Terapiile pentru cei aproximativ 20.000 de bolnavi de tuberculoză diagnosticaţi anual nu sunt foarte scumpe, însă pentru tratarea corectă a acestora este necesară administrarea medicamentelor sub strictă supraveghere medicală. Ceea ce este dificil de realizat, fiindcă în toată ţara există numai 700 de pneumologi care nu se ocupă exclusiv de TBC. Tratamentul administrat incorect este motivul pentru care, în prezent, aproximativ 1.500 de români suferă de o formă de tuberculoză rezistentă la tratamentul clasic, ieftin şi, de aceea, ei au nevoie de medicamente de 200 de ori mai scumpe, pe care statul român nu şi le permite.

„Adevărul“: Să ne legăm puţin de evenimentul care a avut loc zilele trecute. Şi-au unit forţele armata americană, română, ministerele sănătăţii din SUA şi din România împotriva numărului mare de cazuri de tuberculozei din ţara noastră. Era nevoie de o asemenea măsură? Ne ajută în vreun fel?

Prof. dr. Constantin Marica: Da. Cu toate că a fost ceva mult peste necesităţi şi cam pompos. Acest eveniment a fost, de fapt, organizat de către Ambasada Americii, cu sprijinul Programului Naţional de Luptă contra Tuberculozei şi al Societăţii Române de Pneumologie, mai precis a secţiunii de tuberculoză, al cărei preşedinte sunt. Evenimentul s-a realizat pentru a se pune la masă toţi factorii care pot ajuta în special în tuberculoza multidrog rezistentă (n. r. – o formă de tuberculoză rezistentă la antibioticele clasice, numită şi TBC MDR), care este, de fapt, flagelul numărul 1 şi care ne pune pe gânduri şi pe noi. Şi realizăm tot mai mult că în ţara noastră este foarte greu să facem o terapie. Ce a fost de reţinut la acest eveniment este că medicamentele de la Fondul Global pentru Lupta împotriva HIV/SIDA, Tuberculozei şi Malariei, ne-au ajutat, în cele două unităţi centre de excelenţă de la Bisericani şi de la Bucureşti să avem o rată de succes la TBC-ul multidrog rezistent între 69% şi 70%. De aceea, ne-am numărat printre ţările lăudate de Nicolas Farcy (n. r. – Nicolas Farcy este managerul portofoliului Fondului Global), fiindcă avem o rată de succes al tratamentului foarte mare pe cele trei cohorte tratate până acum. Însă fără medicamentele de la Fondul Global – căci am avut şi o perioadă mai „săracă“ din punctul acesta de vedere, între 2010 şi 2012 – cu medicamentele de care am dispus noi, prin eforturile noastre, nu am reuşit decât maximum 20% rată de succes.

De ce?

Este simplu. Tratamentul pentru o tuberculoză simplă, la primă infecţie, costă maximum 100 de dolari, pentru şase luni. Iar o tuberculoză devenită chimiorezistentă fie prin vina medicului, fie prin vina pacientului, fiindcă nu se administrează corespunzător tratamentul, costă de 200 de ori mai mult. Şi-atunci vă daţi seama că nu am avut resursele necesare, ştiţi foarte bine ce buget avem la Ministerul Sănătăţii.

O nouă finanţare de la Fondul Global, în mai-iunie

Şi necesarul era enorm, ţinând cont că avem peste 1.400 de bolnavi cu TBC rezistent...

Avem 1.500 actualmente. Vreo 700 au făcut tratament prin Fondul Global până acum. Iar acum vor veni încă vreo 300, pentru că Nicolas Farsi ne-a propus ieri (n. r. – miercuri, 20 martie) să începem încă o etapă timp de doi ani, 2013-2014. El ne-a spus că mai există încă un proiect pentru TBC-ul rezistent, probabil că e ultimul, în care intră centrele de excelenţă Bisericani şi cel de aici de la Institut.

De când va începe acest proiect?

Din luna mai-iunie, sperăm. A existat, totuşi, şi un „dar“. Domnul Farcy a spus că aşteaptă reciprocitate din punct de vedere material şi din partea Guvernului.

Şi în momentul acesta ştim dacă va exista această reciprocitate?

În momentul acesta nu este aprobat niciun buget şi noi nu ştim absolut nimic. Am vorbit cu domnul ministru (n. r. – Eugen Nicolăescu, ministrul Sănătăţii) zilele acestea şi nu ştia absolut nimic de buget. A fost foarte amabil, a zis că din partea Guvernului există dorinţa de a sprijini bugetul pentru TBC, dar nu avea nicio cifră şi nu se putea lansa în discuţii concrete.

Se spune că tusea uscată iritativă, care persistă trei săptămâni după o anumită viroză trebuie să te trimită la medic neapărat şi să faci o radiografie. Pentru că în 80% din cazuri poate să fie o tuberculoză. Pe de altă parte, stresul de natură fizică, psihică, imunosupresia este extrem de important în declanşarea procesului.

Ar fi nevoie de 28 de milioane de lei la bugetul pentru TBC

Coordonatorul tehnic al Programului de TBC, doamna doctor Gilda Popescu, spunea că ar fi nevoie de circa 5 milioane de euro pentru a oferi reciprocitatea de care vorbea domnul Farcy...

Da, sigur. Chiar între 5 şi 7 milioane de euro ar fi necesari. În jur de 28 de milioane de lei, pentru următorii doi ani. Banii ăştia ar fi numai pentru tuberculoza multidrog rezistentă. Din aceştia, 17 milioane de lei ar fi numai pentru terapie, adică primă infecţie, care aproape că nu contează, şi în special pentru cei cu TBC MDR, şi încă 11 milioane pentru celelalte nevoi: materiale sanitare, diagnostic rapid şi aşa mai departe.

Cum stăm cu diagnosticul rapid? Avem în acest moment în ţară vreun aparat cu care să putem diagnostica rapid formele de TBC rezistente la tratament?

Sigur că da, avem aparate care folosesc mediile lichide pentru detectarea bacteriilor rezistente la tratament. Dar din lipsă de substanţe, nu funcţionează. Costurile sunt foarte mari.

Unde sunt astfel de aparate?

Sunt în centrele universitare: şi la Timişoara, şi la Iaşi, şi noi avem aici în Bucureşti. Dar în prezent, în ţările dezvoltate, diagnosticul rapid se bazează pe metode genotipice, genetice. Aceste metode sunt recomandate românilor de autorităţile internaţionale pentru diagnosticul chimiorezistenţei, în mod deosebit. Dar noi nu putem face astfel de diagnostice, pentru că preţurile dispozitivelor sunt foarte mari şi nu ni le-am permis până acum.

Avem aparate de diagnostic rapid nefolosite

Zilele trecute la conferinţa din cadrul workshopului se discuta că e nevoie de aparate pentru diagnosticul rapid.

V-am spus, noi avem aparate, dar de medii lichide, pentru care nu avem substanţe. Dar astea sunt vechi de vreo 7-8 ani. Nu sunt cele care sunt recomandate acum de autorităţile sanitare internaţionale. De aparatele care folosesc metode genotipice avem noi nevoie! Acestea oferă diagnosticul precis în patru-cinci zile.

Şi o să le avem în curând?

O să le avem dacă se aprobă bugetul.

Deci vor fi achiziţionate prin bugetul de stat?

Prin bugetul Ministerului Sănătăţii, au fost prevăzute în buget.

Despre câte astfel de aparate este vorba?

Vor fi două la noi la Institut. Restul o să vedem. Trebuie să asigurăm în primul rând pentru Centrul de Excelenţă de aici, de la „Marius Nasta“, care funcţionează foarte bine.

Dacă terapia ar fi supravegheată, nu am mai avea cazuri de TBC rezistent

În momentul acesta cum se pune diagnosticul de TBC?

Diagnosticul de TBC se pune după metoda clasică, adică prin coloraţie Ziehl-Neelsen în spută, prin examen microscopic, care durează două-trei zile. Dacă e pozitiv, bineînţeles că este foarte contagios şi elimină bacili şi trebuie internat. Şi prin examenul de cultură, care reprezintă regula de aur standard în diagnosticul tuberculozei, dar trebuie să aşteptăm două luni şi jumătate.

Şi în momentul în care este pus diagnosticul de TBC, după cele două-trei zile, se începe tratamentul clasic?

Da, pentru TBC-ul la primă infecţie, adică la prima fază. Acest tratament înseamnă patru medicamente în primele două luni şi încă două medicamente în următoarele patru luni. Terapia durează, în total, şase luni. Dacă e urmată corect, sub îndrumarea medicului sau a asistentului, aşa-numita terapie strict supravegheată, atunci se garantează peste 90% rată de succes. Şi-atunci n-am mai avea, de fapt, aceste cazuri chimiorezistente.

Tratamentul se face în spital?

În primele maximum două luni se stă în spital. Pentru că după o lună, dacă terapia este corectă, cu cele patru medicamente administrate zilnic, TBC-ul se negativează.

Iar în cazul multidrog rezistenţei?

Acolo e cu totul altceva. E o fază intensivă iniţială, care durează patru-şase luni în spital. După care se vede dacă s-a negativat sau nu şi se începe, de fapt, terapia în ambulatoriu pentru încă 18 luni. Deci maximum 24 de luni.

În cadrul conferinţei cu Ambasada SUA, cu forţele armate ale SUA şi cu reprezentanţi ai Ministerelor Sănătăţii şi Apărării române, medicul Jennifer Furrin povestea despre o doamnă internată la „Marius Nasta“, care a stat trei luni, timp în care a fost tratată pentru TBC şi după trei luni a aflat că, de fapt, are multidrog rezistenţă. Deci trei luni durează să afli dacă eşti infectat cu bacteria rezistentă?

Da, două luni şi jumătate-trei luni. Pentru că două luni este cultura şi mai e o lună antibiograma. Aşa este!

Şi până la diagnosticul corect este tratată clasic. Asta nu îi face mai mult rău?

E tratată clasic. Tratamentul clasic nu prea influenţează infecţia, dar aceasta nici nu avansează. E un fel de statu-quo. Dar măcar stând în spital înseamnă că nu mai infectează pe alţii. Măcar o izolăm, deşi nu putem face nimic pentru dânsa în mod deosebit.

„Noi luptăm cu 30.000 de cazuri de TBC anual!“

Avem doar două centre de excelenţă pentru tratarea tuberculozei...

Da, cel de la Bisericani (foto sus) şi cel de aici (n. r. – de la Institutul de Pneumologie „Marius Nasta“, din Bucureşti). Cel de la Bisericani deserveşte partea de nord a ţării, iar noi partea de sud. Avem o comisie care se întruneşte săptămânal şi studiază dosarele venite din partea de sud a ţării. Acum, după vizita lui Askar Yedilbayev, de la Organizaţia Mondială a Sănătăţii, din mai-iunie 2012, s-a propus să deschidem încă două centre de TBC multidrog rezistent: unul la Sanatoriul Brad, din Hunedoara, şi unul la Sanatoriul Leamna, în judeţul Dolj. Acum, având în vedere noua conducere a Ministerului, nu mai sunt la curent cu evoluţiile în acest sens.

Şi aici, la „Marius Nasta“ cam câţi bolnavi de TBC sunt trataţi într-un an?

Aici sunt cam 50 de locuri. Şi vă daţi seama că sunt trataţi în jur de 300 de oameni pe an.

În România există cazuri de TBC rezistent la toate tipurile de tratament, aşa-numitele XDR?

Avem şi noi. Raportul dintre cazurile de multidrog rezistenţă şi rezistenţă totală este de 1 la 10. La zece cazuri de MDR avem un caz de rezistenţă totală.

Spunea tot doamna doctor Jennifer Furrin că niciun tip de TBC nu trebuie să fie considerat „ucigaş“.

Dumneaei îşi baza teoria pe un studiu cu opt cazuri de tuberculoză rezistentă. Doamna Furrin poate nu ştie că noi suntem o ţară endemică. Noi avem 1.500 de cazuri de rezistenţă la tratament, noi luptăm cu 30.000 de cazuri anual de TBC de toate tipurile: şi sensibile, şi recidive, şi abandonuri, şi eşec postratament, şi MDR şi XDR!

Am avut mortalitate foarte mare între 2010 şi 2012

Deci cam care este rata de deces prin TBC în România?

Depinde. Mortalitatea e foarte mare la bolnavii cu MDR care nu au terapia completă. Aşa cum am avut acum, cei doi ani când nu am putut beneficia de medicamentele de la Fondul Global... Aşadar, în perioada 2010-2012, mortalitatea a fost foarte mare, spre 30%. Având în vedere că, în medie, mortalitatea prin tuberculoză este de 7 la suta de mii. Dar dacă avem tratamentul asigurat cu cinci-şase medicamente, aşa cum recomandă, de fapt, OMS, atunci indicele de mortalitate scade dramatic.

În cât timp vedeţi dumneavoastră o scădere considerabilă a cazurilor de tuberculoză la noi în ţară?

Cazurile de tuberculoză simplă, cu bacil sensibil, au scăzut. De la 142 la suta de mii de locuitori în 2002, am ajuns acum la 79,2. A scăzut foarte mult. De la 40.000 de cazuri am ajuns la aproximativ 20.000 de cazuri pe an.

„După ce pleacă de aici bolnavul, intră în teritoriu... Acolo e nenorocirea!“

Această incidenţă ne situează totuşi pe primul loc în UE...

Da, dar noi am venit de foarte sus şi am coborât lent. Şi suntem pe primul loc în UE, departe de media Uniunii Europene. Progresele s-au făcut, dar numai în ceea ce priveşte tratamentul TBC-ului sensibil la tratament. În ceea ce priveşte TBC-ul rezistent s-au realizat progrese numai în centrele de excelenţă. Dar după ce pleacă de aici bolnavul, intră în teritoriu şi acolo, în zona locală, începe dezastrul. Acolo este nenorocirea. Bineînţeles, noi am avut şi banii de la Fondul Global. Fondul Global asigură 98% din tratamentul real şi statul român mai dă 2%. Vă daţi seama. Este fantastic! Dacă ar fi să luăm la preţul pieţei toate medicamentele, ar trebui să scoatem cu 98% mai mult, ceea ce este imposibil pentru a face o terapie pe resursele noastre individuale.

Avem în continuare o problemă cu depistarea TBC-ului de orice tip în ţară?

Depistarea TBC-ului se face în două moduri. 1 – ar trebui să fie o depistare activă, care s-ar face prin anchete epidemiologice de către medicii din dispensarele antituberculoase, dar sunt supradepăşiţi colegii mei. Noi suntem doar 700 de pneumologi în ţară. Şi asigurăm 171 de dispensare şi vreo 71 de spitale.

Şi cam câţi ar trebui să fie?

În jur de 1.000-1.200. Pentru că, să fim foarte clari, aceşti medici nu sunt numai ftiziologi, nu tratează numai tuberculoza. Ei tratează şi astmul bronşic, şi bronşita cronică obstructivă, şi cancerul pulmonar, şi supuraţia pneumo-pulmonară. E o paletă foarte largă şi sunt supraîncărcaţi din punctul de vedere al terapiei şi al timpului dedicat fiecărei consultaţii. Pe de altă parte, este depistarea simptomatică, pasivă, care se întâmplă actualmente. Adică bolnavul vine la medic în momentul în care are un simptom dominant. Care e simptomul dominant în tuberculoză? Nici măcar tusea uscată iritativă nu-i aduce pe oameni la medic. Cel mai important simptom care-i aduce pe oameni la doctor este hemoptizia, dar deja este târziu. Adică eliminarea de sânge prin tuse. În momentul acela bolnavul se sperie, merge la medic şi se diagnostichează, de obicei, tuberculoza cavitară.

Cât de eficient este vaccinul BCG

Dacă ne vaccinăm contra tuberculozei în primele zile după naştere de ce mai facem TBC?

Vaccinul BCG nu asigură protecţie 100%. Numai 70% şi numai pentru boile grave. Noi îi vaccinăm pe bebeluşi numai pentru ca ei să nu facă în primii ani de viaţă forme foarte grave, care pot fi letale. Cum ar fi meningoencefalita, bronhopneumonia şi tuberculoza miliară. Pentru asta facem noi vaccinul!

Este adevărat că mulţi dintre noi au bacilul Koch, dar nu toţi facem boala?

Toţi avem bacilul! Dar numai 10%-15% fac boala în viaţă, pentru că pe restul oamenilor nu-i găseşte în stare de imunosupresie. Modul de infecţie a bolii tuberculoase cuprinde două mecanisme de bază. Unul este reactivarea endogenă, adică bacilul pe care îl avem toţi în alveole care stă acolo liniştit şi care poate să stea acolo în stare dormantă toată viaţa, se dezvoltă şi începe să se înmulţească numai în momentul în care imunitatea dumneavoastră scade foarte mult. Când aveţi o boală consumptivă, când aveţi stres psihic marcant, stres fizic, malnutriţie, hipotrofie, lipsă de vitamine... Toate aceste lucruri pot duce la apariţia bolii. Iar a doua metodă, care este cea mai importantă în ţara noastră, este suprainfecţia exogenă, adică se transmite de la om la om. Mai exact, bolnavul, care nu ştie că are tuberculoză, tuşeşte tot timpul şi prin strănut, tuse, vorbire elimină picături care sunt înglobate, inhalate de ceilalţi de lângă el. În autobuz, în maşină, în şcoală, peste tot. De aceea apar cazuri de tuberculoză în şcoli de la un învăţător sau de la un profesor bolnav care le vorbeşte elevilor plimbându-se prin bănci şi eliminând aceste picături sau nuclei de picături plini de microbi, fără să ştie. Copiii le inhalează şi fac boala.