Cum se face prevenţia corectă a litiazei renale

UROLOGIE Pietrele la rinichi afectează mai ales bărbaţii, punând probleme serioase de sănătate, de calitate a vieţii şi de integrare socială a pacienţilor. Medici urologi explică în ce constă prevenţia corectă a acestei afecţiuni extrem de dureroase, ce rol joacă alimentaţia, hidratarea şi care sunt miturile care circulă pe seama pietrelor la rinichi.

Litiaza renală, adică prezenţa pietrelor la rinichi aşa cum obişnuim să spunem în limbaj popular, rămâne o problemă dureroasă şi  în creştere, potrivit ultimelor date statistice. Ea nu este însă atât de nouă pe cât am putea crede, dezvăluie dr. Cristian Perşu, medic primar urolog, şef de lucrări la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ din Bucureşti. „Probabil că pietrele, şi nu mă refer doar la pietrele la rinichi, ci, în general, la pietrele aparatului urinar – rinichi, uretere, vezica urinară – sunt, fără îndoială, cea mai veche boală urologică cunoscută. Aceste pietre erau cunoscute cu mult înainte de Hipocrate. Diferenţa este că, pe vremea aceea, nu se ocupau medicii de ele. Dacă studiem jurământul lui Hipocrate vedem că printre lucrurile pe care le jură acolo este că nu va trata niciodată pietrele aparatului urinar“, spune dr. Cristian Perşu.

Şi lucrurile au evoluat în felul acesta multă vreme. „În Evul Mediu, de exemplu, exista „meseria“ de litotomist – de cele mai multe ori bărbieri sau frizeri - care aveau nişte tehnici barbare după standardele de astăzi, pentru că nu exista anestezie, nu ştiam de tehnicile de antisepsie, de igienă. Vă imaginaţi că rata de supravieţuire a acestor pacienţi era foarte mică“, adaugă dr. Perşu.

Sute de tipuri de calculi în spatele litiazei urinare

Revenind în timpurile moderne, pietrele la rinichi pun probleme foarte serioase de sănătate, de calitate a vieţii şi de integrare socială a pacienţilor. „Când vorbim de litiaza urinară folosim un termen generic, pentru că în spatele lui se ascund câteva sute de tipuri de calculi şi mă refer la compoziţia biochimică a acestora“, mai spune dr. Cristian Perşu.

„Litiaza renală apare prin precipitarea sărurilor şi mineralelor din urină la nivelul căii urinare cu apariţia unor structuri solide, dure numite calculi. Ei pot avea dimensiuni ce variază de la câţiva milimetri, până la câţiva centimetri şi pot migra de-a lungul tractului urinar  - ureter, vezică şi uretră -, afectând eliminarea urinei“, explică conf. dr. Dragoş Georgescu, medic primar urolog în cadrul Bio-Medica International din Bucureşti.

Calculii urinari se clasifică în funcţie de dimensiuni, localizare, asociere a infecţiei, radio-opacitate şi compoziţie chimică, detaliază conf. dr. Dragoş Georgescu. „Aceasta din urmă este esenţială pentru evaluarea şi prevenirea reapariţiei litiazei. Astfel, analiza chimică a calculului eliminat sau extras este obligatorie pentru toţi pacienţii“.

În funcţie de compoziţia chimică, există mai multe tipuri de calculi renali. „Cei formaţi din oxalat de calciu sau fosfat de calciu sunt cei mai frecvenţi. Acestora li se adaugă pietrele struvitice, care conţin magneziu cristalizat şi amoniac, care se formează mai des după infecţiile tractului urinar. Pietrele din acid uric apar la persoanele cu o aciditate mai ridicată a urinei. Pietrele de cistină sunt destul de rare şi se întâlnesc, în general, la membrii aceloraşi familii“, adaugă conf. dr. Dragoş Georgescu.

Apa minerală nu produce pietre la rinichi

Cauzele pentru care apar pietrele la rinichi nu sunt cunoscute. „Există tot felul de teorii care privesc problemele din spatele acestor calculi şi a modul în care se formează ei. Şi nici aici lucrurile nu sunt pe deplin lămurite. Sunt diverse teorii care încearcă să explice care este mecanismul prin care din picătura de urină ajungem să dezvoltăm în interiorul rinichilor un calcul sau mai mulţi, fără să putem înţelege, măcar din punct de vedere metabolic, lucrurile în totalitatea lor“, afirmă dr. Cristian Perşu.

Şi există tot feluri de mituri şi de legende în legătură cu aceste cauze, adaugă acesta. „Unul dintre ele spune că de la apa minerală faci pietre la rinichi sau că de la băuturile carbogazoase, în general. De regulă, la pacient găsim o piatră pe un rinichi. Or, dacă pacientul a băut apă carbogazoasă, apa aceea a ajuns, teoretic, în amândoi rinichii. Şi, totuşi, un rinichi face piatră şi altul, nu. Deci, nu e o explicaţie satisfăcătoare care să ne ducă cu gândul că o anumită alimentaţie sau obiceiuri de viaţă duc direct la formarea calculului“, consideră dr. Perşu.

Ştim totuşi că există incidenţe diferite ale bolii litiazice în diverse părţi ale globului. „Şi ştim că există rase mai predispuse la calculi – India este un loc unde există un vârf de incidenţă - şi, probabil, că acolo există şi această componentă legată de dietă, de obiceiurile oamenilor şi de mediul în care trăiesc“, mai spune acesta.

Există însă o serie de factori de risc care predispun la apariţia litiazei renale. „Astfel, modificările metabolice din cazul diferitelor sindroame tubulare renale, hipercalcemia, valorile crescute de acid uric  - inclusiv guta -, diferitele boli enzimatice, malformaţiile renale, anumite medicamente favorizează apariţia calculilor“, enumeră conf. dr. Dragoş Georgescu.

Unde pot apărea pietrele

„Sediile“ cele mai frecvente ale acestor pietre sunt fie în rinichi, fie în vezica urinară. „Din păcate, de cele mai multe ori, pacientul nu ştie că în rinichiul lui se formează un calcul. Câtă vreme calculul a stat în rinichi el a fost asimptomatic. Dacă pacientul nu s-a dus să se investigheze de rutină nu are niciun element care să-i sugereze un potenţial diagnostic de litiază renală. Acest calcul se formează, se dezvoltă, creşte şi, la un moment dat, din rinichi el migrează pe ureter către vezica urinară. Este momentul în care apare colica renală însoţită de dureri pe care unii le asemuiesc cu durerile naşterii“, reaminteşte dr. Cristian Perşu. Aceste dureri trimit pacientul direct la Urgenţă.

O infecţie urinară recurentă poate fi un semn de piatră la rinichi, iar medicul ar trebui să facă o evaluare un pic mai largă a cazului, pentru a afla dacă nu cumva pacientul are o litiază care-i întreţine infecţia. „Pacienţii care au o altă boală care face ca vezica să nu se golească complet, deci acolo rămâne în permanenţă o cantitate de urină care se infectează şi care este un mediu foarte bun în acest proces de formare a calculilor. În cărţile de specialitate se numeşte litiază de infecţie. Şi au ca particularitate faptul că nu trebuie trataţi calculii ca entitate, ci trebuie tratată mai întâi cauza care îngreunează golirea vezicii urinare şi abia apoi să scoţi şi calculul de acolo“, explică dr. Cristian Perşu.

Apariţia pietrelor la rinichi este de circa trei ori mai frecventă la bărbaţi, comparativ cu femeile. „La bărbaţii în vârstă, adenomul de prostată este cel care dă dificultăţi la urinare acestea fac ca vezica să nu se mai golească corect şi complet, apar infecţii urinare, şi calculi. Calculii din vezica urinară sunt foarte diferiţi de calculi din rinichi. Vorbim de calculi foarte mari, care sâcâie destul de tare pacientul şi pe care, încă o dată, noi o considerăm o boală secundară. Şi atunci, şi tratamentul trebuie să respecte aceeaşi logică“, adaugă dr. Cristian Perşu.

Simptomele depind de numeroşi factori

Semnele determinate de litiaza urinară depind, în primul rând, de localizarea calculilor şi nu există diferenţe în privinţa manifestărilor clinice şi a complicaţiilor între bărbaţi şi femei, consideră conf. dr. Dragoş Georgescu, medic primar urolog. „Astfel, calculii renali neobstructivi provoacă dureri lombare surde, hematurie – sânge în urină - determinată sau accentuată de efort. Calculii renali obstructivi sau cei ureterali determină apariţia colicii renale: dureri lombare severe cu iradiere descendentă anterioară spre organele genitale externe, urinare frecventă, usturimi micţionale. Alte simptome sunt greaţa şi vărsăturile. Asocierea infecţiei urinare se manifestă prin frisoane, febră, urină tulbure sau urină urât mirositoare şi pierderea poftei de mâncare“, detaliază acesta.

Prima investigaţie pentru diagnosticarea litiazei renale este ecografia abdominală. „Radiografia reno-vezicală, urografia intravenoasă şi tomografia computerizată sunt necesare pentru stabilirea caracteristicilor calculilor şi efectelor asupra rinichiului. Analizele de urină pot determina concentraţia de săruri şi minerale care formează calculii renali“, detaliază conf. dr. Dragoş Georgescu.

„Nu există nicio pastilă care să trateze litiaza renală“

Un alt mit care circulă pe seama pietrelor la rinichi este acela că se poate scăpa de ele cu pastile. „Nu există nicio pastilă care să trateze litiaza renală“, este categoric dr. Cristian Perşu. Există o singură excepţie, în cazul litiazei de acid uric pur care poate fi dizolvată şi există medicamente pentru asta. „Calculii din acidul uric pot fi dizolvaţi şi poate fi prevenită reapariţia acestora folosind nişte medicamente. Sunt însă singurii calculi şi reprezintă un procent mic din totalul calculilor aparatului urinar. Aşa că putem spune că nu există o pastilă-minune care să rezolve piatra rinichiului şi a ureterului, fără să fie nevoie de alt tratament“.

Cea mai dramatică situaţie în care se poate afla pacientul cu litiază renală este cea acută, în care o piatră a plecat de la rinichi către ureter. „Se ştie că diamentrul intern al ureterului este de circa 5 milimetri. Deci, pe acolo nu o să încapă o piatră extraordinar de mare. Şi asta e, uneori, şi frustrarea pacientului care ajunge să se opereze pentru acele pietre şi, la finalul operaţiei, primeşte de la chirurgul victorios un calcul de 4 milimetri la care se uită cu lupa şi nu-i vine a crede „hai, domnule, ştii cât de tare mă durea?“ Ei bine, aşa se întâmplă, o piatră de asemenea dimensiuni dau asemenea dureri mari“, detaliază dr. Cristian Perşu.

Dacă litiaza este de mici dimensiuni, tratamentul poate consta în administrarea de analgezice şi stimularea  medicamentoasă a eliminării naturale a calculilor. „Consumul sporit de lichide poate favoriza eliminarea calculilor, dar în colica renală nu se recomandă consumul de lichide întrucât poate accentua durerea. Dacă piatra la rinichi este mai mică de 5 milimetri, există 90% şanse că această să fie eliminată fără alte intervenţii. În cazul în care calculul măsoară între 5 milimetri şi 10 milimetri, probabilitatea că acesta să fie eliminat prin urinare scade la 50%“, consideră conf. dr. Dragoş Georgescu.

Tratamentul cu unde-şoc durează între 20 şi 40 de minute

Cu cât piatra din rinichi creşte mai mult în dimenisuni, cu atât probabilitatea ca ea să plece din rinichi şi să blocheze ureterul scade foarte mult, explică, la rândul său, dr. Cristian Perşu. „Dacă piatra nu a plecat din rinichi şi continuă să se dezvolte acolo până la dimenisuni de câţiva centimetri, atunci ea va rămâne în rinichi. Nu-l va aduce pe pacient în situaţia acută, iar dimensiunea ei nu are relevanţă din punct de vedere al tratamentului. Sigur că aceste pietre au nevoie întotdeauna de tratament chirurgical“, consideră acesta.

Tradiţional, există chirurgia deschisă care presupune incizia pacientului, tăierea rinichiului şi scoaterea pietrei. Însă ea nu se mai practică decât în mod excepţional. Tehnicile moderne ţin cont de principiul minimei agresiuni asupra rinichiului. Majoritatea intervenţiilor de actualitate nu necesită tăietură, cea mai simplă abordare fiind litotriţia extracorporeală – terapia cu unde-şoc -, cunoscută popular ca tratament cu ultrasunete. „Ea nu foloseşte ultrasunete decât pentru vizualizarea calculului, nu şi pentru tratarea lui care se face cu unde de şoc care dau numele procedurii. După ce pacientul e investigat şi diagnosticul lui e complet vine, i se face procedura care durează între 20 şi 40 de minute, nu necesită anestezie sau necesită o minimă anestezie şi pleacă acasă fără să fie înţepat sau tăiat. Se poate întoarce la muncă fără nicio problemă“, explică dr. Cristian Perşu.

Este o procedură cu o rată de succes de peste 90% dacă indicaţia medicală a fost corect pusă. „Recomandarea mea către pacienţi este să încerce cel puţin această tehnică. Şi dacă nu reuşeşte, apoi să se încerce ceva mai invaziv. Cu cât calculul e mai mare, cu atât şansele de a-l fragmenta scad un pic. Contează şi localizarea în interiorul rinichiului, contează şi compoziţia calculului, precum şi conformaţia pacientului“, spune dr. Perşu.

Pacienţii cu malformaţii ale aparatului urinar sau cu tulburări de coagulare au contraindicaţie la acest tip de tratament. Efectele secundare posibile sunt leziunile locale, sângerările şi senzaţiile de durere după efectuarea procedurii.

Alternativa la litrotiţie e extrem de modernă şi cu o rată de succes chiar mai mare. Este vorba de ureteroscopia flexibilă. „Majoritatea calculilor ureterali pot fi rezolvaţi în mod optim prin abord ureteroscopic semirigid. Introducerea uretroscopiei flexibile asociată cu distrugerea calculilor cu laser a permis rezolvarea calculilor renali aproape indiferent de localizare. Aceste metode, folosind căile naturale, fără incizie, cu rate de succes foarte mari au devenit, în multe cazuri, tratamentul de primă linie a litiazei“, e de părere conf. dr. Dragoş Georgescu.

Deşi mai puţin invazivă, noua tehnică este cumva, în mod paradoxal, mai invazivă pentru că foloseşte calea urinară a pacientului începând de la meatul urinar, apoi se trece prin vezică, de-a lungul ureterului, până în rinichi. În interiorul rinichiului există contact vizual cu calculul, iar laserul este sursa de energie cu care se fragmentează calculul sub control vizual. Această tehnică vine şi cu nişte costuri mult mai mari. „Instrumentele sunt extrem de sofisticate, dar au o fiabilitate redusă, costă foarte mult şi nu pot fi folosite la foarte multe operaţii. Plus că pacientului i se face anetezie, el rămânând internat în spital“, consideră dr. Cristian Perşu.

Hidratarea optimă, singurul lucru universal valabil

O prevenţie corectă în cazul litiazei renale se poate face doar în cazul pacienţilor care au eliminat un calcul. „Acel calcul poate fi trimis la analize, putem afla compoziţia lui biochimică şi, în funcţie de asta, există nişte regimuri profilactice care scad riscurile ca pacientul să facă o a doua, o a treia piatră“, atrage atenţia dr. Cristian Perşu.

Hidratarea optimă cu lichide în cantităţi suficiente, adică între 2,5 şi 3 litri pe zi este o recomandare generală în litiaza renală. Când vorbim de lichide, ele sunt lichide, în general. Situaţia ideală este cea în care amestecăm, combinăm şi supă şi cafea, şi băuturi răcoritoare şi alcool, şi apă. „Există un studiu al unui doctor american publicat acum vreo 15 ani care spune că dacă omul ar bea 3,5 litri de lichide pe zi, nimeni nu ar mai avea pietre. Nu este aşa, e o exagerare, dar mesajul acestui studiu e foarte clar şi foarte valoros: aportul mare de lichide scade riscurile de apariţie a bolii litiazice. Şi vă spun şi din experienţă personală: majoritatea pacienţilor care ajung la chirurgie admit că au un aport de lichide insuficient şi acesta e singurul lucru universal valabil când vorbim de prevenţia bolii litiazice“, adaugă acesta.

„În ceea ce priveşte regimul alimentar, se recomandă o dietă echilibrată, bogată în vegetale şi fibre, cu un conţinut de calciu de 1-2 grame/zi şi o limitare a consumului de sare la 1-1,2 grame/zi“, adaugă conf. dr. Dragoş Georgescu.

Acesta reaminteşte că există o falsă dezbatere asupra consumului de calciu. „Deşi calciul intră în compoziţia majorităţii pietrelor la rinichi, nu este necesar să renunţaţi la consumul de lactate. De fapt, consumul moderat de produse lactate zilnic şi al altor alimente bogate în calciu poate reduce riscul formării calculilor renali. Acest lucru nu se aplică însă suplimentelor de calciu, a căror administrare a fost asociată cu riscul de dezvoltare a pietrelor la rinichi“, consideră conf. dr. Georgescu.

În cazul litiazei oxalice, se recomandă limitarea aportului de alimente bogate în oxalaţi  - ciocolată, bere, ceai, suplimente de vitamina C sau legume verzi. În cazul calculilor din calciu se va limita consumul de sare, iar în cazul pietrelor de acid uric se va reduce aportul de purine, adaugă acesta. Combaterea obezităţii cu o activitate fizică adecvată şi compensarea pierderilor de lichide contribuie la reducerea riscului de apariţiei a litiazei renale.

Modificarea pH-ul urinar prin dietă sau medicamentos este indicată în funcţie de tipul de litiază.

„La pacienţii cu litiază urinară cu risc crescut de recidivă se impune o evaluare metabolică complexă, cu instituirea unui tratament specific“, conchide conf. dr. Dragoş Georgescu.