scădea intervenţiile medicale în forţă – şi chirurgia a evoluat către metode mai simple.

Ce intervenţii chirurgicale importante pot fi înlocuite prin endoscopia intervenţională?

De exemplu, extragerea calculilor biliari, polipectomia, hemostaza, ulcerul hemoragic, dilatarea unor stenoze, hemoragiile de cauză ulceroasă, dar şi în celelalte situaţii. Paleta este foarte mare. Endoscopia face foarte multe, este utilă în metodele de alimentaţie precum gastrostome sau jejunostomie. Lista posibilităţilor prin care endoscopia intervenţională se poate manifesta în cadrul patologiei de care suntem interesaţi este foarte mare. Este adevărat că îţi cere un nivel de expertiză, un grad înalt de tehnologizare, şi nu este, totuşi, la îndemâna tuturor centrelor şi a tuturor doctorilor. Dar şi în România, deja are multe decade de când s-a lansat şi este din ce în ce mai performantă, pentru că medicina pe care o practicăm şi sistemul medical sunt mult mai performante decât în trecut, chiar dacă, în aparenţă, lumea nu a înţeles asta. Avem un număr mare de endoscoape, de computere-tomograf, rezonanţe magnetice, angiografii – datorită acestora, lumea în România trăieşte mult mai mult decât acum 30 de ani, cu 7-8 ani, în medie, ca speranţă de viaţă. Evident că niciodată populaţia nu va fi mulţumită şi este normal să fie aşa, este uman să fii nemulţumit pentru că asta este, finalmente, esenţa progresului. Dar dacă discuţi pe indicatori, lucrurile sunt într-o certă evoluţie.

Câteva concluzii şi recomandări pentru pacienţii care suferă de boli inflamatorii intestinale.

Pacienţii care suferă de boli inflamatorii intestinale sunt în atenţia sistemului medical. Simptomele fiind stringente, ei ajung cu siguranţă la specialist şi în centre înalt-specializate. Ceea ce trebuie să recomandăm este să urmărească doctorii care oferă investigaţii şi tratamente în acest domeniu. Marea problemă, ca şi în cadrul altor boli care se manifestă la nivel larg în societate, este că, uneori, pacienţii nu vin la consultaţii, la programări. Sistemul oferă însă resurse: medicamentele sunt gratuite, investigaţiile, la fel. Evident că este mai greu pentru pacienţii care sunt la distanţă mare de centre universitare, unde parcă se tratează mai bine, dar în acest moment nu este un impediment chiar atât de mare. Recomandarea este să ţină legătura cu doctorii, pentru că ei sunt avizaţi şi au toate resursele pentru ca boala să aibă prognostic mult mai mult decât acum 20-30 de ani.

Dacă apreciezi acest articol, te așteptăm să intri în comunitatea de cititori de pe pagina noastră de Facebook, printr-un Like mai jos:


citeste totul despre:
Modifică Setările