Durerea intensă de burtă, primul semn al endometriozei

AVERTISMENT Menstruaţiile însoţite de dureri puternice nu sunt normale şi pot anunţa instalarea endometriozei, atrag atenţia medicii ginecologi. Mai ales dacă aceste dureri nu cedează la medicamente şi sunt însoţite de tulburări digestive sau urinare. Controlul la medicul specialist este esenţial pentru diagnosticarea şi tratamentul corect al acestei boli cronice care duce la infertilitate.

Se estimează că, în România, circa jumătate de milion de femei suferă de endometrioză fără ca măcar să o ştie. Statistici oficiale nu există, cum de altfel nu prea sunt date valide nici pentru alte afecţiuni medicale. „În lume, sunt cam 126 de milioane de cazuri de endometrioză. Dincolo de faptul că boala este frecventă, este şi cronică. Ea afectează calitatea vieţii pacientei pe o durată lungă de timp, de 25 de ani sau chiar mai mult“, apreciază dr. Voicu Simedrea, medic primar obstetrică-ginecologie din Timişoara.

Sarcina le protejează pe femei

Cauzele exacte pentru care apare endometrioza nu se cunosc. Teoriile merg de la „menstruaţia retrogradă“, când endometrul se revarsă în trompele uterine în loc să se elimine prin vagin, şi până la probleme ale sistemului imunitar.  „Cred că boala a cunoscut o creştere exponenţială a incidenţei, din cauza schimbării stilului de viaţă în România. Boala este hormonodependentă. Hormonii o accentuează, boala vine pe o anumită predispoziţie imunitară a pacientei. Dar dacă pacienta ar concepe mult mai deverme decât o face la ora actuală în România, ar putea fi protejată de către sarcină. Doar că româncele aleg să conceapă din ce în ce mai târziu – vârsta medie trece de 30 de ani, în vreme ce înainte de 1989 concepeau la 20 de ani. Aceste femei care pe parcursul vieţii lor hormonale ar fi dezvoltat endometrioza nu o mai făceau, pentru că între timp survenea o sarcină. Sarcina are un efect foarte bun în boala aceasta şi problema se rezolvă de la sine“, este de părere dr. Simedrea.

Un alt factor incriminat în apariţia endometriozei este alimentaţia. „Alimentele noastre sunt astăzi ultrataratate cu hormoni  şi acest aport hormonal alimentar se suprapune peste hormonii endogeni şi, însumaţi, dau boala“, adaugă medicul ginecolog.  

Dr. Simedrea spune că, practic, endometrioza este o afecţiune benignă şi constă în proliferarea celulelor care ar trebui să tapeteze pereţii cavităţii uterine – celulele endometriale – în afara cavităţii uterine. „Dacă proliferarea are loc în cavitatea abdominală – în afara uterului, pe ovare, pe col, pe intestine sau pe vezică urinară, se numeşte endometrioză şi dacă are loc în muşchiul peretelui uterin se numeşte adenomioză. Sunt variante ale aceleiaşi boli.“

Iniţial, durerea e ciclică, apoi devine permanentă

Endometrioza afectează mai ales femeile tinere, vârful de incidenţă fiind între 25 şi 35 de ani. „Observăm că boala apre din ce în ce mai devreme, la femei tinere, are un caracter polimorf şi mai ales agresiv. Avem cazuri de femei de 20 de ani sau puţin peste care vin deja cu forme grave de boală. Am operat o pacientă de 25 de ani cu stadiul IV – adică boala afectează, pe lângă aparatul genital, intestin, vezică, uretere, deci toate organele pelviene. Operaţia este foarte grea şi cu traumă mare pentru pacientă. În general, ar trebui să nu ajungem cu pacientele în stadiul acesta. Dar, dacă o pacientă de 25 de ani are stadiul acesta de boală, e clar că afecţiunea a debutat cu cinci-şase ani înainte“, avertizează dr. Simedrea.

Durerea este primul simptom al acestei boli şi are caracter nespecific. „Durerea poate să însoţească ovulaţia – să fie la mijlocul intervalului dintre două cicluri, iar pe măsură ce boala avansează, pot să apară şi alte manifestări, precum tulburările digestive: durerile la defecaţie, constipaţia, diareea, durerea la urinat, balonările. Ulterior, apare infertilitatea“, mai spune dr. Voicu Simedrea.

Ajungem prea târziu la diagnostic

Multe femei consideră normale durerile din timpul menstruaţiei, astfel că merg la medic foarte târziu pentru diagnostic şi tratament, în stadiul III sau IV de boală, când aceasta se asociază cu infertilitatea. Pe de altă parte, nici medicii nu dau atenţie şi nu detaliază durerea acuzată de pacientă. Cât de puternică este? Cedează la antalgice? Se însoţeşte şi de alte manifestări? „Pacientele trebuie ascultate, pentru că ele ştiu foarte bine să-şi descrie boala. Pentru că o trăiesc zi de zi, ani la rând. Apoi, în momentul în care medicul le examinează, el trebuie să ia în calcul boala asta. Urmează examenul ecografic avizat. Ecografia transvaginală e suverană. După descoperirea bolii, se completează cu examenul IRM dedicat, făcut după un protocol special.“

În fază incipientă, endometrioza se tratează prin schimbarea stilului de viaţă şi prin medicaţie prescrisă de medici specializaţi. „Tratamentul include mai multe clase de substanţe: de la antalgice, care controlează durerea, până la tratamente hormonale – contraceptive orale, care pot fi administrate continuu şi discontinuu. Dacă sunt administrate discontinuu, pacienta are menstră şi impresia de normalitate, dar controlul bolii e mai prost“.

Există tratamente hormonale mai agresive, care induc menopauza medicamentoasă. „Ele nu pot fi folosite mai mult de trei luni pentru că apar osteoporoza şi alte complicaţii ale menopauzei. Aceste tratamente hormonale sunt recomandate când controlul durerii nu se poate obţine cu un tratament mai blând“, atrage atenţia dr. Simedrea.

Potrivit dr. Simedrea, endometrioza se operează în ultimă instanţă. „Dacă nu mai cedează la tratamentul antalgic. O altă indicaţie e afectarea unui organ vital, dacă leziunile încep să afecteze ureterele, intestinul – le îngustează – atunci trebuie operată, că pune în pericol viaţa pacientei.“

Dar, dacă o pacientă are endometrioză, nu are dureri, dar este sterilă, nu are indicaţie chirurgicală. „Chirurgia nu asigură o rată mai bună a sarcinilor. Trebuie făcută fertilizare in vitro. O sarcină obţinută reduce endometrioza. Dacă nu, orice protocol de stimulare poate agrava boala“, consideră dr. Voicu Simedrea.

Medicul trebuie să ia în calcul ce-şi doreşte pacienta şi să împingă operaţia cât mai târziu. „În momentul în care a luat decizia chirurgicală, trebuie să opereze tot, ca un oncolog. Altminteri, chirurgia a fost inutilă. Orice ţesut endometriozic lăsat în urmă asigură recidiva. Iar medicul care vine după tine va avea o sarcină mult mai grea. Aceasta e o mare problemă cu chirurgia endometriozei de la noi“, conchide dr. Simedrea.

  „Diagnosticul rămâne o provocare“

Din pricina simptomatologiei nespecifice, diagnosticul endometriozei rămâne o provocare, spune, la rândul ei, prof. dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie, şeful Clinicii de Obstetrică Ginecologie „Prof.dr. Panait Sârbu“ din Bucureşti, membru fondator al Societăţii Est-Europene de Endometrioză şi Fertilitate, preşedintele Societăţii Române de Uroginecologie.

„În momentul de faţă, nu există un algoritm de diagnostic standard acceptat în unanimitate. Alegerea modalităţilor imagistice pentru suspiciunea diagnosticului de endometrioză sunt efectuate în funcţie de: istoricul pacientei, examenul clinic, simptome, tratamentul efectuat şi răspunsul la tratament. Analiza minuţioasă a acestor factori poate sugera prezenţa şi localizarea implanturilor. Identificarea corectă a acestor simptome poate să ghideze alegerea investigaţiei imagistice adecvate, în funcţie de compartimentul afectat. Întârzierea diagnosticului contribuie la morbiditatea asociată cu endometrioza“, explică prof. dr. Elvira Brătilă.

Chirurgie cu robotul da Vinci

Potrivit specialistei, terapia cu medicamente nu poate eradica endometrioza, ci poate doar ameliora statusul hormonal pentru a ameliora simptomatologia. „Trebuie menţionat faptul că tratamentul definitiv al endometriozei nu este histerectomia totală  - îndepărtarea chirurgicală a uterului şi a ovarelor - ci excizia completă a leziunilor endometriozice“, atrage atenţia medicul. „Din păcate, majoritatea ginecologilor nu sunt instruiţi în cazuri avansate de endometrioză“.  

Dacă în urmă cu doi-trei ani chirurgia laparoscopică reprezenta „standardul de aur“ pentru diagnosticul şi tratamentul acestei boli, acum, chirurgia robotică este forma avansată de chirugie minim invazivă. Astfel, în timpul intervenţiei chirurgicale, peretele abdominal nu se mai incizează, ci se practică patru incizii mici, care permit recuperarea rapidă postoperatorie a pacientei.

„Sistemul da Vinci este o platformă sofisticată de chirurgie robotică care a fost concepută pentru a amplifica şi a extinde capacităţile chirurgului. Cu ajutorul da Vinci, prin intermediul acestor incizii sunt introduse 4 trocare special concepute pentru a reduce trauma de la nivelul peretelui abdominal, cu scopul de a reduce durerea postoperatorie. Prin aceste trocare sunt introduse instrumentele de lucru miniaturizare şi o cameră 3D de înaltă definiţie. Sistemul da Vinci este format din 3 componente separate: consola chirurgului, cartul pacientului, care este poziţionat deasupra pacientului ce conţine cele 4 braţe robotice – trei instrumente diferite şi o cameră 3D de înaltă definiţie şi turnul de control  - un calculator care integrează informaţiile trimise de la consola chirurgului, cameră şi cele 3 braţe robotice“, detaliază prof.dr. Brătilă.

Imaginea este mărită de zece ori

Vizualizarea 3D a câmpului operator permite o claritate superioară pentru vizualizarea anatomiei mărite de până la 10 ori şi evaluarea leziunilor endometrioze. „Un alt avantaj al acestui sistem este că permite schimbarea camerei pe oricare din cele 4 trocare - în cazul în care există leziuni profunde la nivelul pelvisului, ce nu pot fi evaluate eficient din cauza distorsionării anatomiei. Spre deosebire de chirurgia deschisă  - prin incizie largă pe abdomen - unde chirurgul, deşi are acces vizual bun, în zonele profunde din pelvis are doar acces digital, în cadrul chirurgiei robotice camera 3D are acces în zone profunde din pelvis, oferind avantajul de mări imaginea de până la 10 ori. Din acest motiv, gesturile chirurgicale sunt mult mai sigure, deoarece în aceste spaţii există structuri vasculare şi nervoase care trebuie protejate, pentru a asigura o calitate bună a vieţii după intervenţia chirurgicală“.

Utilizarea camerei 3D/HD permite identificarea a peste 98 % din leziunile de endometrioză, adaugă universitarul. „Dintre toate leziunile detectate, achiziţia imaginii 3D a permis vizualizarea unei proporţii semnificativ mai mare – 99,5%, în comparaţie cu intervenţiile laparoscopice clasice 2D -79,3%. Vizualizarea leziunilor endometriozice robotice  - care ulterior au fost confirmate prin examen histopatologic final - permite identificarea unui număr mai mare în toate compartimentele anatomice, inclusiv cele cu aspect atipic sau lăţime mai mică de 5 milimetri“.

Analiza datelor prin regresie logistică a ajuns la concluzia că există o şansă de 2,36 ori mai mare de a detecta leziuni endometriozice prin intermediul camerei 3D/HD, în comparaţie cu laparoscopia clasică 2D/HD. În plus, există anumite leziuni atipice care pot fi vizibile numai prin intermediul camerei 3D/HD, mai spune prof.dr. Brătilă.

Pacientele se recuperează mai repede

Pentru paciente, operaţiile făcute cu robotul sunt net avantajoase. „Vorbim de durere postoperatorie scăzută, de reducerea riscurilor de hemoragie post-intervenţie chirurgicală, de timp de recuperare mai scurt, de lipsa traumei produse asupra peretelui abdominal, de rată scăzută de complicaţii, de timpul de spitalizare redus, de recuperarea postoperatorie rapidă şi de reintegrarea rapidă în activitatea socială“.

Alte beneficii ale chirurgiei robotice sunt reprezentate de abilitate sporită a chirurgului de a efectua disecţii dificile  - abord şi vizibilitate superioară pentru separarea ţesuturilor, rată scăzută a complicaţiilor intraoperatorii, şanse scăzute de a primi transfuzie de sânge, rată scăzută de convertire la intervenţie chirurgicală clasică - prin incizie mare la nivelul peretelui abdominal.

Tehnica da Vinci Canvas/Tile Pro constă în integrarea unui sonde de ecografie - transvaginală, transrectală - care permite urmărirea în timp real în momentul intervenţiei chirurgicale a extensiei leziunilor endometriozice. „Practic, putem urmări excizia completă a unui nodul de endometrioză profundă situat la nivelul regiunii intestinului gros, fără a afecta peretele intestinal. Tehnica da Vinci Canvas permite afişarea simultană a câmpului operator prin sistemul 3D şi a imaginilor ecografice 2D. Această tehnică creşte acurateţea cu care chirurgul poate opera şi oferă un beneficiu superior în ceea ce priveşte calitatea actului chirurgical. Pe viitor, se va putea utiliza şi un sistem de rezonanţă magnetică care va fi superior ecografiei în ceea ce priveşte calitatea imaginilor obţinute“, adaugă universitarul. 

În patologia femeii aflate in perioada fertilă acurateţea oferită de rezecţia robotică este superioară. „Tratamentul chirurgical al unui chist endometriozic reprezintă un subiect delicat în cazul pacientelor care suferă de infertilitate. Scopul intervenţiei chirurgicale este de a exciza cămaşa chistului ovarian şi de a păstra cât mai mult ţesut ovarian, deoarece cantitatea ovocitelor la aceste paciente este oricum scăzută. Acest aspect este important pentru pacientă indiferent de modalitatea prin care alege să procreeze: pe cale naturală, prin inseminare artificială sau prin fertilizare in vitro. Se poate afirma, fără dubiu, că dificultatea intervenţiilor chirurgicale realizate pacientelor cu endometrioză severă poate fi comparată cu cea a intervenţiilor oncologice, pentru că, în sine, endometrioza este ca o suferinţă oncologică, ea se cronicizează, alchimizează, se întinde, leziunile se înmulţesc şi aderă, prind organele din jur“, conchide prof.dr. Elvira Brătilă.

Unele alimente agravează boala

Hrana poate contribui la o evoluţie mai rapidă a bolii sau, dimpotrivă, la un control mai uşor al acesteia. „Alimentaţia trebuie să elimine orice sursă de estrogeni – fără sfeclă, fără soia, fără morcovi – fără carne roşie, inclusiv ton“, enumeră dr. Voicu Simedrea.

Carnea albă să fie de la ţărani, peştele să fie pescuit şi nu provenit din crescătorii. „Pacientele trebuie să evite substanţele care irită leziunile din endometrioză – glutenul, de exemplu, zahărul, lactatele de vacă şi de oaie, şi drojdia“, adaugă medicul.

Sunt permise legume şi fructe cât mai puţin preparate termic, vinul, uleiul de măsline şi citricele. Trebuie schimbat modul de viaţă, întrucât, până la vârsta menopauzei, boala poate recidiva.