Dr. Carmen Ungurean, coordonatoarea Programului naţional de screening pentru cancerul de col uterin: „Simpla testare nu are niciun efect“
0
Un program adecvat împotriva HPV-ului, care să reducă rata de mortalitate, nu constă doar în testare, ci şi în umarea unui plan bine stabilit în cazul unui rezultat pozitiv, mai ales că acest tip de cancer are o evoluţie lentă care lasă răgaz depistării precoce şi tratamentului
Dr. Carmen Ungurean explică pentru „Weekend Adevărul“ unde se situează România, la un an şi jumătate de la lansarea Strategiei Globale de Eliminare a Cancerului de Col Uterin de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi de ce ţara noastră ocupă, în continuare, primul loc în Europa în ceea ce priveşte mortalitatea cauzată de acest tip de cancer.
În ceea ce priveşte vaccinarea anti-HPV, dr. Carmen Ungurean aminteşte de ratarea startului de către România, în urmă cu 14 ani, şi spune că vaccinarea anti-HPV este un proces care se reia lent, după precedenta încercare de introducere, dar precizează că există un interes crescut al părinţilor pentru vaccinarea fetiţelor împotriva HPV.
„Weekend Adevărul“: A trecut un an şi jumătate de la lansarea Strategiei Globale de Eliminare a Cancerului de Col Uterin de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Cum arată, la acest moment, în România, incidenţa acestei boli, comparativ cu restul ţărilor europene?
Dr. Carmen Ungurean: Nu arată bine. Incidenţa cancerului de col uterin este nepermis de ridicată în România, de 2,5 ori mai mare decât media UE. Personal, nu prea îmi place abordarea aceasta a clasamentelor pe ţări. Dacă ne comparăm cu alte state, atunci ar trebui să ne uităm la Slovenia, stat fost comunist, cu un sistem de sănătate similar cu al nostru, care are o incidenţă de trei ori mai mică decât cea din România. Slovenia a pornit şi ea, acum 15-20 de ani, de la o incidenţă comparabilă cu cea a statelor din Africa, iar acum se află sub media UE. Ar trebui să ne uităm la Slovenia şi să vedem cum au reuşit. Schimburile de experienţă şi replicarea în contextul românesc a bunelor practici ar trebui să fie rezultatul intercomparabilităţii internaţionale. Strategia Globală de Eliminare a Cancerului de Col Uterin a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este doar unul dintre instrumentele dezvoltate pentru a sprijini statele lumii în eliminarea cancerului de col uterin ca problemă de sănătate publică. Dar există multe alte iniţiative anterioare, atât la nivel mondial, cât şi la nivel european.
Un start ratat
- România se situează în continuare, potrivit statisticilor internaţionale, pe primul loc din Europa în ceea ce priveşte mortalitatea cauzată de cancerul de col uterin, care este de trei ori mai mare decât media ţărilor UE. Care este explicaţia?
Absenţa programelor de vaccinare, screening şi depistare precoce. Vaccinarea anti-HPV a ratat startul din 2008, iar depăşirea acestui eşec a fost dificilă şi foarte lentă. Programul de vaccinare anti-HPV a fost reluat abia în 2019, între timp a survenit şi pandemia de COVID-19. Deşi finanţarea, achiziţia de vaccinuri şi, nu în ultimul rând, interesul populaţiei faţă de acest vaccin sunt în creştere, programul funcţionează încă la parametri suboptimali. Programul de screening care se referă la testarea periodică şi sistematică a femeilor care nu au semne şi simptome de boală a fost înfiinţat în anul 2013. Până atunci, România nu a avut niciodată un program de testare sistematică organizat pe baze populaţionale. Implementarea lui necesită ani până să producă efecte asupra mortalităţii. Depistarea precoce care se referă la cazurile în care femeile au deja semne de boală este grevată de funcţionarea fragmentată şi necoordonată a serviciilor de sănătate. De exemplu, o femeie care dezvoltă simptome trebuie îndrumată către serviciile de specialitate pentru consult şi/sau tratament şi monitorizare. Tratamentul leziunilor precanceroase ale colului uterin este unul care nu necesită internare. Serviciile medicale specializate, furnizate în ambulatoriile de specialitate, sunt foarte puţin accesibile, atât ca număr, cât şi ca dotare. Atât screeningul, cât şi depistarea precoce sunt profund dependente de coordonarea serviciilor de sănătate între diversele paliere, astfel încât femeile să aibă acces la timp la aceste servicii care trebuie să le fie accesibile în condiţii de calitate şi siguranţă. Nu este suficient să testăm, testarea neurmată de diagnostic şi tratament şi monitorizare corectă nu are niciun efect.
- Ce evoluţie aţi constatat cu privire la rata de supravieţuire a pacientelor depistate cu cancer de col uterin în ultimii ani?
Este o evoluţie favorabilă, supravieţuirea pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin s-a îmbunătăţit, dar ea s-a produs ca o urmare firească a progresului în tratamentul cancerului de col uterin cu efecte foarte bune. În mod onest, nu putem pune această îmbunătăţire a supravieţuirii pe seama programelor de prevenţie, ci mai degrabă pe seama noilor descoperiri în domeniul tratamentului. Există, într-adevăr, şi o îmbunătăţire în implementarea programelor preventive, dar mai este foarte mult de lucru până când acestea vor deveni accesibile în mod egal şi echitabil tuturor femeilor şi până când vor începe să producă impact real asupra indicatorilor de incidenţă şi de mortalitate.
O nouă strategie de testare
- Ce programe sunt implementate, la acest moment, în România, cu privire la cancerul de col uterin, în ce constau şi care este perioada lor de derulare?
Avem programul naţional de screening pentru cancerul de col uterin, înfiinţat în anul 2012. În sprijinul creşterii performanţei programului au venit proiectele-pilot din regiunile Nord-Est, Centru, Muntenia Sud şi Nord-Vest. Aici se implementează o nouă strategie de testare, trecem de la testarea citologică simplă, Babeş-Papanicolau, la testare primară pentru infecţia cu HPV la femeile de peste 30 de ani. Implementăm criteriile de asigurare şi control al serviciilor de screening şi crearea reţelelor de servicii care să asigure un traseu rapid şi previzibil al femeilor cu rezultate pozitive la diagnostic şi tratament. Facem aceasta cu ajutorul finanţărilor europene din Fondul Social European, care asigură atât finanţarea dezvoltării cadrului de implementare a acestei strategii de screening, dar şi testarea efectivă a 170.000 de femei pe regiune. Dintre acestea, peste 50% provin din categorii socio-economice defavorizate cu accesul cel mai scăzut la aceste servicii. Perioada de implementare a acestor proiecte-pilot este 2018-2023. În celelalte patru regiuni, Bucureşti-Ilfov, Sud-Est, Sud-Vest şi Vest, programul continuă cu finanţare din bugetul Ministerului Sănătăţii, urmând ca şi acestea să facă tranziţia gradual la strategia de testare HPV în viitorul apropiat, după aprobarea Programului Operaţional Sănătate care va asigura o parte din finanţarea testelor din exerciţiul financiar 2021-2027 al CE.
Încrederea, un factor important
- Ce aţi observat cu privire la accesarea acestor programe?
Cea mai importantă constatare este aceea că femeile participă la testare cu cât serviciul le este adus mai aproape. Fireşte, există grade diferite de informare şi o varietate de atitudini şi comportamente privind prevenţia cancerului de col uterin. Dar femeile sunt mai degrabă interesate de prevenire. Trebuie doar să ştie unde, cum, când şi, evident, cât costă. Trebuie să ştie că programul este gratuit pentru toate femeile, asigurate şi neasigurate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. La celelalte întrebări ne străduim să oferim răspunsuri pentru cât mai multe dintre ele, cu ajutorul proiectelor despre care am vorbit. Ne dorim să le aducem testarea cât mai la îndemână, să fie o experienţă care să le producă cât mai puţin stres şi să le asigurăm că un test pozitiv nu înseamnă neapărat cancer, iar dacă este descoperit la timp, cancerul se poate vindeca cu recuperare completă. De asemenea, există un interes crescut al părinţilor pentru a-şi vaccina fetele împotriva infecţiei cu HPV.
- Ce influenţează cel mai mult decizia femeilor de a participa la programele de prevenţie?
Încrederea femeilor în sistemul de sănătate şi în profesioniştii sistemului este un factor principal. O altă constatare este aceea că programele de prevenţie sustenabile, eficace, cu impact asupra stării de sănătate necesită un efort colectiv susţinut la toate nivelurile sistemului de sănătate, necesită finanţare previzibilă şi continuă, management eficient, servicii de sănătate integrate, care să răspundă nevoilor populaţiei, profesionişti motivaţi şi instruiţi şi, evident, un parteneriat solid cu populaţia.
„Programul este gratuit pentru toate femeile, asigurate şi neasigurate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate“
Foto ECIS - European Cancer Information Systemâ https://ecis.jrc.ec.europa.eu
„Un test de 20 de minute pentru 5 ani de siguranţă“
- Cui i se adresează screeningul pentru depistarea leziunilor colului uterin? La ce intervale este indicat a se efectua şi ce indicii poate oferi o astfel de procedură?
Screeningul vizează femeile sănătoase, fără un diagnostic anterior de cancer de col uterin sau simptome de boală. Grupa de vârstă este 25-64 de ani, iar intervalul de testare este de cinci ani. În cazul în care femeia participă în mod sistematic la screening, acest interval se poate chiar prelungi, dacă rezultatele la teste anterioare au fost negative. Evident, dacă în intervalul de timp dintre două testări apar semne de boală, femeia trebuie să se prezinte la medic pentru consult de specialitate. Cancerul de col uterin are o evoluţie naturală lentă, este nevoie de o infecţie persistentă cu HPV, de aproximativ un an, pentru ca aceasta să producă o leziune precanceroasă care, la rândul ei, evoluează malign către cancer invaziv în decurs de până la 10 ani. Cazurile de cancer de col uterin cu evoluţie rapidă sunt rare. Această evoluţie lentă constituie un avantaj, pentru că lasă răgaz depistării precoce şi tratamentului. Doar aşa, cu testare regulată şi sistematică, asigurarea continuă de servicii medicale şi o acoperire de minimum 50% a femeilor vizate de program se va produce impactul pozitiv asupra incidenţei şi mortalităţii.
- Tipul de testare diferă în funcţie de vârstă?
Recomandările curente, pe care le implementăm acum şi în România, sunt ca pentru femeile din grupa de vârstă 25-30 de ani, analiza să fie cea clasică, citologică. Testarea HPV la femeile tinere nu este indicată, pentru că, la aceste vârste, infecţiile cu HPV sunt frecvente, dar în egală măsură, autolimitante, 80-90% se vindecă de la sine, prin urmare nu au relevanţă. După 30 de ani, infecţiile cu HPV tind să devină persistente, acestea fiind cele care produc leziunile precanceroase ale colului uterin. La aceste vârste, testarea constă în depistarea infecţiei cu HPV, iar în cazul unei astfel de infecţii se face şi triajul citologic, din aceeaşi probă, pentru a se identifica eventuale leziuni produse de infecţie. Co-testarea, adică testarea concomitentă şi pentru HPV, şi pentru leziuni nu aduce beneficii suplimentare.
Încă o victimă a pandemiei
- Cum se face testarea?
Testarea, indiferent de metoda de analiză, se face prin recoltare de frotiu citovaginal. Este o manevră simplă, nedureroasă, lipsită de riscuri, care se efectuează în cadrul unei consultaţii care durează maximum 20 de minute. Putem spune că este nevoie de doar 20 de minute pentru 5 ani de siguranţă. Un rezultat pozitiv la testul de screening nu înseamnă neapărat cancer, dar necesită investigaţii ulterioare, în urma cărora testul pozitiv poate fi infirmat. Sau poate indica o leziune precanceroasă, care necesită fie doar monitorizare periodică, fie tratament minim invaziv, cu recuperare completă şi îndepărtarea riscului de cancer.
- Cum decurge vaccinarea anti-HPV la nivel naţional? S-a vorbit despre situaţii extreme: de la doze de vaccin rămase neutilizate în anii trecuţi la termene de aşteptare de până la un an, pe listele de programare la vaccinare, în unele localităţi.
Vaccinarea anti-HPV este un proces care se reia lent, după precedenta încercare de introducere. Există o cerere în creştere de vaccinuri, căreia ne străduim să-i răspundem adecvat. Dozele neutilizate nu sunt neapărat o indicaţie a lipsei de interes pentru vaccinare. Regimul de vaccinare este cu două doze pentru fetiţele de până în 14 ani şi cu trei doze la vârste de peste 15 ani. De obicei, pentru fetiţele care au făcut primul vaccin din stocurile existente se pun deoparte dozele necesare pentru asigurarea regimului complet de vaccinare. Trebuie să ţinem cont de faptul că, până în anul 2019, programul de vaccinare anti-HPV nu a avut finanţare, adică nu s-au achiziţionat vaccinuri, dar cererile de vaccinare s-au colectat prin cabinetele colegilor medici de familie. Astfel că, în 2019, când s-au achiziţionat primele doze de vaccin, acestea au onorat cereri depuse cu doi-trei ani înainte.
- Ce anume influenţează numărul dozelor de vaccin?
Numărul de doze de vaccin depinde, pe de o parte, de finanţarea programului, aceasta crescând constant din anul 2019. Pe de altă parte, de capacitatea producătorului de a răspunde cererii de vaccinuri. Pandemia a produs multe perturbări asupra vaccinării anti-HPV. Capacităţile de producţie au fost direcţionate către vaccinurile anti-COVID-19, controlul pandemiei a necesitat resurse financiare importante şi a redus din fondurile alocate altor domenii ale sistemului de sănătate peste tot în lume. În România, cu un sistem de alocare a fondurilor extrem de imprevizibil şi sensibil la crize, impactul a fost mult mai sever, revenirea se produce mai lent, ne străduim cu toţii s-o facem cât mai sustenabilă.
Toţi pentru un screening şi screening pentru toate
- Ce dificultăţi aţi întâmpinat în implementarea/derularea celor două programe?
Sunt dificultăţi care ţin de sistemul de sănătate, fragmentat şi necoordonat, de resursele umane din ce în ce mai puţine şi mai demotivate, de infrastructură, de aparatură, de accesibilitatea serviciilor de diagnostic şi tratament şi acum, în ultimii doi ani, de fragilitatea sistemului de sănătate care a fost sever perturbat de criza pandemică. Programele de prevenţie trebuie să se petreacă într-un context socio-economic mai larg, care să le sprijine. Cel mai la îndemână exemplu pe care îl pot da este acela al femeii din mediul rural, care are un rezultat pozitiv la un test de screening, dar starea drumurilor sau transportul public către oraşul în care se află serviciile specializate de care are nevoie pentru diagnostic şi tratament sunt precare. Sau cel al femeilor din mediul urban care au nevoie de zile libere de la locurile lor de muncă pentru a-şi face programările şi alte zile libere pentru consultaţie. Sunt factori care îngreunează accesul la servicii absolut necesare şi descurajează participarea la screening.
- Se spune că e mai uşor să previi decât să tratezi. Când vine vorba de costurile programelor de prevenţie, lucrurile cum stau?
Programele de prevenţie nu sunt nici uşor de implementat, nici ieftine, în sine. Evident, sunt ieftine prin comparaţie cu costurile de îngrijire a bolii, dar, în sine, ele necesită resurse de infrastructură şi financiare şi efort de organizare, care trebuie să nu intre în competiţie cu resursele necesare asigurării nevoilor curente ale sistemului de sănătate. Prevenţia necesită un efort curent considerabil, ale cărui efecte se produc peste ani de zile şi, deşi aparţine majoritar domeniului sănătăţii, are nevoie de sprijinul şi de aportul tuturor celorlalte domenii, pentru a facilita accesul egal şi echitabil la aceste servicii esenţiale de sănătate.
Vă recomandăm să mai citiţi:
Paradox politic: Argeşul, leagănul liberalilor, veşnic „roşu
Se încarcă comentariile...
