Interviu Dr. Rodica Niculescu: „Pentru cardiologia intervențională, trebuie subliniată recuperarea foarte rapidă a pacientului, favorizată de faptul că intervenția se desfășoară printr-un loc de puncție foarte mic“

Cardiologia intervențională asigură soluții avansate de diagnostic pentru afecțiunile inimii și ale vaselor mari. Prin faptul că accesul este minim invaziv, printr-o puncție la piele, pot beneficia de astfel de proceduri și pacienții care nu ar putea suporta o intervenție chirurgicală.

Situată la intersecția dintre cardiologia clasică și chirurgia cardiovasculară, cardiologia intervențională a devenit unul dintre cele mai dinamice și eficiente domenii ale medicinei moderne. Prin tehnici minim invazive, realizate prin puncții vasculare și cateterism endovascular sub ghidaj imagistic, medicii pot diagnostica precis îngustările arterelor și pot interveni rapid, uneori chiar în aceeași procedură, pentru a restabili fluxul sanguin. De la infarctul miocardic și boala coronariană ischemică până la afecțiunile valvulare, malformațiile cardiace, anevrismele de aortă sau ischemia membrelor inferioare, cardiologia intervențională oferă soluții eficace, cu recuperare rapidă și risc redus. Dr. Rodica Niculescu, medic primar cardiologie cu supraspecializare în cardiologia intervențională și invazivă, șefa Departamentului de Cardiologie Intervențională de la Spitalul Clinic SANADOR, a explicat într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“ ce este cardiologia intervențională, cum se realizează intervențiile și când este nevoie de o coronarografie.

„Weekend Adevărul“: Ce este cardiologia intervențională și ce o diferențiază de chirurgia cardiovasculară?

Dr. Rodica Niculescu: Cardiologia intervențională este o ramură care s-a dezvoltat intermediar între cardiologia clasică și chirurgia cardiovasculară. Prima intenție a fost măsurarea unor presiuni care să fie în favoarea unui diagnostic corect, cu mulți ani în urmă 35, 40 de ani. Pe măsură ce timpul a trecut, s-a ajuns practic la evaluarea arterelor de la nivelul întregului corp – coronare, carotide, artere digestive, vase ale membrelor inferioare și, nu în ultimul rând, a arterei principale a corpului, aorta. Această evaluare ne permite să evaluăm depunerile de colesterol, plăcile de aterom în general, gradul de stenoză pe care acestea o determină, iar de aici pornim cu diagnosticul și putem trata pacientul fie prin metoda intervențională, partea terapeutică care s-a dezvoltat din această specialitate, fie adresăm pacienții chirurgilor cardiovasculari.

Cum se realizează intervențiile prin cardiologie intervențională?

Folosim o tehnică minim invazivă, cu punct de plecare la nivelul arterei radiale, al arterei femurale sau al arterei brahiale. Este practic o puncție, nu o incizie cum se petrece în chirurgie chiar și în cazurile minim invazive. Prin această puncție, pătrundem în vase și, cu ajutorul cateterelor, reușim să ajungem la obiectivul țintă, la artera pe care dorim să o studiem, și să injectăm local substanța de contrast. Toate aceste lucruri se petrec într-o sală specială de angiografie. Această sală dispune de un aparat avansat numit angiograf, ce posedă un arc care poate emite controlat radiații X, iar acestea trec prin corpul pacientului și sunt captate de partea de sus a angiografului și transmise printr-un cablu TV pe un monitor. Tot acest angrenaj ne permite practic să „desenăm“ peretele interior al vasului cu ajutorul substanței de contrast și să putem evalua astfel gradul de stenoză.

Care sunt avantajele cardiologiei intervenționale pentru pacient?

Cred că cel mai important lucru rămâne recuperarea foarte rapidă a pacientului, favorizată de faptul că intervenția se desfășoară printr-un loc de puncție foarte mic, de unul sau doi milimetri. Cu alte cuvinte, această abordare prin catetere foarte mici la final oferă pacientului o recuperare rapidă, pentru că ulterior este nevoie doar de o compresie la locul de puncție. Dacă este vorba de o intervenție, de exemplu, pentru un infarct miocardic acut, de o angioplastie de membru inferior sau de o angioplastie de artere carotide, în interval de o oră sau un pic peste, reușim să realizăm procedura și pacientul are apoi nevoie doar de o compresie la locul de puncție, ceea ce oferă un mare avantaj în sensul recuperării reale a acestuia.

Care sunt afecțiunile pe care le puteți trata prin cardiologie intervențională?

Dacă vorbim în general, sunt suferințele rezultate din cauza faptului că sângele ajunge mai puțin într-o anumită zonă din cauza acestor stenoze, prin reducerea fluxului sanguin. Cu alte cuvinte, deși cererea este mare, la zona respectivă ajunge doar o cantitate mică de sânge care aduce glucoză și oxigen. Atunci, organul respectiv suferă și dă semne de ischemie, prin durere sau chiar răni la membrele inferioare. Toate aceste suferințe conduc în ultimă instanță la afecțiuni grave, la infarct miocardic dacă vorbim despre cord, la accident vascular cerebral dacă vorbim despre arterele carotide, la suferința pe care am descris-o la membrele inferioare sau la nivelul aortei ca vas principal.

Colesterolul și îngustarea vaselor

Care sunt procedurile avansate de cardiologie intervențională de care pot beneficia și pacienții români?

Sunt foarte multe centre care reușesc să trateze pacienții prin tehnici așa numite structurale. Ele se referă și la tratarea valvelor, nu numai la tratarea arterelor. Cu alte cuvinte, la nivelul valvei aortice, adică valva care lasă să treacă sângele din mușchiul inimii către creier și către celelalte organe, cu timpul, se depune colesterol, se formează plăci de aterom, se îngustează vasele și sunt afectate chiar acele foițe care lasă să treacă sângele în mod normal către creier și către celelalte organe și atunci se formează o stenoză aortică. Pe măsură ce această stenoză devine din ce în ce mai strânsă, pacientul poate prezenta amețeli până la sincopă, dureri în piept și sigur că un diagnostic corect electrocardiografic ne arată că el are o astfel de suferință. Ceea ce putem noi să facem este să montăm, cu abord pe la plica inghinală, o valvă nouă, alcătuită dintr-o parte metalică, pe care sunt cusute cuspele respective din material bovin sau porcin, așa-numitele valve. Expandate fie cu ajutorul unui balon, fie autoexpandate, aceste proteze valvulare montate în interiorul valvei afectate reușesc să recreeze un spațiu suficient prin care sângele să treacă și să readucă în circulație cantitatea de sânge necesară pentru recuperarea pacientului.

Pot fi malformațiile cardiace tratate prin proceduri intervenționale?

Da, există o grupare de malformații cardiace care, din păcate, sunt relativ frecvente, cum ar fi persistența de foramen ovale patent sau defectul septal atrial, ce pot fi tratate prin metode intervenționale. Folosim un dispozitiv alcătuit din două discuri care trec de pe o parte pe cealaltă prin peretele dintre cele două atrii, lăsând un disc pe o parte și un disc pe partea cealaltă, practic închidem defectul, care tot așa permite o recuperare foarte rapidă a pacientului.

Procedurile hibride

Există posibilitatea realizării de intervenții care combină chirurgia cardiovasculară cu cardiologia intervențională?

Sigur că da. Aceste proceduri, numite proceduri hibride, pot fi realizate atât la nivelul cordului, cât și la nivelul membrelor inferioare. În funcție de statusul pacientului, se pot trata diferit, în sensul că o parte din arterele de la cord pot fi tratate cu stenturi și una dintre ele printr-un bypass pe cord bătând. Pentru membrele inferioare, având în vedere că la nivelul plicii înghinale este o bifurcație importantă a vaselor care vin din aortă, de regulă este zona în care se formează plăcile de aterom în cantitate mare, intens calcificate, chirurgii reușesc să facă o denudare, să ne pună la vedere artera. Noi reușim să dilatăm și eventual să punem în sus, pe vasul principal, care vine din aortă, un stent ca să permite astfel un flux bun al sângelui, iar dânșii reușesc extrăgând practic partea aceasta de aterom cu calciu, să refacă un flux foarte bun până în periferie. Sunt proceduri pe care noi le executăm și care scutesc pacientul de intervenții deschise, ceea ce asigură recuperarea mult mai rapidă decât recuperarea după o chirurgie clasică. Sigur că chirurgia vasculară își găsește locul pentru pacienți bine definiți, ca și cea cardiovasculară. Sunt pacienți care pot fi rezolvați doar prin chirurgie cardiovasculară sau doar prin chirurgie vasculară. Noi putem ajuta prin aceste proceduri hibride, dar este nevoie de selecția atentă a cazurilor.

Ce presupune recuperarea după o procedură de cardiologie intervențională?

În principal, urmărirea locului de puncție și urmărirea evoluției afecțiunii pe care am tratat-o, cum este cazul în boala cardiacă ischemică sau în ischemia periferică a membrelor inferioare. Obiectiv vorbind, este doar un loc de puncție protejat cu o brățară pe care o ținem patru-șase ore și pe care o înlăturăm ulterior. Sunt cazuri în care se poate produce un mic hematom local, dar neimportant din punctul de vedere al evoluției ulterioare.

CORONAROGRAFIA: de la diagnostic precis la intervenție salvatoare

Spuneți-ne, vă rog, ce este coronarografia și cum se efectuează.

Coronarografia este cam tot ceea ce v-am descris, cu evaluare la nivelul arterelor coronare. Ea se numește individualizat coronarografie pornind de la arterele coronare. Se bazează practic pe aceleași principii. Să spunem că, cel puțin în spitalul nostru, într-o proporție foarte mare, peste 95%, aceste proceduri se realizează prin abord la artera radială, la nivelul încheieturii mâinii. Și asta cu adevărat oferă pacientului o bună recuperare. După procedură, este nevoie doar de brățara compresivă la nivelul încheieturii mâinii.

Verdict pentru o boală cardiacă ischemică

Când este nevoie de coronarografie?

Această evaluare este necesară pentru mai multe lucruri. Prima ar fi suferința care se numește angină pectorală, atunci când pacientul simte durere în piept, în general la efort, iar ulterior, pe măsură ce evoluează boala, poate să apară și la repaus. Sigur, alături de examenul fizic, de electrocardiogramă, de ecocardiografie, de analizele de laborator, toate acestea converg către necesitatea de a evalua arterele coronare. Sunt indicii pentru fiecare dintre aceste metode de diagnostic, care conduc la ideea că ar putea fi o boală cardiacă ischemică. Atunci, cu ajutorul coronarografiei, putem diagnostica concret care dintre cele trei artere mari de la nivelul inimii sunt afectate, care prezintă îngustări importante. Aș adăuga că noi toți avem două artere coronare mari, una dreaptă și una stângă, dar auzim de trei pentru că stânga se bifurcă în alte două vase importante. Orice pacient poate să aibă implicate o arteră, două sau chiar trei, uneori chiar trunchiul comun, de unde pleacă cele două artere, iar toate informațiile pe care le obținem contribuie la calcularea gradului de risc pe care pacientul îl prezintă. De aici decurge și tratamentul indicat, fie intervențional, fie chirurgical, dacă există leziuni multiple sau în anumite zone anatomice care solicită acest lucru.

Așadar, ce afecțiuni se pot diagnostica prin coronarografie?

În principal, această afecțiune, care se numește boală cardiacă ischemică, să spunem ca o clasă globală în care intră toate suferințele cauzate de îngustarea arterelor coronare, cu alte cuvinte de depunerea de colesterol și calciu, cu alcătuirea plăcii de aterom care îngustează vasul. Dar există pacienți care dezvoltă și un spasm coronarian prelungit, care poate să conducă la formarea de trombi în interiorul acestor artere și este important să facem un diagnostic diferențial între cele două cauze. Apoi, pacienții cu boli ale valvelor inimii au nevoie de intervenții chirurgicale sau de proceduri realizate în Laboratorul de Cardiologie Intervențională pentru așa-numitele afecțiuni structurale. Înainte însă, noi trebuie să evaluăm arterele coronare ale pacientului, să știm că el poate trece printr-o astfel de intervenție.

Când devine coronarografia dintr-o metodă de diagnostic, o metodă de tratament?

Atunci când leziunile coronariene sunt semnificative. Cu alte cuvinte, când este redus diametrul considerat normal al vasului respectiv cu peste 70% sau chiar peste 50% la nivelul originii artelor arterelor respective. În aceste situații, pacientul are indicația de montare a unui stent. Sigur, dacă leziunile sunt multiple, indicația poate fi de a merge către chirurgia cardiovasculară. Din punctul nostru de vedere, putem trata aceste leziuni imediat, în continuarea coronarografiei, în aceeași procedură, ceea ce practic asigură pacientului evaluarea, dar și tratamentul necesar, așa-numita angioplastie coronariană percutanată cu stent – în fapt, pot fi mai multe stenturi. În funcție de nevoile pacientului, putem efectua tratamente pe una, două sau trei artere. În funcție de cantitatea de contrast, de statusul biologic al pacientului, aceste lucruri se pot efectua în una sau mai multe ședințe.

Suferința diabeticilor

Când este nevoie de angioplastie coronariană și cum se realizează?

Această dilatare a arterelor coronare stenozate peste 70% este ceea ce numim angioplastie coronariană. Acest lucru se poate întâmpla imediat după procedura de diagnostic sau într-un timp ulterior. Această decizie ține practic de eventuala necesitate de evaluare a viabilității cordului, dar se întâmplă la fel, prin abord radial, cu catetere, cu stenturi și cu baloane de predilatare și post-dilatare.

Ce este arteriografia periferică și în ce situații se recomandă?

Dacă până acum am vorbit despre arterele de la cord, arteriografia periferică evaluează arterele de la membrele inferioare. Sigur că acestea pot fi evaluate la fel, printr-o injectare, de data aceasta la nivelul aortei terminale, pentru a avea o cantitate mai mare de contrast în membrele inferioare simultan. Poate exista suferință la nivelul aortei terminale, la nivelul vaselor mari ale membrelor inferioare, dar la pacienții diabetici există stenoze foarte importante și care aduc, din nefericire, o mare suferință sub genunchi, unde avem fiecare câte trei artere de calibre relativ mici și care, în diabetul zaharat, sunt afectate prin depuneri de plăci ateromatoase și tromboze locale, care conduc la apariția suferinței tegumentare, a rănilor și a amputaților, în final.

Articol susținut de SANADOR.