„Sâmbătă am avut pe masă trei oameni sub 45 de ani cu infarct“

„Sâmbătă
am avut pe masă trei oameni sub 45 de ani cu infarct“

Bolile de inimă pot fi tratate şi prin proceduri minim invazive

Despre bolile cardiovasculare se spune, de ani buni, că sunt ucigaşul numărul unu la nivel mondial, iar România nu face excepţie. Vestea bună este că multe dintre afecţiunile inimii pot fi tratate prin intervenţii minim invazive, adică fără tăierea pieptului.

„Inima este un organ extrem de complex, de aceea, de-a lungul vieţii, pot apărea foarte multe dereglări în funcţionarea ei. Din fericire, cardiologia a devenit o disciplină foarte tehnologizată din punct de vedere al tratamentului, oferind numeroase soluţii terapeutice ce îmbină terapia medicamentoasă cu terapia intervenţională sau chirurgicală“, afirmă dr. Iulian Călin, medic specialist cardiolog la Centrele de excelenţă Ares (foto jos).

Cea mai frecventă formă de afectare cardiacă este boala ischemică, fiind şi cea mai întâlnită la nivel mondial, adaugă medicul specialist. „Infarctul miocardic acut – cea mai gravă formă de manifestare a acestei boli – are rata cea mai mare de mortalitate şi este urgenţa medicală cel mai frecvent întâlnită şi cu cel mai mare risc de mortalitate. Boala de fond care creează acest sindrom acut – infarctul – este ateroscleroza“, adaugă dr. Călin.

Stilul de viaţă ne îmbolnăveşte vasele de sânge

Ateroscleroza este o boală a vaselor de sânge – mai exact a arterelor, în special a celor de calibru mic, cum sunt arterele coronare, care măsoară câţiva milimetri, însă ea poate afecta orice arteră din organism.

Ajungem să suferim de ateroscleroză din cauza stilului de viaţă. „Câţi dintre noi conştientizează faptul că are probleme cu greutatea sau, mai exact, că are un grad de obezitate? Acest fapt nu reprezintă doar o problemă estetică, ci vine la pachet cu un nivel mare al colesterolului şi al trigliceridelor, cu glicemii alterate sau cu o formă de diabet zaharat“, atrage atenţia medicul specialist cardiolog.

De asemenea, hipertensiunea arterială, tabagismul cronic şi lipsa mişcării sunt alţi factori de risc pe care tindem să-i neglijăm pentru că aceste afecţiuni sunt asimptomatice. „Dar cel mai grav factor de risc dintre toţi este reprezentat de diabetul zaharat care apare în special la pacienţii supraponderali, dar nu numai. El evoluează multă vreme în stadiul asimptomatic, de aceea, controlul periodic prin medicul de familie ar trebui să fie un lucru normal pentru toată populaţia. Toţi aceşti factori de risc, cumulaţi, pot duce la apariţia aterosclerozei, mai ales dacă există şi factorul genetic moştenit. „Adică, dacă în familie există cazuri de infarct sau AVC la rudele de sânge la vârstă mai mică de 60 ani“.

Dr. Iulian Călin explică mecanismul prin care arterele ajung să fie deteriorate. „Vasele de sânge au trei foiţe: cea mai rezistentă, la exterior, la mijloc – tunica medie, care este un strat muscular care ajută arterele să se contracte şi să pulseze ca să propage sângele şi cea mai subţire, la interior, foiţa intimă. Aceasta este cea mai friabilă, pentru că are un singur strat foarte fin de celule care este predispus frecvent la fisuri“.

Ateroscleroza este depunerea de material străin – adică el nu se găseşte acolo în mod normal – sub această foiţă intimă care creşte în interiorul vasului ca un dop, îngustându-l şi chiar închizându-l, adaugă dr. Călin. „Cu cât există factori de risc mai mulţi, cu atât sub aceste fisuri încep să intre molecule de colesterol sau produşi toxici ce rezultă în urma fumatului spre exemplu, care în mod normal nu au ce căuta acolo, declanşând o reacţie inflamatorie care, ulterior, se autoîntreţine. În plus, diabetul constituie o stare inflamatorie în sine pentru arterele noastre. De aceea, este considerat şi cel mai puternic factor de risc, iar pacienţii cu diabet necesită o monitorizare cardiovasculară mai atentă“, adaugă medicul specialist.

Durerea în piept, semnul clasic al aterosclerozei

Angina pectorală – durerea în piept – se numără printre semnele clasice ale pacientului cu ateroscleroză simptomatică. „Peste jumătate dintre pacienţi simt o gheară sau o apăsare în piept, atunci când fac efort. Când merg pe stradă, urcă o pantă sau merg în ritm alert, ei simt un fel de presiune la nivelul pieptului, care trece dacă se opresc şi iau o pauză câteva minute.“

Potrivit dr. Călin, sunt diferite forme de durere. „Unii pacienţi o simt atât în piept, cât şi la baza gâtului, ca şi când ar fi strangulaţi, în spate sau pe braţul stâng.“

Există însă şi pacienţi asimptomatici complet şi cei care simt ceea ce medicii numesc un „echivalent de angină“. „Adică respiră greu la efort sau nu au simptome, dar testele arată că au au o problemă de natură ischemică. Acest tip de simptom apare mai ales la pacienţii diabetici“, potrivit dr. Iulian Călin.

Ateroscleroza se manifestă oriunde există artere: atât la nivel cerebral – la arterele carotide, cât şi la nivelul membrelor inferioare. „Din păcate, cele mai afectate sunt arterele inimii, pentru că au dimensiuni mai mici şi foarte multe ramificaţii, iar zonele de bifurcaţie a vaselor sunt cele mai predispuse la apariţia leziunilor aterosclerotice“.

Trei tipuri de tratament

Cardiologia minim invazivă vine în ajutorul pacientului chiar din momentul punerii diagnosticului. Angiografia este o procedură efectuată sub control radiologic, prin care se vizualizează arterele şi se constată dacă există zone de îngustare, unde sunt acestea şi cât sunt de severe. „Procedura constă în înţeparea unei artere la nivelul antebraţului – artera radială – sau inghinal – artera femurală. Prin această incizie de 2 milimetri se introduc nişte catetere care sunt înaintate până la nivelul arterelor pe care vrem să le vizualizăm“, explică dr. Iulian Călin.

Pentru că noi suntem plini de „magistrale“, de „conducte“, adaugă dr. Cristina Spinu (foto jos), medic primar medicină internă, medic specialist cardiologie, cu competenţă în ecografie generală şi cardiologie intervenţională, la Spitalul Sanador. „Acestea sunt arterele şi venele noastre. Înţepându-le, intrăm în sistemul interior de comunicare al organismului şi nu mai avem nevoie să tăiem. Putem să mergem cu tubuşoarele oriunde. Ele au diferite forme, te ajută să iei curbe, te ajută să te aşezi în artera aceea şi să injectezi prin ele substanţa de contrast, un soi de vopsea care se vede opacă, gri-închis la razele X, şi pe care aparatul o înregistrează şi o desenează. Practic,  îţi desenează şoseaua pe care trebuie să circule sângele“, adaugă dr. Cristina Spinu.

Dacă această şosea arată ca un drum de grosime egală care se îngustează încetişor pe măsură ce-şi părăseşte gradul de autostradă şi devine drum judeţean, atunci lucrurile sunt în regulă. „Dacă, la un moment dat, şoseaua asta arată ca semnul de circulaţie de drum îngustat, acolo îngustarea e determinată de o placă de aterom, de ateroscleroză. Şi faptul că facem angiografie, adică vizualizăm vasele, ne ajută să punem acest diagnostic şi să alegem dintre modalităţile de tratament al aterosclerozei“, mai spune dr. Spinu.

Aceste modalităţi de tratament sunt trei. „Prima, continuarea tratamentului medical conservator cu pastile, a doua, lărgirea acestor îngustări folosind balonaşe, stenturi, iar a treia este chirurgia, atunci când considerăm că reparaţia cu stenturi este mai puţin stabilă în timp sau cu mai multe riscuri la momentul intervenţiei decât chirurgia clasică“,  dr. Spinu.

Angioplastia de stent este astăzi cel mai bun tratament, în special la pacienţii cu infarct miocardic. „Astăzi se folosesc sau ar trebui să se folosească doar stenturi active farmacologic. Acestea au o structură fixă, dintr-un aliaj metalic şi pe acest aliaj se lipeşte un polimer de care este ataşată o substanţă activă farmacologic. Polimerul se eliberează treptat în sânge, în primele 2-3 luni, eliberând substanţa activă farmacologic, astfel încât împiedică procesul de restenoză a stentului care este, de fapt, un fel de cicatrice rezultată în urma unui «proces de vindecare» pe care încearcă să-l facă organismul la locul unde este implantat stentul; proces care apare imediat şi este activ în primele luni după procedură. Există, de asemenea, şi metoda de dilatare numai cu baloane active farmacologic, dar, în general, aceasta este folosită la vasele foarte mici, acolo unde nu există stenturi de dimensiunea vasului“, spune dr. Iulian Călin.

„Pacientul nu simte durere“

Unul dintre avantajele angioplastiei este că rezultatele se menţin pe termen foarte lung. „Rata de restenoză sau riscul ca organismul să respingă aceste stenturi este foarte mică, de 2% la pacienţii fără diabet şi ceva mai ridicată, de 3-5%, la pacienţii diabetici“, potrivit dr. Călin.

Un alt avantaj este că procedura este foarte puţin agresivă pentru pacient. „Adică pacientul face astăzi intervenţia şi mâine pleacă acasă şi poate să facă tot ce-şi doreşte. Nu are restricţii, perioada de recuperare este minimă, nu simte durere“.

Pe de altă parte, cealaltă metodă de revascularizare, şi anume metoda chirurgicală prin bypass aorto-coronarian, se adresează cazurilor extrem de dificile,  mai ales ca prognostic. „Există pacienţi, în special diabetici şi fumători, care au multiple stenoze, pe toate cele trei artere coronare. În aceste cazuri, ar fi nevoie de foarte multe stenturi şi de interveţii de angioplastie foarte complexe, şi, deşi pare că intervenţia cu stenturi este mai uşoară, pe termen lung, aceşti pacienţi beneficiază mai mult dacă sunt revascularizaţi chirurgical.“

Problema este însă că ateroscleroza este o boală cronică şi, odată ce pacienţii încep să dezvolte boala, există riscul ca, în timp, problema să reapară în alt loc, pe alt vas de sânge sau în alt segment al vasului.

Din acest motiv, medicii cardiologi recomandă pacienţilor care au suferit o intervenţie minim invazivă pentru o boală cardiacă ischemică să-şi schimbe în mod obligatoriu stilul de viaţă. „Este ceea ce medicii numesc prevenţie secundară, postintervenţie. Aceasta înseamnă mişcare, un regim alimentar echilibrat, cu un consum scăzut de grăsimi saturate şi sare, scădere în greutate şi menţinerea colesterolului la valori cât mai mici. Se recomandă ca LDL colesterolul să fie sub 100 mg/dl, ideal sub 70 mg/dl, şi cu o valoare a HDL colesterolului mai mare de 50 mg/dl. Şi tensiunea arterială trebuie controlată riguros, de asemenea, pe principiul „cu cât mai mică, cu atât mai bine“, conchide dr. Iulian Călin. Plus că tratamentul medicamentos trebuie urmat în continuare.

„Aceasta este artera dumneavoastră, vedeţi cât este de îngustată?“

Ateroscleroza este principala cauză a infarctului miocardic. „Am lucrat mult infarct încă de când eram medic rezident, în 1997. Atunci, când aveam un infarct la un pacient de 40 de ani eram cu toţii surprinşi: îl îngrijeam pe pacient ca pe un ou că, uite, un om tânăr.  Apoi, încet-încet, prin anul 2000, am avut prima femeie sub 40 de ani cu infarct. Avea 33 de ani. În condiţiile în care femeile sunt apărate în perioada fertilă de estrogeni. Apoi, la ele riscul de ateroscleroză creşte foarte tare. Tot prin anul 2000 am avut şi primul infact la 18 ani. Un băiat. Ţin minte ca acum că i-am telefonat profesorului că avem infarct. Ne-a zis: sunteţi nebuni? Mai uitaţi-vă o dată pe EKG. A venit şi dânsul să-l vadă, înainte să începem să-l tratăm. Era infarct, primul la 18 ani pe care l-am văzut. Acum nu m-aş mai mira. Sâmbătă am avut pe masă trei oameni sub 45 de ani cu infarct“, mărturiseşte dr. Cristina Spinu.

Cheagul care nu salvează

Mecanismul prin care se ajunge de la ateroscleroză la infarct este descris de medic foarte simplu: „O placă de aterom, o depunere de grăsime din interiorul arterei care irigă muşchiul cardiac, care a crescut în volum suficient, determină creşterea vitezei sângelui. Când acesta trece prin zona îngustată o răneşte prin frecare şi placa este desprinsă de pe vas, e decolată. Vasul are bunul obicei – ca tot ţesutul viu – ca, atunci când are o rană, să facă cheag. Aici cheagul funcţionează ca dop complet. Astupă 100% circulaţia în arteră. Deci vasul încearcă să-şi repare peretele şi, de fapt, astupă fluxul. Asta înseamnă infarctul miocardic. Este 95% aterotrombotic. Adică ateroscleroza a existat, dar s-a desprins, a generat o leziune de endoteliu şi a acolo vine tromb, cheag, care blochează complet artera“.

Cu cât mai lungă este durata de timp în care artera este închisă, cu atât mai extinsă va fi zona de necroză miocardică, completează dr. Alexandra Postu, medic primar cardiolog la Centrele de excelenţă Ares.

În cazul unui infarct miocardic acut, pacientul trebuie să beneficieze rapid de tratament de deschidere a arterei închise şi de restabilire a fluxului de sânge coronarian, iar metoda cea mai eficientă este angioplastia primară cu implantare de stent, iar timpul este esenţial. Există însă şi pacienţi cu suspiciune de obstrucţie arterială coronariană care află în momentul efectuării coronarografiei că au avut infarct sau preinfarct. „Pacientul este trimis la coronarografie, diagnosticul este în timp real, iar eu îi las pe pacienţii mei să facă cunoştinţă cu coronarele lor. Mi se pare o bună oportunitate de educaţie medicală: «Aceasta este artera dumneavoastră, vedeţi cât este de îngustată? Aveţi grijă, păziţi-o, deocamdată îngustarea nu este de 60%, nu e semnificativă, aveţi grijă să nu ajungă». Şi sunt unii pacienţi şocaţi: «Ce infarct, eu nu am avut niciun infarct! Ce preinfarct? Dar eu sunt sănătos!»“, mărturiseşte dr. Cristina Spinu.

O procedură de diagnostic prin chirurgia intervenţională durează, în medie 30-45 de minute.

Trei riscuri importante ale procedurii

La fel ca la orice altă intervenţie, şi în chirurgia minim invazivă există riscuri, însă ele sunt mult mai mici comparativ cu chirurgia clasică. „La o intervenţie de diagnostic, riscurile de incidente importante şi fatale sunt de 0,1-0,2 la mie, iar la intervenţiile de tratament sunt ceva mai mari, dar gradate, în funcţie de gravitatea leziunii între sub 1% şi 3-4%, risc de complicaţie majoră“, apreciază dr. Spinu

Riscurile importante ale procedurii se impart practric în trei, mai spune aceasta. Primul e alergia, pentru că se foloseşte substanţă de contrast iodată care se elimină renal. La pacientul cu ateroscleroză rinichiul este deseori afectat şi există un anumit grad de boală care se poate agrava, măcar tranzitoriu, după ce se administrează substanţa de contrast şi al treilea risc mare este cel hemoragic. „Pentru că umblând printr-un perete vascular în penumbră cu felinarul pe care ţi-l dau injecţiile tale de substanţă de contrast, poţi, la un moment dat, să ieşi în decor. Şi să deschizi o cale vasculară, să rupi, şi există acest risc hemoragic, atât în interiorul vasului pe care lucrezi, cât şi la locul de puncţie“.

Potrivit dr. Spinu, evoluţia metodei intervenţionale se duce din acest motiv către artere din ce în ce mai mici. „De unde în urmă cu câţiva ani se lucra cu materiale groase, prin abord femural, pe artere mari, ne mutăm la artera radială, la artera de la încheietura pumnului. Aceasta e o arteră de calibru mic, pe care o pansezi uşor că e o articulaţie vizibilă şi pe care pacientul şi-o ţine imobilă extrem de uşor, cu multe oase pe care poţi să realizezi compresia, şi care mai are şi avantajul evitării ischemiei, pentru că mâna e hrănită dual, de două artere. Dacă artera pe care lucrezi păţeşte ceva, se strânge, are o cicatrice post-intervenţie, circulaţia mâinii e asigurată de cealaltă. Şi de aici vine reducerea mare de risc a cardiologiei intervenţionale din ultimii ani; de la materiale mai fine care reduc riscul hemoragic, dar şi de la substanţa de contrast care devine din ce în ce mai puţin alergenă“.

 

 

citeste totul despre: