INTERVIU Dr. Virginia Țârlea, medic ginecolog: „Vaccinarea împotriva HPV elimină până la 98% din cancerele colului uterin“
0Cancerul de col uterin, o afecțiunea gravă, care în România are cea mai mare incidență și mortalitate din Europa, poate fi prevenit și tratat, dacă este depistat la timp.
Dr. Virginia Țârlea, medic primar obstetrică-ginecologie la SANADOR, a vorbit pentru „Weekend Adevărul“ despre simptomele și cauzele cancerului cervical, cum poate fi prevenită această boală, dar, mai ales, despre importanța testărilor și a vaccinării anti-HPV.
„Weekend Adevărul“: Cancerul de col uterin este al patrulea cel mai frecvent tip de cancer depistat în rândul femeilor din întreaga lume. Cum apare?
Dr. Virginia Țârlea: Fata care își începe viața sexuală devreme se poate infecta, nefiind probabil vaccinată. Infecția cu papilomavirusul uman, HPV, dispare spontan în aproximativ 80% din cazuri, dar de multe ori persistă și devine un mare factor de risc, întrucât poate duce la apariția unor leziuni precanceroase, care se transformă apoi în cancer de col uterin.
Care este cauza principală a cancerului de col uterin?
Principala cauză a cancerului de col uterin este infecția cu HPV, un virus cu transmitere pe cale sexuală. Acesta poate fi de mai multe tipuri. În general, sunt două clase – cu risc oncogenic crescut, respectiv cu risc scăzut. În cancer este implicată grupa de papilomavirus uman cu risc oncogenic crescut. Virusul pătrunde în celulele de la baza țesutului epitelial prin micro-abraziuni, mici leziuni altfel imperceptibile în contextul unor factori de risc numeroși, cum ar fi infecțiile cu transmisie sexuală, debutul precoce al vieții sexuale, sexul neprotejat, lipsa vaccinării, lipsa controalelor la medic atunci când fetița are o simptomatologie sau profilactic și când imunitatea țesuturilor este încă imatură.
Care sunt tulpinile oncogene de HPV?
Sunt multe tulpini oncogene de HPV. Ele au fost grupate de-a lungul anilor în grupe cu risc crescut și cu risc mediu. Cele mai importante și cele care sunt găsite cel mai frecvent în piesele de biopsie din cancerul de col uterin sunt tipurile 16, 18, 31, 45 și lista rămâne deschisă. Acestea sunt responsabile de circa 70-80% din cazurile de cancer de col uterin, urmând încă o grupă care determină circa 10-15% din cancere, cum sunt 35, 39, 52. Odată cu era vaccinării, rolul vaccinului este să prevină infecția cu șapte dintre tipurile de papilomavirus uman cu risc oncogenic crescut. Celelalte două tipuri de HPV, 6 și 11, determină verucile genitale. În momentul acesta, HPV 16, 18, 31 și 45 sunt mai rar întâlnite, le-au luat locul alte tipuri de virus, care nu sunt conținute în vaccin. Prin urmare, atunci când suntem vaccinați nu înseamnă că putem să renunțăm la metodele de screening și la metodele de depistare a altor infecții cu HPV care pot determina apariția cancerului.
Este posibil ca după ce ne-am infectat să eliminăm natural virusul dacă avem un stil de viață sănătos?
Da, o să fiți surprinsă: putem să eliminăm virusul! Aproape 80% din persoanele infectate se negativează spontan. Infecția, în aceste cazuri, este tranzitorie. Rămân numai circa 20% din persoane la care infecția persistă și poate determina leziuni de grad coborât, din care doar aproximativ 20% evoluează către leziuni de grad ridicat și, dintre acestea, alte 20-30% către cancer.
Comportamentul sexual, determinant în apariția bolii
Ce femei au risc mai mare de a face cancer de col uterin?
Riscul mai mare de a face cancer de col uterin este legat de comportamentul sexual în general, de debutul precoce al vieții sexuale, de partenerii multipli, de sexul neprotejat, de fumat, de administrarea de contraceptive orale, de bolile cu transmisie sexuală. Acestea din urmă sunt o cauză foarte importantă, pentru că s-a observat că flora vaginală este diferită la femeia cu infecție HPV față de femeia care nu are această infecție. În flora vaginală există niște „luptători“ care încearcă să elimine orice agresiune – așa-zișii lactobacili „buni“, pe care noi îi putem administra. Verificăm dacă există la nivelul vaginului și, dacă nu sunt, îi putem administra. Cea mai severă afectare cu HPV o au persoanele cu imunodepresii majore și mă refer aici la persoanele cu SIDA sau care au suferit transplanturi, când imunitatea este slăbită și atunci își fac loc agresorii de această natură.
Știm că infecția cu HPV poate cauza și alte tipuri de cancer. Care sunt acestea?
La femeie, infecția cu HPV cu risc oncogenic crescut mai poate determina și leziuni ale vaginului și ale vulvei, deci cancere vaginale și vulvare, mai rar cancere anale. Dar să nu uităm o grupă importantă din viața noastră, grupa bărbaților, care și ei pot fi infectați. Este o legendă faptul că ei doar transmit virusul. Nu, ei fac mai multe localizări ale bolii decât femeia, mai severe și depistate mai tardiv, pentru că ei nu se duc la control, ei nu se vaccinează, ei nu se testează pentru că ei zic că nu au nimic. Și atunci ne trezim că au diverse localizări de cancer.
Care sunt aceste localizări?
Cancer anal, de rect, de limbă, de buză, de amigdală, de sinusuri, de rinofaringe, de laringe, cancerul corzilor vocale și, nu în ultimul rând, de penis.
Rezervoare de HPV
Ce simptome pot să apară în aceste tipuri de cancer anal?
Pot apărea sângerări la defecație, dureri la defecație, scurgeri la nivelul anusului. Din păcate, pacienții infectați cu HPV nu sunt conștienți că au această infecție și astfel contribuie la transmiterea virusului. Infecția cu HPV este, de altfel, cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală. Aș vrea să vă spun că, de curând, am citit o statistică din care reiese că femeia transmite mai frecvent virusul la bărbat decât transmite bărbatul la femeie.
Revenind la cancerul de col, ce rol au leziunile în apariția cancerului? Sunt o poartă de intrare sau o etapă?
Colul uterin, dacă nu-l agresezi, nu are leziuni. Există eventual microleziuni, în general determinate de infecțiile cu transmisie sexuală, care fragilizează mucoasa colului uterin și a vaginului. Virusul pătrunde prin aceste leziuni microscopice, care nu sângerează. Vezi doar colul, care este foarte roșu, vascularizat. Și virusul pătrunde, ajunge în celulele profunde, în celulele bazale, și acolo începe să le transforme.
Dacă am descoperit leziuni precanceroase, cum se tratează acestea?
Etapa de leziuni precanceroase este o etapă foarte lungă, adică de la infecție până la cancer pot trece până la 20 de ani. Cum sunt ele tratate? În funcție de gradul leziunii, pot fi de grad coborât sau de grad ridicat. Avem deci infecție, apoi leziune de grad coborât și leziune de grad ridicat și din aceasta ajungem la cancer. În momentul în care noi avem 15 ani la dispoziție în care putem să depistăm o leziune și să o tratăm, ca femeia să nu mai facă un cancer, cred că ar fi bine să ne gândim la lucrul ăsta și să ne ducem la doctor ca să depistăm problema la timp. Sunt metode conservatoare, puțin traumatice. Unele dintre metode sunt pur și simplu niște monitorizări. Da, pentru că monitorizarea înseamnă să aștept să-i mai fac un test femeii și să văd dacă virusul a dispărut singur sau nu. De asemenea, îndepărtăm factorii de risc – fumatul, sexul neprotejat. Testarea și tratarea partenerului, vaccinarea ne ajută să localizăm infecția, să nu reapară infecția – pentru că ne putem reinfecta atât de la partener, cât și prin autoinoculare, pentru că femeile pot avea, atât la nivelul colului, vaginului, dar și la nivelul anusului, rezervoare de HPV. Ca atare, atunci când vezi că ai o infecție persistentă cu un tip de HPV cu risc oncogenic crescut, nu este deloc greșit să faci și un test anal.
Primele teste
Care sunt analizele, testele de screening prin care depistăm cancerul de col uterin?
Dacă vorbim de testele de screening, acestea trebuie făcute la aproximativ trei ani de la debutul vieții sexuale. Primele teste de screening care au fost făcute în lume au fost testele Babeș-Papanicolau, care detectau niște celule bolnave de HPV. S-a constatat însă că această modificare a celulelor apare la circa trei-patru ani de la infecție și atunci s-a concluzionat că este mult mai bine ca primul test de screening să fie testul HPV. Mulți o să se întrebe: de ce nu-l faceți imediat după debutul vieții sexuale, să vezi dacă s-a infectat? Pentru că infecția este tranzitorie în 80% din cazuri și atunci, după trei ani, dacă persistă, iese pozitiv testul HPV. După ce am un test HPV pozitiv pentru tipurile cu risc oncogenic crescut, atunci o să-i fac și un test Babeș-Papanicolau, să văd dacă avem celule bolnave.
Deci care este primul test în acest moment?
Este testul HPV pentru tipurile cu risc oncogenic crescut. Dacă este modificat, adică este pozitiv, atunci fac și un test Babeș-Papanicolau și văd dacă femeia e bolnavă, că ea poate fi purtătoare sănătoasă, caz în care o urmăresc anual. Dacă testul Babeș-Papanicolau este normal, se mai face peste un an test HPV, nu mai devreme.
Ce înseamnă un rezultat pozitiv al testului Babeș-Papanicolau și ce se recomandă în acest caz?
Un test pozitiv înseamnă că avem niște celule bolnave. Dacă am o citologie, am o conduită, există niște protocoale. Doctorul mă trimite să fac o colposcopie, adică o procedură de examinare a tractului genital inferior (col, vagin, vulvă), care îmi arată că suprafața colului uterin este modificată, adică observăm o leziune.
În ce constă testul HPV?
Testul HPV constă în prelevarea de la nivelul colului uterin și de la nivelul vaginului a unui eșantion de celule care se trimite la laborator și se cercetează prezența unor gene. Dacă există, înseamnă că este pozitiv pentru anumite tipuri oncogene. Sunt mai multe tipuri de teste HPV care se fac, dar cele indicate inițial sunt testele pentru risc oncogenic crescut. Dacă ele sunt pozitive, atunci se fac și genotipări și vedem exact ce tip de HPV avem.
Biopsia, un rezultat clar
Poate ajuta colposcopia în depistarea cancerului de col uterin?
Deși de-a lungul anilor s-a spus că n-o să mai fie nevoie de ea, că au apărut testul HPV și fel de fel de teste care să încerce să înlocuiască, s-a ajuns totuși la concluzia că e importantă, pentru că arată în primul rând dacă se confirmă suspiciunea că există leziune, îmi dă o imagine de ansamblu. Leziunile determinate de virusul cu risc oncogenic crescut sunt multifocale și multicentrice. Le pot găsi pe tot vaginul, nu numai pe colul uterin, precum și la nivelul anusului. În al doilea rând, ea ne permite să prelevăm o biopsie dintr-un loc unde ni se pare că este mai important, mai modificat decât în alte locuri pe suprafața colului, și, prin urmare, luăm o biopsie țintită sub colposcop, sau ne permite să îndepărtăm leziunea aceea, ne permite să monitorizăm femeia după tratament pe o perioadă lungă de timp.
Așadar, diagnosticul cu certitudine se pune prin biopsie. Cum se face biopsia?
Se prelevează unul sau mai multe eșantioane din leziunea pe care o vizualizăm colposcopic sau, atunci când medicul consideră că leziunea este difuză, se îndepărtează întreaga leziune. Se cheamă biopsie lărgită și aşa am exact toată harta leziunilor din acel loc.
Viața de după intervenție
Ce urmează după stabilirea diagnosticului de cancer de col uterin?
După ce stabilim diagnosticul de cancer de col uterin, rolul nostru este acela de a îndruma pacienta către un serviciu de oncologie. În prezent, metodele de tratament oncologic merg de la conservatoare până la radicale, dar sunt personalizate. De exemplu, în cazul unei femei tinere diagnosticate cu cancer de col uterin și care nu are copii, se poate îndepărta doar colul uterin, se face iradiere și se conservă uterul, ovarele, pentru ca femeia să poată face copii. Asta numai în cazul în care leziunea este localizată și în funcție de gradul și de extensia acesteia. La fel ca depistarea și tratamentul, și monitorizarea după tratament este importantă, pentru că viața femeilor se schimbă radical după tratament – întrucât intră la menopauză dacă intervenția este radicală, adică se îndepărtează uterul și ovarele, în stadiile avansate. În primul rând, femeia poate avea tulburări neurovegetative. În urma tratamentelor, vaginul femeii devine inapt pentru un act sexual și atunci noi trebuie să o tratăm atât pentru atrofia vaginală, cât și pentru simptome neurovegetative, osteoporoză și alte neajunsuri care vin odată cu menopauza.
Cum putem să depistăm boala din timp, să nu mai ajungem la acest diagnostic?
Există două metode majore de prevenție. Prevenția primară e reprezentată de vaccinare. Este bine să ne vaccinăm cu toții, până pe la 45 de ani. Dacă la 45 de ani sau la 50 de ani femeia este neinfectată și are un partener nou care îi aduce în viața ei un tip de HPV cu risc oncogenic crescut, ea încă poate să dezvolte un cancer. Vaccinarea reduce acest risc, dar nu-l îndepărtează în totalitate. Al doilea mod de prevenție este depistarea precoce prin testele de screening Babeș-Papanicolau și testul HPV.
„Imunitatea naturală nu este de lungă durată“
Ce rol are vaccinarea în prevenirea infecției cu HPV și de la ce vârstă ar trebui să înceapă vaccinarea?
În Australia, unde cancerul de col uterin a fost aproape eradicat, programul de vaccinare începe de la vârsta de 9 ani și pentru fetițe, și pentru băieți. La acea vârstă, s-a constatat, tot prin studii, că celula are cea mai bună memorie imunitară – puternică și de lungă durată. Și atunci, în momentul în care ea se va întâlni cu agresorul peste 20 de ani, îl va respinge. Vaccinul, care este foarte eficient, este acum la 20 de ani de administrare și titrurile de anticorpi sunt la fel de prezente și asigură prevenția la fel ca la început. Dar majoritatea țărilor, cel puțin din Europa, au început vaccinarea la vârsta de 12 ani. Și în țările nordice, de asemenea, vaccinarea are o mare acoperire, iar rezultatele sunt deosebite. Practic, vaccinarea îndepărtează de la 80 la 98% din cancerele colului uterin, mai puțin pentru cele de vulvă și vagin, dacă vorbim de sfera genitală a femeii, și la fel de multe, 80-86% din leziunile precanceroase.
Până la ce vârstă poate fi făcută vaccinarea? Imunizarea poate avea loc și după debutul vieții sexuale, la 18 sau 20 de ani?
Este foarte adevărat că răspunsul imunitar este mai bun și mai de lungă durată și mai puternic atunci când fetițele sau băieții nu și-au început viața sexuală, dar vaccinarea se poate face la orice vârstă. Da, este eficientă, dar nu la fel de eficientă ca atunci când imunitatea este maximă. Și vaccinul nu este la fel de eficient atunci când pacientul este deja infectat. Pot fi vaccinate inclusiv persoanele deja infectate și, mai mult decât atât, în timpul tratamentelor, chiar în timpul tratamentelor chirurgicale sau după tratamentele chirurgicale pentru leziuni precanceroase sau pentru leziuni canceroase ale colului uterin și ale altor localizări, vaccinul reduce foarte mult numărul de recurențe, pentru că după un cancer poți oricând să ai o recurență. Nu același lucru se poate spune despre restul localizărilor, dar tot există o proporție de circa 35-40% în leziunile anusului, în leziunile orofaringiene, unde recurențele scad.
De la ce vârstă este recomandată vaccinarea băieților?
De la aceeași vârstă ca la fetițe. Cu bucurie spun că și în România se vaccinează și băieții și ei intră în programul de vaccinare gratuit până la 18 ani, dar apoi nu mai au niciun fel de avantaj. Dar e bine să se vaccineze la orice vârstă, pentru că mai este o poveste cu negativarea, cu latența, cu dispariția virusului. Virusul pleacă în două feluri. Poate pleca de tot și nu-l mai avem, dar ne putem reinfecta pentru că imunitatea naturală nu conferă imunitate de lungă durată și nu conferă protecție. Și mai există varianta de latență, când virusul rămâne în celule și doarme și, în condiții de imunitate scăzută sau alți factori de risc care intervin, în funcție de alte agresiuni, se poate reactiva. Vaccinarea ne ajută ca această reactivare a lui să fie mai puțin puternică.
Material susținut de SANADOR.
Se încarcă comentariile...
