Transfuzia de sânge greşită de la Spitalul CF2, cauzată de o eroare de etichetare. Spitalul, amendat cu 30.000 lei pentru că Unitatea de transfuzii nu avea autorizaţie

Spitalul CF2, în cadrul căruia unei femei de 39 de ani i s-a făcut o transfuzie de sânge greşită, a fost amendat cu 30.000 de lei pentru că Unitatea de transfuzii funcţiona fără autorizaţie, potrivit Ministerului Sănătăţii. Potrivit Ministerului, pacienta a primit sânge din grupa AB4 pozitiv, deşi grupa acesteia de sânge este O I pozitiv, din cauza unei greşeli de etichetare făcute de asistenta medicală.

Inspectorii din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti au arătat, în raportul transmis Ministerului Sănătăţii după controlul de la Spitalul Clinic CF2, că femeii de 39 de ani operate de cancer la colul uterin i s-a administrat o grupă de sânge greşită din cauza unei erori de etichetare a asistentei care i-a prelevat sânge pentru testul pretransfuzional.

„Documentele puse la dispoziţia inspectorilor sanitari din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv şi etichetată cu numele pacientei de 39 de ani - transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti - care are grupa de sânge O I pozitiv. Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deşi grupa acesteia de sânge este O I pozitiv.”, arată un comunicat de presă al Ministerului Sănătăţii. 

Ancheta inspectorilor sanitari arată clar existenţa unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unităţi de sânge dintr-o grupă greşită.

„Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului Bucureşti”, potrivit sursei citate.

Spitalul amendat, pentru că unitatea de transfuzii nu este autorizată

În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii, în termen de 15 zile, având în vedere că deficienţele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor face o nouă verificare a UTS.

Filmul evenimentelor, descris de DSP

În data de 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operată la Spitalul Clinic CF2 din Bucureşti. Diagnosticul la internare al acesteia a fost cancer col uterin, mai precis neoplasm de col uterin în stadiu incipient. În timpul operaţiei a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operaţia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie.

La aproximativ o oră şi jumătate după intervenţia chirurgicală s-au instalat primele semne de şoc hemoragic şi hematurie. Pacienta a fost transportată la reanimare unde a primit tratament de echilibrare şi a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii. Pacienta era conştientă la acel moment şi a indicat ea însăşi faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi şi ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei.

Pacienta a fost transferată

Femeia căreia i-a fost făcută transfuzia de sânge greşită la Spitalul CF 2 a fost mutată, vineri, la Spitalul Universitar, la cererea familiei, pe timpul transferului ea fiind în comă indusă, sedată şi ventilată mecanică. În acest caz, toate indiciile duc către ideea unei erori umane, iar reprezentanţii spitalului voiau să raporteze cazul abia luni, la şase zile de la transfuzie, declara, vineri, purtătorul de cuvânt al Ministerului Sănătăţii, Laurenţiu Colintineanu.

Soţul femeii a declarat, vineri, că nu e interesat să obţină despăgubiri din partea unităţii sanitare, ci vrea ca persoanele din spital care au greşit să nu mai pună mâna niciodată pe vreun pacient.