Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan: „Colesterolul nu e neapărat ceva rău, din moment ce ni l-a dat Dumnezeu în corp“

Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan, şeful Secţiei de Cardiologie de la Spitalul Clinic Colentina, explică pentru „Weekend Adevărul” de ce România este singura ţară europeană cu mortalitate cardiovasculară în creştere şi îi ajută pe pacienţi să conştientizeze riscurile majore ale bolilor de inimă: fumatul, hipertensiunea, colesterolul cresut, stresul dus la extrem

Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan (63 ani) reprezintă o voce de referinţă în domeniul cardiologiei. Este cardiolog recunoscut la nivel european şi singurul român cu calitatea de fellow al Asociaţiei Americane a Inimii. Specialistul analizează situaţia dezastruoasă în care se află sistemul sanitar românesc şi atrage atenţia asupra lipsei de interes faţă de insuficienţa cardiacă sau fibrilaţia atrială, care provoacă mai multe decese decât toate cancerele la un loc. Profesorul Gheorghe Andrei Dan ne vorbeşte despre ateroscleroză, boala care duce la „ruginirea” vaselor de sânge, dar şi despre cele mai noi metode de tratament pentru reducerea colesterolului.

„Weekend Adevărul“: Cum stau românii la capitolul „boli cardiovasculare”?

Prof. dr. Gheorghe Andrei Dan: Prost, mulţumesc! Statisticile sunt constant de dezastruoase. O primă problemă pentru România este o preocupare mai mare pentru a centraliza datele de patologie ale populaţiei. Nouă ne lipsesc registrele naţionale de boli. În ţările avansate există şi registre de medicamente. Dar până acolo mai avem mult de lucru. Dincolo de toate acestea, în rapoartele internaţionale care vin de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii sau de la marile asociaţii de profil, cum ar fi American Heart Association sau European Society of Cardiology, România este constant pe un loc fruntaş… în coadă. Adică, este caracterizată printr-o incidenţă în creştere a bolilor cardiovasculare, cu o mortalitate globală care a scăzut ceva, dar care este în continuare în creştere. Aceasta în condiţiile în care, în Europa de Vest, mortalitatea cardiovasculară este în scădere. Una dintre statisticile publicate în Europa, în European Heart Journal, care e revista nr. 1 în cardiologia europeană, afirmă că România este singura ţară europeană care are mortalitate în creştere.

De ce este în continuare această situaţie sumbră?

Nu este un răspuns simplu la această întrebare. Dar sunt unele lucruri pe care le pot spune cu siguranţă. Un factor important este educaţia medicală a populaţiei. Un alt factor la fel de important este sistemul sanitar. Cred că nu mint dacă spun că sistemul sanitar în România este falimentar. Incontestabil, există şi factori de natură regională, legaţi de obiceiuri, alimentaţie, dar ajungem din nou la educaţia populaţiei pe această cale. Pentru mine, cel mai aproape de a fi rezolvabil din acest punct de vedere este ceea ce anglo-saxonii numesc „awareness” – conştientizarea. Acesta este un termen-minune, care se aplică la pacient, la doctor şi la factorul politic. Pacientul să fie conştient de riscurile sale, să perceapă mai obiectiv acest cuvânt abstract care înseamnă risc. Doctorul să fie conştient de riscul pacientului şi să aplice măsurile moderne de prevenţie primară sau secundară. Finalmente, factorul politic trebuie să aibă conştienţa acestor fenomene şi să se implice nu numai politicianistic în sistemul sanitar, ci, dimpotrivă, în a găsi căi de rezolvare. Senzaţia foarte multor medici practicieni este că mulţi dintre cei care conduc sistemul sanitar au ca scop îngrădirea actului medical. Nu există o tendinţă de conştientizare a problemei şi de rezolvare palpabilă.

Sunt însă voci care afirmă că nu se mai moare atât de mult din cauza infarctului în România...

Sigur că există progrese notabile în acest domeniu şi nu numai. Într-adevăr, cel mai bun exemplu de urmat este programul de infarct. Mortalitatea prin infarct în România este în acest moment, după aplicarea programului naţional, comparabilă cu a altor ţări. Dar dezvoltarea programului pentru infarct a dus la scăderea interesului pentru prevenţie, care este mai puţin sonoră. Un alt exemplu este moartea subită cardiacă. Ne-am străduit împreună cu un grup de cardiologi din ţară şi din afara ţării să conştientizăm factorul politic cât de important este capitolul prevenţiei morţii subite, care necesită, din păcate, o terapie scumpă: montarea unui dispozitiv implantabil. Nu e normal ca în România să se implanteze de 10 ori mai puţine asemenea dispozitive ca în Ungaria, o ţară cu o populaţie mai mică decât a României. S-a reuşit un pas înainte şi în acest domeniu, dar este tare firav.

O boală mai mortală decât cancerul

Despre ce dispozitiv este vorba?

Defibrilatorul implantabil. Discutăm foarte mult de cancer şi de SIDA. De ce? Pentru că impactul psihologic al acestor boli este extraordinar de mare. În schimb, nu discutăm de insuficienţă cardiacă, boală care sună mult mai benign, dar care este mai mortală decât toate cancerele. Sau despre fibrilaţia atrială care afectează unul din zece vârstnici expunând la riscul cumplit al accidentului cerebral. Sigur, când punga e prea mică e greu de ales, dar uneori pare că alegem anapoda…

Cum să mai ajungă tocmai la prevenţia primară...

Prevenţia primară este un subiect de populism în toate ţările. Toţi miniştrii Sănătăţii din toate guvernele vorbesc despre prevenţia primară, care finalmente nu se realizează. Dar, la noi, lucrurile sunt aproape dezastruoase. Din păcate, prevenţia primară durează mai mult decât intervalul electoral… Prevenţia primară are un loc de cenuşăreasă. Ea necesită investiţii iniţiale foarte mari, dat fiind că prevenţia primară se aplică unor populaţii aproape în întregime, nu unor grupuri reduse de populaţii, cum sunt cei care au un infarct sau un atac cerebral. Dar rezultatele la distanţă justifică înzecit această cheltuială…

Unde ar trebui să înceapă prevenţia primară?

Ea ar trebui să înceapă, conceptual,  cu cetăţeanul  însuşi şi să se termine cu primul ministru. Pe acest lung şir există medicul de familie, medicul de specialitate şi mulţi alţii. Celebrul dicton al lui Claude Bernard „Prevenir c’est guerir” (n.r. – A preveni înseamnă a vindeca) este foarte frumos, dar a devenit un soi de demagogie politică. Prevenţia înseamnă să ai viziune. Or, ştim cu toţii că foarte des politicile sanitare se rostesc  pe criterii electorale şi se aplică prin măsuri postelectorale în care găseşti orice numai viziune nu.

Fumatul, duşmanul nr. 1

Revenind la pacient, vorbeaţi despre conştientizarea riscului. Ajutaţi-ne să ne dăm seama care sunt riscurile pentru bolile de inimă.

Bolile de inimă sunt multe şi riscurile sunt diverse. Referindu-ne la mortalitatea cardiovasculară, principalul risc este aterotromboza. Aceasta este complicaţia aterosclerozei. Ateroscleroza este „modul natural” de îmbătrânire a vaselor. Problema nu este acest tip de îmbătrânire fiziologică a vaselor, ci este vorba de îmbătrânirea precoce, care are nume de femeie în literatura de specialitate – se numeşte EVA – „Early Vascular Aging”. Pentru acest tip de îmbătrânire precoce a vaselor există factori de risc – modificabili şi nemodificabili. În a doua categorie se află factorul genetic, sexul…  Din categoria factorilor care sunt lesne de modificat, primul lucru cu care aş dori să încep este fumatul. Fumatul este responsabil de cea mai mare parte din riscul cardiovascular global şi este, după părerea mea, cel mai reversibil factor. Aş vrea ca acest aspect să intre bine în mintea tuturor, fără nicio supărare, căci în România se face o discriminare inversă, se supără fumătorii că sunt discriminaţi de nefumători.  Fumatul este un drog. Fumătorul trebuie să înţeleagă foarte bine şi el acest lucru. Dacă de drog îi e frică, de ce nu îi e frică de fumat? După fumat urmează alţi factori. Sunt unii care au putere cauzală, cum este hipertensiunea arterială şi dislipidemia.

Sună puţin mai complicat dislipidemie...

Mai pe româneşte, creşterea colesterolului în sânge. Colesterolul nu este necesarmente ceva rău, din moment ce este o substanţă dată de Dumnezeu în corpul nostru. Numai că odată ce creşte peste anumite limite  şi mai ales dacă îşi schimbă calitatea, colesterolul devine un factor de risc pentru sănătate. În limbaj popular circulă două sintagme, ele fiind nefericite amândouă: colesterolul „bun” şi colesterolul „rău”. Se referă la două fracţiuni diferite de colesterol: HDL-colesterol – „bun” şi LDL-colesterol – „rău”. Amândouă sunt necesare în anumite situaţii şi sunt foarte nenecesare când sunt modificate calitativ şi cantitativ şi sunt responsabile de îmbătrânirea precoce a vaselor, care nu se vede decât târziu, prea târziu. Aici este parşivitatea bolii. Aşa cum spunea Iorga: „Risipim cu generozitate ani şi la sfârşit cerşim o clipă”. Vasele pacientului se fac din ce în ce mai vulnerabile până când se pomeneşte cu un infarct sau moare subit.

Combaterea colesterolului

Ce înseamnă colesterol modificat?

N-aş vrea să intru în detalii ştiinţifice. Încerc să explic simplu. Grăsimea este transportată în sânge de nişte molecule proteice, numite lipoproteine. Anumite lipoproteine trec de bariera vasului de sânge. Imaginaţi-vă vasul ca un tunel, care are un perete. Lipoproteinele pot  trece de perete. În mod special asta poate să facă LDL-colesterolul, dar nu oricum, ci în anumite situaţii. El trece când e modificat prin oxidare sau „ruginire” dacă vreţi. Murim prin ruginirea vaselor noastre, spunea un bun prieten de-al meu. La diabetici, o categorie de mare risc, acest LDL din cauza schimbărilor de metabolism este foarte mic, şi din această cauză penetrează cu uşurinţă în spaţiul subvascular, adică trece de peretele tunelului. Vasul reacţionează, iar reacţia se numeşte inflamaţie. Aceasta este prima mişcare ce duce la ateroscleroză – o boală inflamatorie a vaselor.

Cum se depistează nivelul colesterolului?

Extrem de simplu. Există un set de investigaţii pe care orice om, din igienă, aşa cum se spală pe dinţi, trebuie să-l facă o dată pe an cel puţin. Persoanele cu risc ar trebui să-l facă mai des. Printre aceste analize este şi determinarea valorii colesterolului atât global, cât şi mult mai important a fracţiunilor de care vă vorbeam. Din anii 60, de la studiile Framingam, dar a existat şi un studiu comparabil iniţiat în Spitalul Colentina, în România, s-a demonstrat că între valoarea colesterolului LDL şi riscul cardiovascular există o legătură directă. Poate pentru nicio realitate patologică nu există atâtea dovezi care să arate foarte clar că scăderea LDL-colesterolului se asociază cu scăderea riscului cardiovascular.

Cum se poate scădea LDL-colestrolul?

Această scădere se poate face la anumite niveluri şi la anumite populaţii prin măsuri de igienă a vieţii, cum ar fi evitarea sedentarismului, alimentaţie raţională..., ceea ce ştim foarte bine, fiindcă e uşor de spus, dar greu de făcut. De la un alt nivel, lucrurile nu se rezolvă decât cu intervenţie medicamentoasă. Ghidurile sunt foarte clare care este momentul şi nivelul de colesterol de la care trebuie intervenit cu medicaţie.

Statinele, între controverse şi beneficii

Despre reducerea colesterolului se vehiculează tot felul de informaţii: că poate fi scăzut prin regim alimentar, că există plante-minune care curăţă sângele. Care este adevărul?

Lumea are nevoie de subiecte senzaţionale. Iluzia populaţiei că medicina este un artificiu ieftin, la îndemâna oricui şi obligatoriu pentru oricine este o iluzie păguboasă. Apoi, teoria conspiraţiei este una din temele preferate ale populaţiei. Există şi războiul mediatic stupid între medicina naturistă şi medicina alopată. Este stupid din mai multe motive. În primul rând, medicamentele sunt provenite tot din natură. Apoi, medicina naturistă conţine principii de terapie care nu au fost niciodată serios validate prin studii, aşa cum au fost validate şi controlate medicamentele. În plus, există un fel de competiţie. Orice nou venit pe lumea terapiilor medicamentoase nu este bine primit din conservatorism, din scepticism. El trebuie să-şi facă un drum. Timpul este arbitrul care ne poate spune dacă un medicamente este bun sau nu. Nu o dată s-a întâmplat ca o moleculă care a părut formidabilă să fie îngropată.

Sunt unii care spun că statinele ar fi un complot al firmelor de medicamente...

Această afirmaţie este folclorică şi iraţională. În realitate, statinele reprezintă una dintre cuceririle secolului XX în terapia cardiovasculară. Au nenumărate virtuţi, dar ca orice medicamente, ca orice chimicale au şi reacţii adverse. Un efect advers al unei molecule se poate exercita în două feluri: efect imediat şi efect cumulativ. În majoritatea cazurilor, statinele nu se iau pe perioadă limitată. Dacă pacientul are indicaţie corectă de statine, este aproape sigur că el va trebuie să ia aceste medicamente o lungă perioadă sau chiar toată viaţa. Există şi cazuri fericite în care administrarea poate fi diminuată sau înlăturată la un anumit moment.

„Pacienţii îşi fac prima opinie de pe Google”

Ce înseamnă indicaţie corectă?

Indicaţie aşa cum este prevăzută în ghiduri. Iar ceea ce este prevăzut în ghiduri rezultă din studii şi din medicina bazată pe dovezi. Indicaţia corectă se referă la valoarea colesterolului şi la tipul de bolnav. În funcţie de aceşti factori se indică medicaţia. Dintre efectele statinelor se pot menţiona: o mică creştere de diabet nou-instalat, efect care e surclasat de beneficiul global al statinelor. Există o întreagă controversă privind efectul statinelor şi funcţia cognitivă. Dar efectul cel mai redutabil, e adevărat, relativ rar, despre care se discută cel mai mult în cadrul ghidurilor, este efectul muscular. Aici trebuie lămurită foarte clar problema. Pacienţii secolului XXI vin la doctor… pentru a doua opinie. Prima şi-o fac… de pe Google. Nu o dată se întâmplă ca un pacient să citească despre statine că au efecte musculare , să acuze dureri musculare, determinate evident din alte cauze, şi să abandoneze în mod greşit tratamentul cu statine. A renunţa într-o indicaţie majoră la statine, de exemplu post-infarct, este o demisie care trebuie evitată cu toată forţa. Există totuşi cazuri obiective când pacientul trebuie să întrerupă statina pentru că are afectare musculară importantă. Mult mai puţin semnificativă statistic este afectarea hepatică, pe care deseori doctorii şi pacienţii o confundă cu analizele hepatice. Analizele hepatice modificate aproape invariabil de statine nu înseamnă boală hepatică. La ora actuală există un puternic curent de opinie în a administra statine în steatoza hepatică sau chiar şi la formele compensate de ciroză, atunci când pacientul are indicaţie majoră. Evident, nu vom da statine unui pacient cu insuficienţă hepatică. Problema este că există o limită a efectului statinelor. Adică chiar pacientul tratat rămâne cu un risc rezidual. Practic, tratând o populaţie corect cu statine, nu reducem riscul la 0. Din ideea că există o relaţie directă între scăderea colesterolului şi mortalitate s-a născut nevoia de a produce alte molecule, care să meargă mai jos cu colesterolul decât au reuşit să facă statinele, care au ajuns la o limită a potenţei lor. De aici se nasc noi medicamente.

Sunt disponibile pe piaţă aceste medicamente noi sau se află încă în fază de cercetare?

Răspunsul este şi da, şi nu. Sunt medicamente multe aflate în faze de testare, sunt altele care au fost deja testate, dar din cauza efectelor adverse sunt limitate în forme foarte specifice. Şi sunt noi medicamente disponibile în 2015. O clasă de medicamente care există sunt inhibitorii de tip PCSK9. Dintre toate încercările de a scădea colesterolul mai mult decât au făcut-o statinele este clasa de medicamente care s-a impus cel mai serios şi care are deja un prezent şi un viitor. Inhibitorii PCSK9 sunt medicamente care interferă într-un fel cu ceea ce spală sângele de colesterolul „rău” (LDL), mai exact cu receptorii hepatici. Asta deoarece colesterolul „rău” se epurează prin ficat. Aceste noi medicamente au abilitatea de a creşte receptorii hepatici – „gunoierii” care curăţă sângele de colesterol. Câteva dintre aceste medicamente sunt deja aprobate în lume, iar unul inclusiv în Europa şi în România.

„Probabil pacientul ar trebui să se transforme într-o plantă”

Aţi vorbit despre factori de risc, fumat, colesterol. Stresul poate fi şi el inclus pe această listă?

Conceptul de stres provoacă reacţii, care dacă n-ar fi tragice ar fi comice, atât din partea pacientului, cât şi din partea doctorului. Avem de exemplu un pacient fumător, care mănâncă la fast food şi ajunge la spital cu un infarct. Cum îl întrebi ceva, primul lucru pe care îl zice: „Este pe bază de stres, domnule doctor!”. La cealaltă extremă este doctorul, care nu are o noţiune foarte clară despre ce înseamnă acest stres, şi care scrie pe biletul de externare al pacientului: „A se evita stresul psihic şi fizic”. Eu nu înţeleg ce înseamnă asta. Probabil că cea mai bună soluţie este ca pacientul să se transforme într-o plantă. Stresul este o marcă a existenţei noastre. Stresul este viaţa noastră cea de toate zilele. Stresul este relaţia noastră cu mediul în care trăim. El reprezintă reactivitatea noastră. Un om care este născut să se consume mult şi să fie sensibil nu are cum să evite stresul. Sigur, îi poţi da medicamente care să îl ajute sau poate face terapie comportamentală, dar structura lui intimă rămâne neschimbată. Stresul este o problemă individuală, foarte greu de controlat. Trebuie însă să recunoaştem că sunt aspecte excesive ale stresului care ne pot îmbolnăvi. De exemplu, doctorii sunt supuşi unor factori de stres major, nu întâmplător mortalitatea la doctori este mai mare decât a altora. Stresul tânărului care nu-şi găseşte loc în societate este un alt exemplu de extremă a stresului.

Dar afirmaţia „a făcut infarct din cauza unei supărări” este adevărată?

Nu este lipsită de sens. Acest tip de stres la extremă are efect. Un deces al unei persoane apropiate, o catastrofă, un cutremur, o depresie majoră sunt factori care pot declanşa un fenomen grav vascular şi chiar moarte subită.

CV

Cardiolog european

Numele:  Gheorghe Andrei Dan

Data naşterii: 4.05.1952

Din anul 2000 este Profesor Universitar la UMF „Carol Davila" Bucureşti.
Doctor în medicină, din 1991 este medic primar medicină internă, iar în 2002 – medic primar cardiologie.

Şeful Secţiei de Cardiologie şi al Clinicii de Medicină Internă - Spitalul Clinic Colentina.

Past President al International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy.

Fellow al American Heart Association – Clinical Cardiology, singurul român cu această calitate.

Este Fellow al Societăţii Europene de Cardiologie şi cardiolog european.

Este membru al boardului Comitetului pentru documente ştiinţifice al EHRA (Europaen Heart Rhythm Association).

Este Silver Member al American Heart Association/American Stroke Association.

Locuieşte: în Bucureşti