Dr. Bogdan Barta: La o lună de la operaţia robotică, pacientul cu hernie hiatală va avea o alimentaţie normală, fără niciun fel de medicaţie

Hernia hiatală reprezintă trecerea unei părţi a stomacului din abdomen în torace prin orificiul diafragmatic. Principala complicaţie a herniei hiatale este boala de reflux gastroesofagian.

Incidenţa herniei hiatale este de 1/1000 de persoane, în peste 55% din cazuri boala fiind asimptomatică. Printre puţinele simptome pe care pacientul le poate experimenta sunt arsurile sau regurgitaţiile, mecanismul de valvă care există între esofag şi stomac nemaifuncţionând corect şi permiţând trecerea alimentelor şi a conţinutului gastric în esofag.

În cazul în care hernia hiatală are indicaţie chirurgicală, abordarea pe cale robotică oferă pacienţilor multiple avantaje. Din păcate, de cele mai multe ori, aceştia ajung destul de târziu să facă intervenţia din cauza lipsei de informaţii, tratamentul conservator fiind mult mai la îndemână. Indicaţiile chirurgicale apar mai ales în momentul în care pacienţii nu mai răspund la tratament sau când devin dependenţi de acesta.

Dr. Bogdan Barta, şeful secţiei Chirurgie generală a Spitalului Euroclinic, a explicat la Adevărul Live ce este hernia hiatală şi cum poate fi tratată cu ajutorul tehnologiei de ultimă generaţie.

Adevărul: Cum se formează hernia hiatală şi care sunt factorii favorizanţi?

Dr. Bogdan Barta: Pentru a înţelege ce este hernia hiatală trebuie să ne imaginăm că între cavitatea toracică şi cavitatea abdominală există o membrană despărţitoare care este diafragma. Hernia hiatală înseamnă o trecere a porţiunii superioare a stomacului, care în mod normal se află în abdomen, în cavitatea toracică printr-un orificiu numit hiatus esofagian. Acesta se lărgeşte şi apar mecanisme care permit refluxul gastroesofagian şi toate complicaţiile herniei hiatale. Factorii favorizanţi apariţiei acestei boli ţin de înaintarea în vârstă – când este modificată calitatea acestui hiatus esofagian, dar şi de creşterea presiunii intra-abdominale, obezitate, traumatisme abdominale. Din păcate avem şi mulţi pacienţi la care nu înţelegem ce anume a declanşat apariţia herniei hiatale.

Care sunt simptomele care ar trebui să ne trimită la medic?

În peste 55% din cazuri, hernia hiatală este asimptomatică. Când devine simptomatică, vorbim de refluxul gastroesofagian, pentru că acest mecanism de valvă care există între esofag şi stomac nu mai funcţionează corect şi atunci se permite trecerea alimentelor şi a conţinutului gastric în esofag. Vorbim de acele arsuri sau regurgitaţii, percepute de multe ori de către pacient ca dureri, o posibilă tuse iritativă, şi putem ajunge chiar la manifestări care se pot transforma în pneumonia de aspiraţie. Simptomele ţin de volumul herniei, prin compresie acestea putând da tulburări cardiace, tahiaritmii, tulburări respiratorii, complicaţii ale refuluxului gastroesofagian.

Care este incidenţa acestei boli?

Unul dintr-o mie de locuitori va face o hernie hiatală de-a lungul vieţii. Femeile sunt ceva mai predispuse, probabil din cauza creşterii presiunii abdominale în contextul unei tulburări de greutate, a fumatului sau traumatismelor abdominale.

Câte tipuri de hernie hiatală există?

Hernia hiatală poate fi şi congenitală, din naştere. Dar, de cele mai multe ori, este dobândită în viaţa de adult. Există hernia axială, cea mai frecventă hernie, în cazul căreia atât esofagul, cât şi stomacul alunecă în torace. Şi mai există hernia paraesofagiană, când stomacul alunecă pe lângă esofag.

Ce se întâmplă când pacientul ajunge în cabinetul medicului, cum se face diagnosticarea?

Aceasta patologie este supravegheată şi tratată mult timp de medicul gastroenterolog. Acesta are la îndemână endoscopia digestivă superioară prin care evaluează hernia şi confirmă sau infirmă prezenţa unei esofagite. Există şi investigaţia despre care sigur aţi auzit, tranzitul baritat. Pacientul bea o substanţă de contrast, este pus pe o masă specială şi se măsoară cu exactitate hernia. Readucându-l înapoi în picioare, poţi verifica dacă este reductibilă, aspect extrem de util mai ales dacă urmează să fie supus unei operaţii chirurgicale. Mai poate fi făcut un examen computer tomograf, ph-metria în care măsori aciditatea de la nivelul esofagului inferior sau manometria esofagiană în care măsori capacitatea acestui sfincter de a se contracta.

Putem scăpa de hernia hiatală prin tratament şi schimbarea stilului alimentar sau numai prin intervenţie chirugicală?

Odată apărută, hernia hitală nu dispare, dar simptomele ei pot fi tratate conservator prin tratament sau prin regim igienico-dietetic. Dacă scădem aciditatea gastrică, refuxul va scădea şi el. Cu ajutorul medicamentelor prochinetice putem evita stagnarea alimentelor în stomac şi în felul acesta refluxul se reduce. De aici reies şi recomandările igienico-dietetice în care pacientului i se recomandă ca după mese să stea mai mult în poziţie ortostatism (în picioare), să nu se culce imediat, să evite alimentele care stagnează mai mult în stomac şi băuturile carbogazoase.

Când se impune intervenţia chirurgicală?

Cel mai des intervenţia chirurgicală se recomandă atunci când apar complicaţiile – esofagita de reflux gastroesofagian, care poate fi foarte periculoasă în formele sale foarte avansate. Dar, destul de puţini pacienţi au indicaţie pentru intervenţie chirurgicală. De cele mai multe ori, aceştia ajung destul de târziu să facă intervenţia din cauza lipsei de informaţii, tratamentul conservator fiind mult mai la îndemână. Indicaţiile chirurgicale apar mai ales în momentul în care ei nu mai răspund la tratament sau când devin dependenţi de acesta. Sigur că pentru persoanele tinere ar putea fi un motiv în plus faptul că au o speranţă de viaţă mai mare, dependenţa de medicamente nefiind un lucru acceptabil. Există chiar indicaţie pentru pacientul care nu mai doreşte să continue un tratament conservator.

Ce metode de intervenţie chirurgicală există în acest moment?

În timpul intervenţiei noi trebuie să aducem în cavitatea abdominală stomacul care a herniat, împreună cu o porţiune a esofagului, orificiul lărgit să-l calibrăm şi să facem din stomac un manşon în jurul esofagului care este un mecanism antireflux de foarte bună calitate. Această operaţie se făcea foarte mult în varianta clasică, dar evident că în mileniul în care trăim discutăm de intervenţii minim invazive, fie că ne referim la intervenţia laparoscopică sau robotică.

Cei care urmează să facă o astfel de intervenţie probabil se întreabă dacă este dureroasă sau după cât timp vor putea să-şi reia viaţa normală.

Când practicăm intervenţii minim invazive, sigur că vorbim de internări de foarte scurtă durată, pacientul rămâne internat pentru două zile. După externare trebuie să existe o anumită prudenţă alimentară, întâi se începe cu alimentaţie lichidă, după care pasată şi ulterior extrem de bine mestecată. Acest manşon pe care îl facem în jurul esofagului reprezintă un mecanism antireflux şi de aceea vor exista iniţial mici probleme fireşti de glutiţie. Pacientul este sfătuit ce să facă în acest sens. Ulterior, după 3 sau 4 săptămâni de la momentul operator, el va intra într-o normalitate completă din punct de vedere alimentar. Sigur, evitând excesele.

Dacă am înţeles bine, tratamentul doar reduce simptomele, iar intervenţia chirurgicală vindecă pacientul de această boală?

Prin intervenţia chirurgicală refacem anatomia, este o intervenţie extrem de frumoasă în planuri anatomice. Şi asta ne propunem, să refacem anatomia care din diverse motive a fost modificată. Prin tratament reduci doar simptomele acestei boli, fără să ai cum să refaci anatomia.

Există un pacient pe care l-aţi tratat de această boală şi de care vă amintiţi când sunteţi întrebat de intervenţiile mai dificile?

Majoritatea pacienţilor sunt deosebiţi, vin cu poveşti diferite, cu scheme de tratament de lungă durată, apoi îşi dau seama că le-au lipsit informaţiile. Un lucru foarte interesant este că în momentul în care vin la controlul de după intervenţie, după ce facem examinări şi le reconfirmăm că totul este în regulă, sunt extrem de fericiţi şi dezamăgiţi că nu au luat această decizie mai devreme, pentru a intra într-o normalitate. Îmi vine în minte exemplul celui mai recent pacient, o persoană tânără de 32 de ani. Se înscrie în aceste coordonate, particularitatea lui este că avea deja o boală de lungă durată, devenise dependent de medicamente şi la un moment dat nu mai răspundea deloc la tratament. Ne-a povestit că nu putea să guste alcool nici când mergea la o petrecere, că dacă voia să consume o cantitate infimă de cafea deja toată starea îi era modificată. Intervenţia a venit destul de cursiv, chiar dacă nu este un pacient tipic. În general, pacienţii pe care îi operăm sunt de vârste peste 50 de ani, care au avut perioade de 10-20 ani de tratament conservator. Şi sigur că în contextul unei evoluţii simple postoperatorii, în care pacientul a observat că poate să-şi reia o viaţă normală, evident că decizia a fost una foarte mulţumitoare pentru pacient. Pacientul a fost operat robotic, a avut o internare de două zile, după care şi-a continuat acasă partea de recuperare până la un tranzit esogastric normal. Este un pacient care după o lună de zile nu mai are nicio restricţie şi a intrat într-o normalitate totală.

Ce presupune utilizarea chirurgiei robotice şi laparoscopice?

Laparoscopia presupune introducerea în cavitatea abdominală a unei cantităţi de gaz, chirurgul şi ajutoarele manevrând din exterior nişte instrumente cu mişcări limitate. Chirurgia robotică, ca o prelungire a chirurgiei laparoscopice, presupune lucrarea în această cavitate, dar de data aceasta deasupra pacientului se află robotul care are patru braţe şi susţine nişte instrumente pe care chirurgul le manevrează complet cu ajutorul unei console. Robotul nu are inteligenţă artificială, el nu operează singur şi nici nu ştiu dacă ne dorim acest lucru deocamdată. Chirurgul este cel care manevrează complet instrumentele pe care le susţine robotul, inclusiv o cameră video care măreşte imaginea de foarte multe ori. Avantajul acestor instrumente este dat de faptul că ele imită mişcările articulaţiei umane, tot ce practică chirurgul la consolă este translatat şi efectuat identic intra-abdominal. E ca şi când ai lucra cu pacientul deschis, folosindu-te de dexteritatea mâinii, dar totul se întâmplă minim invaziv. Înţelegem acurateţea gestului chirurgical şi evident că este un instrument extrem de util pentru chirurg, dar şi pentru pacient, în sensul de reuşită a intervenţiei chirurgicale, recuperare postoperatorie şi reintegrare socială rapidă.

Cum s-a schimbat protocolul de intervenţie pentru un medic care utilizează chirurgia robotică?

Putem face o analogie la chirurgia laparoscopică, lucrurile se întâmplă oarecum similar. O chirurgie modernă a devenit rutină într-un interval de timp relativ lung. În special chirurgii vârstnici, mai puţin dornici de a experimenta lucruri noi, au avut o mare reticenţă în a accesa chirurgia laparoscopică. Această analogie, translatată către chirurgia robotică, nu poate să meargă departe pentru că ar trebui să fie accesată de chirurgi cu expertiză mare în chirurgia laparoscopică, care cred că sunt mai deschişi la ce este nou. Deocamdată, problema este că sunt foarte puţini specialişti, probabil din cauza costurilor chirurgiei robotice care sunt relativ mari. Dar, pe măsură ce tot mai mulţi producători îşi doresc să vină pe piaţă cu roboţi noi, şi să ştiţi că sunt foarte multe demersuri în acest sens, sunt ferm convins că tot mai mulţi chirurgi vor dori să îmbrăţişeze acest instrument extrem de util. Dacă deocamdată poate nu avem suficient de multă informaţie şi anumiţi chirurgi încă sunt reticenţi, probabil că progresiv va deveni o tehnică firească în practica noastră chirurgicală.

Ce alte afecţiuni mai pot fi tratate prin chirurgia robotică?

Robotul este un instrument deosebit mai ales când vorbim de patologia malignă. Referindu-mă la specialitatea mea, desigur că mă gândesc la cancerul colorectal. În momentul în care intervenim pentru un cancer de rect, trebuie să ne imaginăm că lucrăm într-un spaţiu extrem de îngust, cum este pelvisul. Trebuie să ajungem sub tumoră, să facem rezecţia acesteia, să evităm nişte structuri anatomice de mare fineţe, care pot da afectări urinare sau sexuale. Robotul, prin magnitudinea imaginii şi prin faptul că te ajută să ajungi în spaţii înguste, este un instrument deosebit.

Când vorbim de cancerul de colon, în afara faptului că trebuie să facem o rezecţie largă a colonului, trebuie să ieşim şi cu întreg ţesutul ganglionar de vecinătate, robotul fiind foarte util în acest demers. Este un instrument care ne oferă o viză oncologică deosebită în intervenţiile pe care le facem. Dar să ştiţi că nu doar intervenţiile oncologice beneficiază de robot, putem vorbi şi de hernia postoperatorie, hernia inghinală. Gesturile de a reduce hernia, de a coase defectele, de a aplica o plasă, de a o fixa, sunt gesturi pe care le poţi face extrem de uşor minim invaziv.

Cum credeţi că va evolua chirurgia robotică?

Cred că trebuie mai întâi să ne întrebăm cum a apărut ideea de chirurgie robotică. Povestea ei o regăsim acum 30-40 de ani. La momentul respectiv, departamentul de stat al SUA, pentru că existau războaie convenţionale şi aveau foarte multe pierderi umane, nu putea trimite în acele locaţii chirurgi cu înalte specialităţi, aşa că a început să dezvolte programe de telemedicină. Unul dintre acestea a fost cel al chirurgiei robotice. Sigur că la momentul acela nu putea să se dezvolte foate mult deoarece nici chirurgia laparoscopică nu avea amploarea pe care o cunoaştem astăzi, şi nu se puteau face transmisii între diverse locaţii în contextul în care transferul de date era foarte complicat. Ulterior, proiectele acestea au fost dezvoltate şi au ajuns să fie „Robotul” daVinci Xi din ziua de astăzi. Prima operaţie live efectuată între Europa şi America a fost în jurul anilor 2000, în cazul unui pacient care se afla în America şi care a fost operat de către un chirurg care se afla în acel moment în Franţa. Telemedicina a funcţionat încă de pe atunci, evident cu nişte costuri foarte mari. Către acest nivel se poate ajunge în viitor, un chirurg cu mare expertiză să poată opera un pacient care se află oriunde în lume.