Nereguli grave la Spitalul CF 2. Ministerul Sănătăţii va sesiza Parchetul în cazul transfuziei greşite de sânge

Nereguli grave la Spitalul CF 2 din Capitală, descrise în raportul Corpului de Control al Ministerului Sănătăţii, finalizat vineri. Controlul a fost făcut după ce o pacientă a fost la un pas de moarte după ce o asistentă i-a administrat o transfuzie greşită de sânge. Documentul va fi înaintat Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 2.

Inspectorii ministeriali au aplicat o amendă de 9.100 de lei pentru abaterile igienico-sanitare, ca primă măsură.

Controlul, efectuat în perioada 22 - 25 august, a scos la iveală foarte multe nereguli. Spre exemplu, inspectorii au descoperit că nu există o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale pe secţia de obstetrică-ginecologie. De asemenea, documentul subliniază că nu a fost înscrisă în foaia de observaţie a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).

Totodată, identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. „Consecinţa a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului”, notează raportul de control.

De asemenea, pacienta nu a semnat consimţământul informat privind transfuzia şi nu există dovezi cum că ea ar fi fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.

Altă neregulă constatată a fost legată de faptul că nu s-a respectat procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator. „Nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în foaia de observaţie indicaţia de transfuzie şi monitorizarea pacientei”, evidenţiază raportul.

Eroarea nu a fost comunicată echipei chirurgicale

Mai mult, controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului nu a fost efectuat, în timp ce reacţia post-transfuzională la pacientă nu a fost raportată de către medicul coordonator al unităţii de tranfuzii sanguine şi medicul anestezist curant. Nici echipei chirurgicale nu i s-a comunicat faptul că a fost făcută o eroare transfuzională. „Fişele de post ale medicilor prescriptori şi ale asistenţilor medicali din secţii nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006”, se mai arată în comunicat.

De asemenea, din foaia de observaţie lipsesc înregistrări precum indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia. „Deşi spitalul deţine autorizaţie sanitară de funcţionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanţi ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispoziţiilor legale”, conchide MS.