Totul despre leziunea ligamentului încrucişat anterior LIA

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este cel mai frecvent afectat ligament al genunchiului, incidenţa accidentărilor care determină leziuni ligamentare la genunchi fiind mai mare la persoanele care practică sport cu risc ridicat, cum ar fi baschet, handbal, fotbal şi schi.

Pentru a înţelege tot ce trebuie să ştim despre această leziune şi care sunt cele mai eficiente metode de tratament ale acestei afecţiuni, am apelat la Dr. Mihai Râşcu, medic primar Ortopedie Traumatologie, specialist în chirurgie minim invazivă, şef departament Membru Inferior şi medic coordonator al Federaţiei Române de Gimnastică.

1.Ce este ligamentul încrucişat anterior (Lia)?

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care unesc oasele între ele. Ele conferă stabilitate şi forţă articulaţiei. Exista 4 ligamente care leagă femurul de tibie:

– ligamentul colateral medial: asigură stabilitate în porţiunea internă (medială) a genunchiului

– ligamentul colateral lateral: asigură stabilitate în porţiunea externă (laterală) a genunchiului

– ligamentul încrucişat anterior: localizat în mijlocul genunchiului, limitează rotaţia şi mişcarea anterioara a tibiei

– ligamentul încrucişat posterior: localizat de asemenea în centrul genunchiului, limitează mişcarea posterioară a tibiei.

Capsula genunchiului este o structură fibroasă, protectoare care înconjoară articulaţia genunchiului. În interiorul capsulei, articulaţia este căptuşită cu un ţesut subţire, moale, numit ţesut sinovial.

Ligamentul încrucişat anterior, sau, este situat în centrul genunchiului, împreună cu ligamentul încrucişat posterior, sau LIP. Aceste ligamente sunt ferm ancorate pe femur şi tibie, formând o structură încrucişată în genunchi, care împiedică deplasarea oaselor, anterior şi posterior.

Aproximativ 50 % din leziunile LIA apar în asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular, sau altor ligamente. Acestea pot fi identificate cu ajutorul examinării imagistice prin rezonanţa magnetică (RMN).

Leziunile LIA sunt, de obicei, legate de sport. Cu toate acestea, ruptura parţială sau completă a ligamentului încrucişat anterior poate fi cauzată şi de stresul fizic repetitiv, cum ar fi excesul de pivotare sau răsucire a genunchiului.

Leziunea ligamentelor încrucişate poate să nu provoace durere. Uneori pacientul poate să audă doar un zgomot în articulaţie, iar piciorul se îndoaie la tentativa de a sta în ortostatism (în picioare), ca urmare a lipsei de stabilitate.

2.Cauzele rupturii Lia

Se estimează că 70% din leziunile LIA apar prin mecanisme fără contact direct; doar 30 % apar ca rezultat al contactului direct cu un alt jucător sau obiect. Mai multe studii au arătat că sportivii de sex feminin au o incidenţă mai mare a rupturii LIA decât sportivii de sex masculin. Acest lucru se datorează diferenţelor de condiţie fizică, forţă musculară şi de controlul neuromuscular.

Imediat după accident, pacienţii prezintă de obicei dureri la nivelul genunchiului, care se simte instabil. După câteva ore de la ruptura LIA, pacienţii observă că genunchiul s-a umflat, că are mobilitate scăzută, cu durere sau sensibilitate la nivelul articulaţiei şi disconfort în timpul mersului.

Leziunile ligamentului încrucişat anterior apar atunci când genunchiul este în mişcare de flexie şi rotaţie (şansele de accidentare sunt mai mari când aceste mişcări se asociază) sau în cazul în care există un contact: piciorul este fixat la sol şi o forţă bruscă loveşte din exterior genunchiul întins sau uşor flectat (lovitura din partea unei persoane sau a unui obiect).

Lezarea acestui ligament apare frecvent la cei care practică un sport ce presupune schimbări rapide de direcţie, opriri şi alergări repetate sau aterizări din săritură, precum fotbal, rugby, baschet, ski, gimnastică sau arte marţiale.

Ratarea unei trepte la coborârea scărilor sau păşitul într-o groapă poate genera, de asemenea, lezarea ligamentului încrucişat anterior.

Rezistenţa ligamentului încrucişat anterior devine mai mică odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, rupturile apar mai uşor la persoanele cu o vârstă mai mare de 40 ani.

3. Examinarea clinică a genunchiului în cazul rupturii Lia

Când un pacient cu o suspiciune de leziune a LIA se prezintă la medic, acesta îi va efectua o evaluare clinică şi i se poate recomanda fie o radiografie pentru a elucida posibilitatea existenţei unei fracturi, fie o rezonanţă magnetică (RMN) pentru a evalua LIA, precum şi celalate ligamente ale genunchiului, meniscurile şi cartilajul articular.

În plus, faţă de efectuarea de teste clinice specifice pentru identificarea leziunilor de menisc şi altor ligamente de la genunchi, medicul va efectua de multe ori testul Lachman pentru a vedea dacă LIA este intact.

Dacă LIA este rupt, tibia are o mişcare către anterior faţă de femur mai mare decât la genunchiul sănătos.

Un alt test pentru a verifica starea LIA este testul de pivot shift. În acest test, dacă LIA este rupt, tibia se va duce înaintea genunchiului când acesta este în poziţie complet dreaptă şi apoi se va deplasa înapoi în poziţia corectă în raport cu femurul când genunchiul este îndoit la 30 de grade.

4.Cum evoluează o leziune de ligament încrucişat anterior?

Evoluţia unei leziuni LIA fără intervenţie chirurgicală, variază de la pacient la pacient şi depinde de nivelul de activitate fizică al pacientului, de gradul de leziune (parţială sau totală) şi de instabilitatea genunchiului resimţită de pacient.

Prognosticul pentru un LIA, parţial rupt, este de multe ori favorabil, necesitând recuperare, aproximativ trei luni. Cu toate acestea, unii pacienţi cu leziuni parţiale LIA pot avea încă simptome de instabilitate a genunchiului după perioada de recuperare şi atunci este necesară intervenţia chirurgicală.

Însă rupturile complete de LIA au în general un prognostic mai puţin favorabil. După o ruptură completă de LIA, majoritatea pacienţilor sunt incapabili să practice sporturi care necesită mişcări de pivotare pe piciorul afectat, dar există şi pacienţi care prezintă instabilitate a genunchiului la mers. Există unele persoane, un număr mic, care pot practica sport fără nici un simptom de instabilitate. Aceasta variabilitate este legată de severitatea iniţială leziunii genunchiului, precum şi solicitările fizice ale pacientului. Aproximativ jumătate din leziunile LIA apar în asociere cu leziuni ale meniscului, cartilajului articular sau a altor ligamente. Leziuni secundare pot să apară la pacienţii care au episoade repetate de instabilitate din cauza leziunii LIA. 90 % dintre pacienţii cu instabilitate cronică vor avea leziuni ale meniscurilor după o reevaluare la 10 ani de la leziunea iniţială. Similar, prevalenţa leziunilor cartilajului articular creşte cu până la 70 % la aceştia.

5.Tratamentul conservator

În cazul tratamentului conservator, kinetoterapia progresivă poate aduce genunchiul într-o stare aproape de normalitate. Este importantă şi educarea pacientului cu privire la modul de prevenţie a instabilităţii. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de genunchi. Cu toate acestea, mulţi oameni care aleg să nu aibă o intervenţie chirurgicală ar putea dezvolta leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetate.

Tratamentul conservator al leziunii LIA izolate, este indicat la pacienţii cu:

• cu leziuni parţiale şi nici un simptom de instabilitate

• cu leziuni complete şi nici un simptom de instabilitate la genunchi în timpul activităţilor sportive de intensitate mică, şi care sunt dispuşi să renunţe la sporturile de intensitate mare

• persoanele care fac muncă fizică uşoară sau au un stil de viaţă sedentar

• la cei ale căror cartilaje de creştere sunt deschise (copii)

6. Tratamentul chirurgical

Leziunile LIA nu se repară suturând ligamentul rupt, pentru că LIA-urile reparate au fost, în general, intervenţii eşuate în timp. Prin urmare, ligamentul rupt se înlocuieşte cu o grefă din tendoanele proprii sau alogrefă (grefa de la cadavru -„bancă de ţesut”). Grefele utilizate în mod frecvent, pentru a înlocui LIA includ:

• autogrefa tendonului patelar (autogrefe de la pacient)

• autogrefa de tendon semitendinos şi gracilis (cea mai frecventă metodă utilizată)

• autogrefa de tendon cvadriceps

• alogrefa (luată de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului, gracilis, sau tendonul tibial posterior.

Pacienţii cu reconstrucţie chirurgicală a LIA, au o rată de succes pe termen lung de 82- 95 %. Instabilităţile postoperatorii şi insuficienţa grefei sunt observate la aproximativ 8 % dintre pacienţi.

Scopul reconstrucţiei LIA prin intervenţii chirurgicale este de a preveni instabilitatea şi de a restabili funcţia ligamentului rupt, creând astfel un genunchi stabil. Acest lucru permite pacientului să revină la activităţile sportive anterioare accidentării. Există anumiţi factori pe care pacientul trebuie să-i ia în considerare atunci când se decide pentru sau împotriva intervenţiei chirurgicale de LIA.

7. Când este şi când nu este indicată intervenţia chirurgicală?

Pacienţii adulţi ce practică sport sau au locuri de muncă care necesită multa forţă sau muncă fizică grea sunt candidaţi pentru intervenţie chirurgicală. În schimb, în cazul copiilor mici sau a adolescenţilor care au leziuni LIA, o intervenţie chirurgicală de reconstrucţie LIA poate afecta creşterea acestora. Medicul poate amână operaţia până când copilul este mai aproape de maturitatea scheletului sau chirurgul poate modifica tehnica de operaţie LIA pentru a reduce riscul afectării cartilajului de creştere.

Un pacient cu o ruptură LIA şi instabilitate semnificativă a genunchiului prezintă un risc mai mare de a produce leziuni secundare şi de aceea  trebuie luată în  considerare o reconstrucţie a LIA.

Procentual, 50 % dintre pacienţii cu leziuni LIA au asociate şi leziuni de menisc, 30% leziuni ale cartilajului articular, 30 % leziuni ale ligamentelor colaterale, capsulei articulare. „Triada nefastă” este mai frecvent observată la jucătorii de fotbal şi la schiori, şi reprezintă leziuni ale LIA, ligamentului colateral medial şi meniscului medial.

8. Opţiuni chirurgicale

Autogrefa de tendon patelar.

Treimea medie a tendonului patelar al pacientului, împreună cu un fragment de os din tibie şi rotulă este utilizat în autogrefa de tendon patelar. Uneori sunt denumite de unii chirurgi ca „standardul de aur” pentru reconstrucţie LIA, şi este adesea recomandat pentru sportivii de performanţă şi pacienţii ale căror locuri de muncă necesită o suprasolicitare mare a genunchiului.

În studiile care au comparat rezultatele folosirii tendonului patelar comparativ cu folosirea tendoanelor „labei de gâscă” şi anume autogrefa cu tendon semitendinos şi gracilis, rata de eşec pentru grefă a fost mai mică în grupul tendonului patelar (1,9 %  faţă de 4,9 la sută în cazul autogrefei hamstring).

În plus, cele mai multe studii arată rezultate egale sau mai bune în ceea ce priveşte testele postoperatorii pentru laxitate a genunchiului (Lachman, sertar anterior şi teste instrumentare), atunci când este folosită grefa tendon patelar în comparaţie cu altele.

 Cu toate acestea, autogrefele de tendon patelar au o incidenţă mai mare de dureri postoperatorii (durere anterioară de genunchi).

9. Dezavantajele autogrefei de tendon patelar

Dezavantajele autogrefei de tendon patelar sunt:

• durere postoperatorie la nivelul rotulei
• dureri de genunchi generalizate
• risc uşor crescut de rigiditate a genunchiului postoperator
• risc crescut de fractură de rotulă
• risc de ruptură a tendonului patelar

Autogrefa din tendonul semitendinos şi gracilis.

Tendonul semitendinos care se află pe partea interioară a genunchiului este utilizat în crearea autogrefei de tendon hamstring pentru reconstrucţie de LIA. Unii chirurgi utilizează un tendon suplimentar, gracilis, care este ataşat mai jos de genunchi în aceeaşi zonă. Adepţii acestei tehnici (autogrefa hamstrings) susţin că:

• sunt mai puţine probleme la recoltarea grefei, comparativ cu autogrefa de tendon patelar
• mai puţine probleme legate de durerile anterioare de genunchi sau dureri generalizate postoperator
• mai puţine probleme de rigiditate a genunchiului postoperator
• incizii mai mici
• recuperare mai rapidă

Această tehnică rămâne totuşi metoda cea mai des utilizată pentru reconstrucţia LIA.