Prof. Dr. Irinel Popescu: „Lista de aşteptare este punctul nevralgic al oricărui program de transplant hepatic“ INTERVIU
0
În cei 22 de ani de la primul transplant hepatic din România, lucrurile au evoluat mult, atât în sistemul medical de stat, cât şi în cel privat, însă problema donatorilor a rămas încă arzătoare, aşa cum este, de altfel, în toată lumea.
Transplantul hepatic este o intervenţie chirurgicală complexă, care se poate desfăşura doar într-un spital bine dotat, modernizat şi care necesită mai multe echipe de specialişti, în afara celei de chirurgi. În prezent, se pot efectua două tipuri de transplant: de la donator în moarte cerebrală, respectiv de la donator în viaţă.
Primul transplant hepatic din ţara noastră a fost realizat în urmă cu 22 de ani, în cadrul Institutului Clinic Fundeni, de echipa condusă de Prof. Dr. Irinel Popescu. Tot el a coordonat şi medicii care au efectuat primul transplant de ficat în sistemul privat din România, în urmă cu doi ani, la Spitalul Clinic SANADOR. Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, Prof. Dr. Irinel Popescu, coordonatorul Centrului Integrat de Excelenţă în Boli Hepatice din cadrul SANADOR, prezintă, pe scurt, evoluţia acestui tip de operaţie în România, dar şi care sunt paşii ce trebuie urmaţi în cadrul unei astfel de proceduri chirurgicale.
„Weekend Adevărul“: Aţi coordonat echipa de medici acum 22 de ani, când s-a făcut primul transplant hepatic în România, la fel şi pe cea din urmă cu doi ani, la primul transplant din sistemul privat. Cum a evoluat procedura de atunci?
Prof. Dr. Irinel Popescu: Transplantul hepatic are o istorie de 22 de ani în România şi a devenit o metodă terapeutică consolidată. Cu toate acestea, folosim orice prilej de a promova metoda dintr-un motiv foarte important: donarea de organe în România depinde foarte mult de felul în care sunt percepute transplantul şi rezultatele lui de către populaţie. Primele operaţii de transplant, de la Institutul Clinic Fundeni, au fost efectuate într-o perioadă dificilă, de pionierat eroic. Toate estimările, la vremea respectivă, erau că este puţin cam devreme pentru România să introducă transplantul de ficat. Până la urmă, echipele Institutului Clinic Fundeni – echipa chirurgicală pe care o conduceam, cea de anestezie şi terapie intensivă coordonată de Prof. Dr. Dan Tulbure, echipa de gastroenterologi, de medici de laborator – au reuşit acest lucru. Treptat, procedeul de transplant, care iniţial însemna un donator în moarte cerebrală şi un ficat întreg pe care îl implantam unui primitor, s-a diversificat foarte mult, nu neapărat din dorinţa echipei chirurgicale de a folosi şi alte tehnici de transplant, ci din necesitate. Foarte rapid, a apărut primul copil care a avut nevoie de transplant şi, în acest fel, am introdus transplantul de la donator în viaţă. Acest prim transplant a fost de la mamă la fiică, în opoziţie cu ce s-a întâmplat mai târziu, când am introdus transplantul la adult – precum în cazul pacientului transplantat la SANADOR, a fost invers, copiii au donat părinţilor. În acelaşi timp, s-au introdus procedee de transplant cu ficat împărţit, cu ficat domino, chiar şi transplantul dual – doi donatori au donat fragmente de ficat pentru un singur primitor.
Câte echipe sunt autorizate, în prezent, să realizeze un astfel de transplant?
Noi am ajuns la peste 1.000 de operaţii de transplant, în prezent, numai în Institutul Clinic Fundeni. Nu a rămas însă singurul centru de transplant din România. Cu sprijinul echipei noastre şi cu specialişti din Fundeni şi participând la formarea altor specialişti, din alte centre, am reuşit să susţinem inaugurarea altor programe de transplant: la Spitalul Clinic „Sfânta Maria“ din Bucureşti, la Spitalul „Sfântul Spiridon“ din Iaşi şi la Spitalul Republican din Chişinău. La acestea s-a adăugat programul de la SANADOR. În România, în prezent, sunt încă trei centre de transplant, în afara celui principal, de la Fundeni.
Sistemul de stat vs. sistemul privat
Se vorbeşte foarte des în România de faptul că în sistemul de stat poate de multe ori lipseşte aparatura sau lipsesc specialiştii. Există o diferenţă între intervenţia din sistemul de stat şi cel privat?
Ajungem, într-adevăr, cu doi ani în urmă, în 2020, la primul transplant hepatic în sistem privat, la Spitalul Clinic SANADOR. Părerea este că, vorbind din perspectiva pacienţilor care au nevoie, este foarte bine că există ambele sisteme, pentru că medicina în România s-a format cumva în sistemul de stat, cel puţin în ultimii 50–60 de ani. Sistemul privat a adăugat foarte mult şi a venit cu viziune managerială nouă, specifică privatului, astfel încât, la un moment dat, ele păreau concurenţiale şi că sunt în competiţie. Aş spune că, mai degrabă, sunt complementare. De-a lungul timpului, am văzut probleme care, în mod cert, nu puteau fi rezolvate într-unul şi şi-au găsit rezolvarea în celălalt – am văzut situaţii în care cele două pur şi simplu au colaborat pentru rezolvarea problemelor unor bolnavi. Părerea mea este că e bine să existe ambele sisteme. În cazul sistemului privat, vorbind de transplantul hepatic, Spitalul Clinic SANADOR este deocamdată singurul spital unde există un program de transplant hepatic. Dar acest spital nu a fost inclus în programul naţional, ceea ce înseamnă că pacientul trebuie să acopere integral costurile operaţiei. Chiar dacă, din acest motiv, numărul de transplanturi efectuate până acum este limitat, programul de la SANADOR îşi propune să continue.
În sistemul privat vin doar pacienţii care îşi permit să susţină o astfel de intervenţie...
Da, categoric, în condiţiile în care ea este acoperită complet în sistemul de stat. Pacienţii care vin în sistemul privat îşi doresc un confort sporit atât pentru ei, cât şi pentru însoţitori, în condiţiile în care ei îşi acoperă integral costurile operaţiei. Un punct de sprijin pentru programul de transplant de la Spitalul Clinic SANADOR este şi existenţa unui sistem privat foarte bine pus la punct în Turcia, ţară la care apelează mulţi dintre pacienţii români, inclusiv pentru transplant hepatic. Astfel, există un reper: se pot compara preţurile de aici cu cele de acolo, precum şi rezultatele şi calitatea îngrijirilor medicale, ceea ce vine în sprijinul sistemului privat din România. Trebuie să recunoaştem, totuşi, că investiţiile care se fac în sistemul medical privat din Turcia sunt infinit mai mari decât cele din România, dar existenţa acestui sistem privat şi faptul că poate fi folosit ca reper, după părerea mea, este benefică.
Care este frecvenţa intervenţiei în ambele sisteme, de stat şi privat? De ce factori depinde?
Nu este una foarte mare. În cei doi ani care au trecut de la acest prim transplant hepatic la Spitalul Clinic SANADOR, în această unitate s-au efectuat trei asemenea proceduri de la donatori în viaţă. Organele disponibile în sistemul naţional, de la donatorii aflaţi în moarte cerebrală, nu pot fi alocate acestui spital privat, astfel încât se fac doar transplanturi de la donatori în viaţă. În acelaşi interval, în spitalele de stat, în programul naţional, s-au făcut probabil 150 sau mai multe operaţii de transplant.
„Cea mai mare realizare: formarea generaţiilor următoare“
Deci specialişti avem, aparatură avem, susţinere financiară mai mult sau mai puţin. Ştiu că o problemă este legată de perioada de aşteptare şi listele de aşteptare. Cum stăm din acest de vedere?
Este punctul nevralgic al oricărui program de transplant hepatic pe orice punct al mapamondului. Din această cauză este o luptă constantă pentru creşterea numărului de donatori, una continuă, pe care o duc toţi cei implicaţi în transplant. România nu stă foarte bine, din păcate. Evident, atunci când am început, la sfârşitul anilor ’90, România era o pată albă pe harta transplantului european, dar, de atunci, lucrurile s-au schimbat. România are cifre pe care le raportează în fiecare an şi în ce priveşte transplantul renal, hepatic, cardiac, dar acestea nu sunt acolo unde ar trebui să fie. Pe de-o parte, pentru că sunt inferioare cifrelor din alte ţări europene, pe de altă parte, pentru că ele nu acoperă necesarul de transplant al României. Pe listele de aşteptare, sunt mult mai mulţi bolnavi decât cei pe care îi putem transplanta noi anual.
La început, eu personal făceam trei operaţii – prelevarea de la donator, prepararea ficatului şi implantarea lui la primitor, ceea ce însemna operaţia de extragere a ficatului bolnav şi de implantare. Astăzi, aceşti timpi operatori sunt realizaţi de echipe diferite.
Vă ascultam, într-un alt interviu, spunând că, acum 22 de ani, operaţia a durat 12 ore, acum, mai puţin. Ce s-a întâmplat exact, din punctul de vedere al evoluţiei?
Dacă ne referim la operaţie, putem spune că, în perioada de pionierat, lucrurile au fost extrem de dificile şi se evaluau după altă scală. De altfel, revenind la istoria transplantului, aş putea spune că, în acest interval de 22 de ani, experienţa echipei chirurgicale şi anestezice a crescut – asta a însemnat o scădere a timpului operator. Au apărut, de asemenea, şi îmbunătăţiri, printre care aparatul Liver Assist, care ne permite să ameliorăm calitatea ficatului înainte de a-l implanta, plus alte detalii care au condus la îmbunătăţirea rezultatelor.
Dintre toate, care credeţi că este cel mai mare câştig al acestui tip de operaţie?
Cea mai mare realizare a fost formarea generaţiilor următoare şi a echipelor care efectuează în prezent operaţia de transplant. La început, în pionierat, eu personal făceam trei operaţii – prelevarea de la donator, prepararea ficatului şi implantarea lui la primitor, ceea ce însemna operaţia de extragere a ficatului bolnav şi de implantare. Astăzi, aceşti timpi operatori sunt realizaţi de echipe diferite, care s-au format de-a lungul timpului în Institutul Clinic Fundeni, dar şi în clinic din străinătate, unde unii dintre colegii mai tineri au efectuat stagii mai îndelungate sau schimburi de experienţă. Astfel că, în momentul de faţă, rezultatele sunt mai bune, în ansamblu, faţă de cele din perioada pionieratului.
O operaţie complexă, într-un spital mare
Ca să înţelegem complexitatea acestei intervenţii, vă rog, ne spuneţi spune de ce aparatură este nevoie şi de ce specialişti?
Această intervenţie nu poate fi făcută decât într-un spital mare. Sunt mai multe echipe de specialişti care participă la operaţia de transplant, în afara celei chirurgicale: cea de anestezie, care asigură şi terapia intensivă în perioada postoperatorie, echipa de imagişti – unii cu sarcini intraoperatorii, alţii postoperatorii –, o echipă de medici de laborator – trebuie să fie prezentă pe tot parcursul intervenţiei, dar şi în perioada postoperatorie –, o echipă de anatomopatologi şi una de gastroenterologi. În ce priveşte aparatura, dotările trebuie să fie o sală de operaţie de cel mai înalt nivel, la care se adaugă câteva lucruri specifice: un disector cu ultrasunete, care aproape întotdeauna este necesar, un ecograf intraoperator şi un microscop operator, doar pentru echipa chirurgicală. Echipa de anestezie are nevoie de monitoare de înaltă performanţă, sisteme de perfuzie rapidă şi de un laborator disponibil pe tot parcursul operaţiei.
Am transplantat organe AB0 incompatibile folosind procedee speciale la primitor şi anume îndepărtarea anticorpilor prin plasmafereză şi folosirea unor medicamente imunosupresoare mai puternice.
Aş vrea să le explicăm, vă rog, cititorilor noştri care sunt etapele procedurii.
Un pacient cu o afecţiune hepatică este preluat de un medic gastroenterolog, în mare parte din cazuri. Însă există şi excepţii, în cazul insuficienţei hepatice acute, când pacientul ajunge direct în secţia de terapie intensivă şi, uneori, trebuie transplantat în maximă urgenţă. Vă aduceţi aminte cazul intoxicaţiilor cu ciuperci, s-a scris şi în presă, au mai fost şi intoxicaţii medicamentoase. Altfel, bolnavul ajunge în secţia de gastroenterologie şi trece printr-o perioadă de aşteptare, mai lungă sau mai scurtă, până ajunge la operaţia de transplant. Sunt două tipuri de transplant hepatic: de la donator în moarte cerebrală şi de la donator în viaţă. În prima situaţie, echipa de transplant aşteaptă ficatul care vine de undeva, de obicei din altă localitate, câteodată din Bucureşti, dar din alt spital, apoi extrage ficatul bolnav şi îl implantează pe cel sănătos. În cazul donatorului în viaţă, donatorul se află alături, operaţiile încep uneori simultan, de regulă se începe cu operaţia la donator. În cazul bolnavului de la SANADOR, operaţia a început invers, de la primitor. După aceea, fragmentul de ficat de la donator este adus şi implantat primitorului. Sunt timpi operatori care necesită o foarte bună pregătire şi o foarte bună experienţă. Marea achiziţie este includerea unui microchirurg în echipa operatorie, pentru că anastomoza arterială, în prezent, se face numai la microscop. Ca să mărim gradul de siguranţă al acestei anastomoze, crucială în transplantul de ficat, am decis ca ea să fie efectuată întotdeauna de un microchirurg.
Cum a decurs intervenţia de acum doi ani, de la SANADOR?
Intervenţia în sine a decurs fără incidente deosebite, fără probleme. Primitorul, un bărbat trecut de 50 de ani, intra într-o categorie specială: ciroză hepatică, dar suferea şi de cancer de ficat destul de avansat, care nu îl făcea eligibil pentru un ficat din sistemul naţional. În asemenea cazuri, dacă există în familie un donator şi dacă familia acceptă de la început că prognosticul acestui bolnav este destul de rezervat – nu-i putem oferi o speranţă de viaţă foarte îndelungată – atunci se face operaţia. Donatorul a fost prezent, fiind fiul pacientului, un tânăr de 20 şi ceva de ani. Operaţia în sine nu a pus probleme deosebite, în schimb evoluţia postoperatorie a fost destul de dificilă pentru că, deşi anastomoza a fost făcută cu maximum de profesionalism, de un microchirurg extrem de experimentat, pacientul a dezvoltat totuşi una din complicaţiile posibile, respectiv o tromboză arterială. Din această cauză, a fost nevoie de o reintervenţia în ziua ulterioară operaţiei, cu detrombozarea arterei şi interpunerea unui grefon între artera donatorului şi cea a primitorului, operaţie foarte dificilă. Concomitent, a fost refăcută şi anastomoza biliară, pentru că aceasta suferă în cazul trombozelor arteriale. Apoi, au urmat două episoade de respingere, o altă complicaţie posibilă. În prezent, avem medicamente antirespingere destul de bune, însă din când în când apar asemenea episoade. Bolnavul s-a vindecat şi a plecat acasă. Fără operaţie, bolnavul avea o speranţă de viaţă de aproximativ şase luni de zile, dar suntem deja la doi ani de la operaţie, iar el trăieşte într-o stare de sănătate foarte bună, nu are niciun semn de recidivă, deci este evident că a fost un imens câştig.
Transplantul hepatic, în viitor
Cum vedeţi evoluţia acestui tip de intervenţie în următorii 5–10 ani? Spre exemplu, în cazul transplantului la grupe de sânge diferite...
Noi practicăm acest lucru în aşa-numitele super-urgenţe, când nu avem altă soluţie. Am transplantat organe AB0 incompatibile folosind procedee speciale la primitor şi anume îndepărtarea anticorpilor prin plasmafereză şi folosirea unor medicamente imunosupresoare mai puternice. Procedeul recent mediatizat înseamnă modificarea organului transplantat astfel încât să fie tolerat de primitor. Este un progres, dar nu cel mai semnificativ. Progresul major pe care îl aşteptăm cu toţii îl reprezintă sursa de organe. Şi aici aş acorda atenţie ştirilor din media recent apărute despre posibilitatea transplantului de la animalele modificate genetic la om, astfel încât organul să poată fi tolerat de specia umană. Acesta ar putea oferi posibilitatea ca toţi pacienţii aflaţi pe lista de aşteptare să primească un organ exact atunci când au nevoie.
Care este rolul unui centru integrat pentru boli hepatice?
Acesta este modelul de la SANADOR şi el se mai întâlneşte poate şi în alte spitale, dar nu neapărat în forma aceasta organizată, pe care încercăm să o structurăm acolo. Bolile hepatice sunt foarte diverse şi specialiştii care tratează aceste boli sunt foarte mulţi. Ideea a fost ca un pacient care are o afecţiune hepatică, venit într-un centru, să îşi găsească rezolvarea în acel centru, ceea ce înseamnă că centrul are disponibili hepatologi, chirurgi, radiologi, medici de radiologie intervenţională – toţi cei care ar putea să ofere, în această echipă multidisciplinară, soluţia pentru afecţiunea pe care o are pacientul. Este o formulă care va fi din ce în ce mai folosită în viitor.
Se încarcă comentariile...
