În anul tragediei de la Colectiv, 2015, Banca Mondială a demarat pentru guvernul român un studiu despre situaţia financiară a spitalelor din România. Pentru cine nu ştie, activitatea BM România e de ani buni finanţată din banii europeni ai României, programul de asistenţă tehnică (şi de asta e cea mai mare din Europa) iar Comisia Europeană în analiza balanţei de plăţi remarcase datoriile care se acumulau la spitalele noastre. Studiul a fost realizat de Oxford Public Management şi de Ernst and Young Romania şi la el a participat şi Adrian Gheorghe, membru actual al echipei Voiculescu, numit şef la CNAS în ciuda tinereţii sale. La prima vedere am crezut că Vlad Voiculescu l-a comandat, dar m-am înşelat, mea culpa, deşi e cert că i s-au comunicat rezultatele sale.

Studiul nu întreabă deci de ce o ţară membră UE nu are capacitatea să trateze cu succes nici măcar arsurile de gravitate medie. E cu desăvârşire paralel cu marile întrebări despre sistemul românesc de sănătate pe care documentarul, din cîte aud foarte bun, al lui Alexander Nanău despre Colectiv le reia. Nu, studiul se concentrează pe întrebarea de ce spitalele din România au datorii, şi care sunt cauzele mismanagementului financiar. De sănătate nu e vorba aproape deloc direct în această analiză. Dar merită citit, pentru că e singurul studiu despre managementul spitalelor publice într-un climat în care subiectul e pe buzele tuturor şi se vîntură soluţii care nu au fost întemeiate pe nici un studiu.

Autorii sunt, evident, specialişti în dezvoltare, adică în lumea a treia, deci standardele de comparaţie sunt din start cu aceasta, nu cu UE. Se fac comparaţii între un stat membru şi fosta lume „a treia” ca să ajungă la concluzia că ponderea cheltuielilor pe spitale din România nu e departe de Kenya, Filipine şi India. Dacă însă comparăm România cu UE-27 şi nu cu Africa vedem că, în ciuda faptului că guvernele PSD dintre 2012 şi 2017, conform Eurostat, au crescut cheltuielile pentru sănătate (la fel şi Bulgaria şi Ţările Baltice) România e tot pe ultimul loc în Uniunea Europeană şi ca pondere din PIB, şi pe cap de locuitor la cheltuieli de sănătate, semnificativ sub Bulgaria, care e o ţară mai săracă. Studiul menţionează scăderea ponderii finanţării spitalelor în bugetul CNAS de la 51% în 2005 la 37% în 2014- exact pe media UE-27- 26.3% în 2017, ultimul an despre care Eurostat ne dă date.

Hai să ne oprim puţin aici. Dacă o ţară reduce dramatic proporţia bugetului pentru spitale (introducînd în acelaşi timp un sistem de performanţă şi urmărire a cheltuielilor), dar rămîne pe ultimul loc în Europa la finanţarea publică a sănătăţii, ce te aştepţi să se întîmple, cînd practic mai mult de un sfert din bani dispar? Unu, ca spitalele care rămîn cu mai puţini bani să cheltuiască pe datorie – şi aşa a fost, au rezultat arierate. Şi doi, ca rezultatele lor în materie de sănătate să devină şi mai puţin bune – şi chiar aşa se întîmplă. Cu arsurile a fost totdeauna problematic: în 2015 s-a văzut că nu se mai avem capacitate deloc. Nu din pricina corupţiei: personalul medical e de vină mai ales că s-a obişnuit cu ideea şi nu şi-au dat ei foc să atragă atenţia.

Nu există vreo ţară din lume în care o reformă managerialistă a Sănătăţii publice condusă de BM sau de altcineva să fi dus la o îmbunătăţire a Sănătăţii, cel puţin nu una publicată undeva într-o publicaţie serioasă. Evident, dreapta românească şi o bună parte din presă crede în miracole, cum ar fi cel prin care cea mai mică investiţie poate aduce cele mai bune rezultate de sănătate, dar cum nu suntem la circ exact inversul se întîmplă. Fără măcar să mai intrăm în detalii vedem de aici că putem vorbi deja de o reformă ratată, un eşec al managerialismului (încercării de a aplica bunurilor publice principii de management din sectorul privat), care domina gîndirea BM şi a altor agenţii în anii nouăzeci şi face între timp obiectul a rafturi de studii despre reforme ratate (în Anglia cu precădere, că alte ţări au aplicat mai puţin asemenea idei). Se adaugă descentralizarea, o altă mantră a BM, şi studiul menţionează că vreo 80% din spitale au ajuns în subordinea autorităţilor locale. Cu ce rezultate, s-a văzut şi se vede – au trebuit confiscate şi date Armatei în gestiune în timpul pandemiei, că a fost vorba de Suceava sau Sibiu, sau devin obiect de ping pong între primăriile de sector şi cea a Capitalei, că nimeni nu le vrea, sau, oricum, nu vrea să le dea bani.

Studiul e profesional şi merită citit, că adevărul iese la iveală chiar cînd pui întrebările de cercetare greşite şi nu ţi se dau date suficiente. Că e un adevăr prea stringent. Autorii ajung astfel la concluzia că de vină e subfinanţarea (cauza nr. 1) ca şi complicaţia prea mare a felului de finanţare, autonomia zero a managerului de spital (deci nu mai daţi cu ei de pământ, că nu au avut ei libertatea să îşi pună centrale), un cadru instituţional prost şi inflexibil prezentat ca fiind modern doar în aparenţă (forme fără fond, ştim noi). Citez pe larg din concluzii, care găsesc că problema e „nealinierea între răspunderea atribuită spitalelor şi capacitatea decizională pe care o au”, „elaborarea incoerentă a politicilor, cadrele de reglementare învechite şi adesea dezarticulate şi procedurile administrative greoaie care limitează autonomia managerială şi împiedică creşterea eficienţei”. „Într-un context de finanţare insuficientă cronică, stimulente nearmonizate şi procese de achiziţii de servicii prea rigide, spitalele par să se lupte să adapteze coşurile de servicii la nevoile de sănătate ale populaţiei sau să depăşească dificultăţile financiare. Provocările externe, combinate cu capacitatea limitată pentru management strategic, operaţional şi financiar din cadrul spitalelor, fac dificile performanţe financiare şi generale bune”. Pe scurt, nu au cum performa spitalele româneşti la ce primesc financiar şi instituţional de la statul român, care nu vrea să plătească pentru sănătate (avînd de plătit pensii speciale, fregate, salarii la servicii secrete, care au de altfel spitale proprii, mult mai performante, vezi SRI) şi nu e în stare, nici să vrea, să ofere măcar legi mai bune (calitatea reglementării fiind în jur de cinci din zece de mulţi ani, tot în cifre BM).

Ce propune studiul? Vă las să îl citiţi aici, dar nu propune, evident, să privatizăm spitale sau asigurări, că numai un idiot crede că dacă adaugi o marjă de profit la un buget deja suboptim rezultă o sănătate mai bună. Propunerea principală este crearea unui cadru de consultare larg pentru un consens privitor la reforme viitoare – cele de sus în jos de pînă acum au creat un dezastru. S-a creat un asemenea cadru de către autorul Gheorghe şi patronul său, dl. Voiculescu? Aştept de la o zi la alta să aud de la managerii şi experţii în sănătate publică pe care îi avem că da, şi sunt toţi acolo – pe lîngă pacienţi, primari, etc.
Pînă atunci, există lucruri care presează….

Tendinţa de a pasa pe fonduri europene cheltuielile de sănătate nu e o soluţie, de exemplu. Nu chestionez buna intenţie de a da spitalelor 50 de milioane din fonduri europene, dar asta e exact acel gen de finanţare complicată criticat în raport. Spitalele nu au oameni şi timp să scrie proiecte, poate ministerul să scrie unul să le upgradeze la toţi sistemele electrice şi să le pună centrale proprii. Chiar şi aşa, fondurile europene nu plătesc tehnicienii de care spitalele au nevoie, că nu pot firme de mantenanţă contractate prin achiziţii publice la un preţ de o vizită pe săptămînă pe doi ani înainte să stea toată ziua în secţiile ATI pline de oxigen cînd avem crize, sau să întreţină centrale, e nevoie de salarii. Premierul greşeşte grav cînd spune că spitalele trebuie să se înveţe cu resursele pe care le au. Sunt 15 ani de cînd învaţă, cu rezultate catastrofale. La fel, e bine să construieşti spitale pentru viitor (minim zece ani), dar de ce nu realizaţi pentru prezent ceva? Multe clinici private au dificultăţi financiare, în loc să încercaţi mereu să le daţi rente pe furiş cumpăraţi-le de la acţionarii lor şi gata, aveţi spitale publice nou construite acum. Şi le puteţi folosi şi pe celelalte clinici private, adoptînd regula simplă că preţul serviciilor la stat şi la privat decontat de asigurarea de stat e acelaşi. A, e cumva subevaluat şi or să vă spună privaţii că la acest preţ nu pot livra sănătate? Se poate – dar nici la stat nu se poate, dacă e pe aşa. Pricepeţi odată că pentru sănătate trebuie plătit preţul just dacă e să o producem în cantitate suficientă pentru toată lumea şi să nu avem corupţie. Restul e populism.

Puteţi comenta acest articol pe România Curată