Medicul care a introdus chirurgia minim invazivă într-un mic spital de provincie: „Avem pacienţi care se întorc la muncă a doua zi după operaţie“

Călin Tiu, medic chirurg

Chirurgul Călin Tiu preferă chirurgia laparoscopică pentru pacienţii săi, atunci când este posibilă, pentru că avantajele sunt nenumărate atât pentru medic, cât şi pentru pacient.

Dr. Călin Tiu, medic primar de chirurgie generală, explică avantajele chirurgiei laparoscopice, un domeniu al medicinei foarte dezvoltat în ţările din Europa de Vest şi SUA, prezent şi în spitalele din România, unde, însă, domină intervenţiile clasice, cu tăieturi mari şi riscuri pe măsură.

Dr. Călin Tiu conduce un spital mic, de provincie, din Prahova, dar care a introdus chirurgia minim invazivă în sala de operaţie a unităţii din Câmpina încă de acum 20 de ani. Este printre primii medici chirurgi din România care s-au specializat în chirurgia laparoscopică, iar între timp a devenit membru în boardul Societăţii Române de Chirurgie Endoscopică.

„Weekend Adevărul“: Care ar fi diferenţele majore între chirurgia laparoscopică, minim invazivă, şi chirurgia clasică?

Dr. Călin Tiu: Chirurgia minim invazivă are extrem de multe aspecte care se perfecţionează şi se detaliază cu mare viteză în continuare. În chirurgia abdominală pe care o practic, din anii ’90 a existat o tendinţă constantă de a reduce cât mai mult suferinţa pacientului în raport cu actul chirurgical. Suferinţa pacientului apare în mare parte de la durerea peretelui abdominal tăiat cu bisturiul. Tai 20 de centimetri, îl coşi, cusăturile acelea sunt strânse, este ca orice altă rană şi nu are cum să nu doară, ori chirurgia minim invazivă este exact acelaşi act operator, se desfăşoară în aceiaşi timpi, face acelaşi lucru, doar că se folosesc nişte instrumente adaptate pentru tăieturi mici. Sunt tije lungi şi subţiri care se introduc prin niştre trocare, nişte tuburi cu diametrul de cinci, zece milimetri, astfel că inciziile mari sunt înlocuite acum de mai multe incizii mai mici. Practic, plaga chirurgicală este înlocuită de nişte înţepături care îşi revin prin propria elasticitate a ţesuturilor. Cu mici excepţii, aceste incizii nu trebuie cusute, nu trebuie suturate. Când s-a scos trocarul, structura parietală revine la loc.

Care sunt afecţiunile care pot fi rezolvate prin chirurgie minim invazivă?

Un tip de intervenţie abdominală, cea mai cunsocută şi cel mai frecvent practicată este operaţia de colecist. Colecistul este extras din patul hepatic, din intimitatea lui cu ficatul, în aceiaşi timpi operatori şi în acelaşi mod ca la operaţia deschisă, doar că intri cu instrumentele acestea de la distanţă. Pacientul are fantastic de mult de câştigat, pentru că pe el nu-l mai doare, iar invaliditatea temporară postoperatorie de la operaţia deschisă dispare. După operaţie, pacientul este apt aproape imediat de acelaşi regim de efort fizic ca şi înainte. Avem pacienţi care se întorc la munca lor a doua zi după operaţie pentru că sunt oameni foarte activi şi nu-şi permit să stea mult în repaus şi aici este un mare avantaj. Din punct de vedere social şi economic, iarăşi sunt foarte multe avantaje, pentru că operaţiile cu tăietură generează automat incapacitate de muncă, uneori pe termen mai lung, pe când pacienţii operaţi laparoscopic nu au nevoie întotdeauna de concediu medical. Pe de altă parte, plăgile abdominale de la operaţia clasică pot genera ulterior complicaţii în evoluţia lor. Tăietura chirurgicală rămâne mai sensibilă decât structura neagresată chirurgical şi atunci aceşti pacienţi ajung candidaţi pentru alte intervenţii chirurgicale, alte costuri, alte neajunsuri. De aici apar primele merite ale chiurgiei laparoscopice.

De câte incizii este nevoie în cazul unei intervenţii laparoscopice

Numărul de incizii este diferit în funcţie de complexitatea intervenţiei. De exemplu, apendicele poate fi rezolvat cu trei incizii, acesta ar fi un minumium. O incizie revine automat sistemului video, camerei optice, pentru că trebuie să vezi înăuntru. Pentru orice fel de gest intraabdominal ai nevoie de două pense care să se ajute una pe cealaltă. Nu poţi să introduci doar o pensă şi să smulgi, cu una trebuie să ţii şi cu una să tai, să coşi. În operaţia de colecist, de exemplu, se folosesc patru astfel de incizii, al patrulea instrument având rolul să poziţioneze organul căruia i te adresezi, îl ţine fixat pentru ca instrumentele celelalte să poată lucra. Există şi intervenţii unde ai nevoie de un trocar sau două în plus, cum ar fi, de exemplu, în hernia hiatală.

„Se poate extrage şi un organ de un kilogram“

Cum este scos organul afectat dacă nu există tăietura clasică de 20 de centimetri, să spunem?

De exemplu, colecistul în esenţă este o punguţă care înăuntru are un lichid. Acel lichid se aspiră şi atunci colecistul devine o punguţă foarte îngustă care poate fi scoasă prin trocarul de 10 mm. Dacă sunt calculi mari – pentru că există calculi de peste zece milimetri – incizia de trocar poate fi lărgită cu un centimetru sau chiar mai mult.

În acest caz mai vorbim despre intervenţie minim invazivă?

Tot operaţie minim invazivă rămâne, pentru că tot este o incizie mai mică decât în intervenţiile clasice. Nu numai colecistul se scoate pe acolo, există şi operaţii pentru organe mai voluminoase. Atunci când operezi o splină sau un uter fibromatos, este clar că nu are cum să treacă prin incizia de zece milimetri. Există însă dispozitive care ne vin în ajutor în aceste situaţii. Există, de exemplu, un burghiu care se învârteşte şi tot ţesutul care intră în lamele lui iese prin incizie. Repetând manevra, se obţin fragmente mici care pot fi extrase uşor.

Cum vede medicul ceea ce se întâmplă în interiorul abdomenului, dacă nu există acea incizie clasică de mari dimensiuni?

Pe un monitor obţinem o imagine reală şi mărită folosind un telescop cu cameră video şi un procesor optic.

Spuneaţi că pacientul are mai puţin de suferit post operator la o operaţie laparoscopică. Este singurul avantaj?

Dincolo de avantajele pentru pacienţi şi economie despre care vorbeam, tehnicile acestea minim invazive vin şi cu un plus de performanţă pe actul operator. Cu ochiul liber nu poţi să vezi în abdomenul unui pacient toate detaliile pe care le vezi utilizând sistemul video descris. Nu ai cum să-ţi bagi capul acolo, sunt spaţii mici în spatele intestinelor unde nu ai o vizibilitate chiar cu abdomenul deschis pe când aceste tije subţiri optice pătrund în spaţii înguste şi îţi aduc mult mai multă informaţie. Un alt avantaj este că sistemul video îţi aduce o imagine mult mărită şi în momentul în care lucrezi pe o imagine foarte clară, în momentul în care ai un ecran generos cu detaliile de zece ori mărite, categoric acurateţea creşte. În cancere de exemplu, în operaţiile oncologice este nevoie, în afară de organul cu tumora, să fie găsite şi extirpate staţii ganglionare care sunt nişte noduli mici sau chiar foarte mici. Ori  în tehnica deschisă rişti să nu le găseşti pe când aceste sisteme îţi vizualizează aceste detalii mult mai bine.

Chirurgia minim invazivă se adresează exclusiv afecţiunilor din zona abdominală?

Minim invazivul nu este un domeniu strict legat de chirurgia abdominală. Există procedee de tip endoscopic şi în urologie, în neurochirurgie şi procedee în chirurgia cardiacă, toracică. În chirurgia toracică s-au făcut progrese mari. Există posibilitatea de a intra cu astfel de camere video şi de a rezolva anumite leziuni strict din afară, fără să mai deschizi peretele toracic.

Orice pacient poate suporta chirurgia minim invazivă?

În principiu, da, există chirurgia mimin invazivă pediatrică, există chirurgia supra minim invazivă, care deja se adresează fătului înainte de naştere. Sunt defecte anatomice care sunt rezolvate înainte de a se naşte copilul, defecte incompatible cu viaţa. Este un domeniu în care se avansează foarte mult şi foarte repede. ;

  Ce este chirurgul „pastiluţă“

O altă formă de completare a chirurgiei minim invazive este robotica chirurgicală.

Oamenii au auzit de robotul chirurgical şi toată lumea are o idee despre el. De fapt, este un fel de robot de bucătărie, grosso modo vorbind. El nu-ţi va face nimic singur, orice gest este ghidat de om. Practic, robotul chirurgical este un instrument controlat în totalitate de om, dar „robotul“ vine cu mai multe grade de libertate pe instrumentele de lucru. Adică aceste capete de lucru se rotesc în orice poziţie, ceea ce nu poate face mâna. Astfel, dacă intri într-o operaţie într-un loc unde abordul este greu pentru operaţia manuală, nu-ţi încape mâna acolo să zicem sau este greu pentru instrumentele laparoscopice tradiţionale de acum, care sunt drepte, robotul poate veni şi pătrunde în spaţii extrem de înguste şi să rezolve orice punct din acel spaţiu indiferent de locul în care este poziţionat. În momentul de faţă robotul şi-a cam atins standardul de robotică chirurgicală abdominală, şi-a cam atins un nivel de maturitate şi stau la uşă roboţi mult mai sofisticaţi.

Cu ce vine în plus această nouă generaţie de roboţi chirurgicali?

În primul rând, cu reducerea dimensiunilor robotului. Aşa cum este încă în lucru este o caracatiţă mare care ocupă mult din cameră, vine peste masa oparatorie, pacientul este într-un fel captiv al acestui instrument uriaş. Dar lucrurile merg cu viteză spre minimalizare şi spre tehnologizarea fiecărei componente. Grupuri de cercetare colective studiază deja componente de robotică, ce nu sunt încă în practică, dar vor veni în curând. Sunt, de exemplu, mici pastile pe care le poţi înghiţi şi, prin inteligenţă proprie, prin control în câmp magnetic, deci din afară, se combină între ele în interiorul corpului şi constituie instrumente. Ele se vor aduna în stomac să zicem şi vor fi capabile să lucreze acolo prin ghidaj wireless după care se descompun şi ies pe cale naturală.

Este doar o idee a cercetătorilor să contruiască roboţei atât de mici încât pacientul să-i poată înghiţi?

Nu, sunt prototipuri deja, dar care încă nu au intrat în piaţa comercială. În Comisia Tehnologică a Societăţii Europene de Chirurgie Endoscopică sunt proiecte în discuţie.

Care este scopul acestei „pastile“ roboţel?

Să filmeze! Imaginea va fi transmisă în timp real şi va fi urmărită de chirurg de afară. Este ca o maşinuţă pe Lună, care se plimbă singură, recoltează roci, le pune în traistă şi le-a aduce înapoi pe Pământ. Şi totul s-a făcut de la mii de kilometri distanţă. Aceste maşinuţe le vom înghiţi noi şi ele vor filma, vor putea lua probe, o biopsie de exemplu. Dacă acea probă se dovedeşte a fi un cancer incipient, sora ei care are este dotată cu cisterne este trimisă pe acelaşi traseu să rezolve problema, astfel că citostatice sau alte medicamente cu scop antitumoral vor putea fi administrate în forme foarte incipiente ale tumorii. Aşa, pacienţi care ajung la cancere uriaşe şi nevindecabile pot fi rezolvaţi prin evoluţia aceasta a tehnologiei. În momentul de faţă inginerii au ocupat un mare spaţiu din chirurgie şi se operează la nivelul acestaa mai mult cu inginerii, dar însoţiţi evident de un medic.

Asta înseamnă că bisturiul se pregăteşte să devină un obiect de muzeu?

Bisturiul va rămâne, pentru că sunt zone din chirurgie care nu pot fi abordate miniminvaziv şi aici avem în vedere trauma. Pacientul traumatic, extras dintr-un incendiu, dintr-un accident nu ştiu cât va putea fi rezolvat de microroboţi. Deocamdată trebuie să-l preia echipa complexă de chirurgi. Patila este deocamdată la stadiul de diagnostic. Ea înlocuieşte instrumentul folosit până acum: endoscopul sau colonoscopul. ;

  Intervenţii prin orificii naturale

Aşadar chirurgia minim invazivă se opreşte aici, incizii mici, trocare, tuburi şi roboţei?

Mai este un alt tip de chirurgie minim invazivă, prin orificii naturale. Acest concept are un şablon internaţional NOTES, de la Natural Oriffices Techniques for Endoscopic Surgery. Aceste adaptări tehnice au ca scop chirurgia abdominală complet lipsită de cicatrici la piele şi asta înseamnă că poţi intra în cavitatea peritoneală din tubul digestiv sau prin vagin.

Pentru cine are vagin...

Jumătate, dacă nu mai bine din populaţia planetei are vagin şi poate beneficia de această tehnică. Prin spatele colului uterin se creează un mic spaţiu prin care se introduce un instrument similar endoscopului, numai că el ajunge nu în interiorul tubului digestiv, ci acum ajunge între intestine, între organele din abdomen. Se poate intra, de asemenea, prin rect şi se poate scoate colecistul în felul acesta. Tehnica există, este bine pusă la punct, dar nu a fost adoptată pe scară foarte largă existând puţini chirurgi care să se dedice acestui tip de intervenţie, dar nici publicul nu a forţat. În mod frecvent, pacienţii care vin la noi mă întreabă dacă «mă faceţi laparoscopic». N-a venit nimeni să mă întrebe dacă pot să fac pe orificii naturale operaţia, dar nici nu am avea cu ce la spitalul nostru. În România, la Fundeni şi în alte centre operaţii de tipul acesta au fost făcute, numai că ele sunt într-un
grad şi mai mare consumatoare de timp, sunt mult mai laborioase şi în final pacientul nu a virat ca opţiune spre tehncia aceasta.

Pacientul decide?

Nu pacientul decide, dar el este un element foarte important pe orice piaţă. Dacă oamenii află de chirurgia laparoscopică, se duc după asta. Noi aici, la Spitalul Municipal Câmpina, am început chirurgia laparoscopică cu ceva timp înainte faţă de alte spitale din zonă, Spitalul Judeţean Ploieşti, Spitalul Judeţean Buzău şi Spitalul Judeţean Târgovişte. Acum aceste tehnici există, s-au dezvoltat, s-au generalizat, dar la început a fost avalanşă de pacienţi.

Este scumpă chirurgia minim invazivă?

Atunci când s-a început, tehnica era un pic prohibitivă, de aceea s-a şi început foarte greu. Spitalul nostru, care nu este unul mare, lucrează în mod frecvent, zilnic, cu trei astfel de unităţi şi suntem interesaţi să achiziţionăm încă o linie pentru anul viitor. În ţări cu înalt nivel tehnologic , intervenţia minim invazivă în chirurgia generală ocupă până la 85 la sută din intervenţii. Foarte puţine intervenţii au rămas acolo nerezolvate, în timp ce în România procentul de operaţii laparoscopice este exact invers, suntem pe undeva pe la 15 la sută.

Motivul care este? Lipsa echipamentelor sau a medicilor specializaţi în astfel de intervenţii?

Şi una, şi alta, dar un alt motiv real este şi modul de finanţare, de remunerare a medicului. Intervenţiile minim invazive, cel puţin în faza curbei de învăţare, îţi consumă foarte mult timp. Dacă la noi medicul este plătit cu salariu fix indiferet maniera în care lucrează, am ajuns ca doar dorinţa de a face performanţă să îl motiveze. 

    CV Manager al Spitalului Municipal Câmpina

Numele: Călin Tiu

Data şi locul naşterii: 6 martie 1962, judeţul Prahova

Studiile şi cariera:

A absolvit Universitatea de Medicină şi Farmacie Bucureşti în anul 1987.

Este manager al Spitalului Municipal Câmpina din anul 2013.

A fost şeful secţiei de chirurgie a Spitalului Municipal Câmpina între 2007 şi 2013.

Are competenţe în chirurgie laparoscopică, endoscopie şi ecografie.

Din 2014 este Membru al Comisiei Tehnologice a European Association for Endoscopic Surgery.

Din 2017, este Director  al Cursului  „Ultrasound for Surgeons“ al European Association for Endoscopic Surgery.

Din 2013, este trezorier al Societăţii Române pentru Chirugie Endoscopică.

Din 2011, este Membru în Advisory Board al Society for Laparoscopic Surgeons of America.

Locuieşte în: Câmpina