ORTOPEDIA 4D. Dacă continuăm aşa, vom mutila destine şi ne vom trezi cu o armată de zombie în urma noastră

Episodul 4 din Cele zece porunci. Orice lucru la timpul său. A patra dimensiune a ortopediei pediatrice este timpul. Există un timp dedicat pentru toate, nici prea devreme, nici prea târziu. Toată măiestria este să surprinzi timpul şi să te avânţi pe creasta valului său.

Aş vrea să fac o paranteză aici vis a vis de comentariile primite la postările precedentului text. Tot ce vreau este să arăt că TREBUIE să gândim altfel. Nu mai putem fi prizonierii unei judecăţi rudimentare şi să operăm copii după concepte din secolul trecut ştiind că maturitate deplină a pacienţilor noştri va fi la jumătatea secolului 21.

Semnalul de alarmă este că dacă continuăm aşa vom mutila destine şi ne vom trezi ca într-un celebru videoclip a lui Michael Jackson cu o armată de zombie în urma noastră, târându-şi descompus existenţa.

Gândirea medicală trebuie să se schimbe să fie flexibilă, să fie logică şi de bun simţ. Cred că ne lipseşte acea simplitate pragmatică a gândirii.

Am asistat zilele trecute la o prezentare de caz a rezidenţilor. Impecabilă teoretic, o adevarată ˝masterpice˝. Soluţia propusă, iertată să îmi fie exprimarea, o adevărată ˝harceaparcectomie˝. În aceste condiţii viitorul nu sună bine.

Astăzi aş vrea să vorbesc despre piciorul copilului. Cred că nu există mai mult folclor în ceea ce priveşte o regiune anatomică a corpului precum este piciorul.

Se dau ghete, se dau talonete, să-l ţii încălţat, să-l ţii descălţat, să nu îl pui în premergător, ba să îl pui în premergător.

Eu am terminat Facultatea de Pediatrie şi am făcut intens puericultura, pediatrie, igiena copilului şi toate materiile legate de creşterea ştiinţifică a unui copil. În momentul în care am avut propriul meu copil şi se presupunea că ar fi trebuit să îl cresc aşa cum învăţasem, am realizat că este imposibil.

Copilul are prostul obicei să nu respecte manualul de puericultură, să nu se conformeze unor scheme rigide de îngrijire şi în general este conceput să supravieţuiască agresiunii medicale, în anumite limite.

Cineva îmi scria că analiza mersului nu e mare filozofie şi că se poate şi fără. Eu cred cu tărie că orice lucru, gest, faptă care ne ajută să înţelegem mai mult din ceea ce ni se întâmplă este util şi chiar trebuie folosit.

I-am învăţat pe colegii mei mai tineri întodeauna să se îndoiască de tot ceea ce ştiu când sunt în faţa unui pacient. Să nu pună etichete şi să nu clasifice o boală, ci să vadă un bolnav.

Dar să revenim la picior. Cel mai frecvent întâlnit este piciorul plat. Şi cel mai controversat ca şi tratament.

Într-un articol publicat în revista Academiei Americane de Pediatrie sub titlul "Piciorul plat o adevărată problemă?" un grup de medici spanioli a analizat un eşantion reprezentativ de 1181 de copii dintr-o populaţie şcolară de 198 858. Din aceştia doar 2,7% prezentau criteriile de diagnostic pentru picior plat însă trataţi erau 14,2%. Totalul sumelor cheltuite pe ghete ortopedice sau susţinători plantari depăşea 4 milioane de USD dintre care mai mult de 3.5 milioane dolari fuseseră cheltuiţi nejustificat.

Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?                                   

Aşa cum afirma şi Profesorul Staheli marea majoritate a picioarelor plate se vindecă cu creşterea (Staheli LT. Corrective shoes for children: a survey of current practice. Pediatrics. 1980;65:13–17)

Există unii medici care recomandă pentru piciorul plat Karate sau Kung-Fu. Trebuie să recunosc că artele marţiale sunt foarte bune pentru o dezvoltare armonioasă a copilului mai ales sub aspectul autocontrolului, dar nu au nicio influenţă asupra patologiei piciorului plat. Doar, eu ştiu, dacă nu cumva eşti proprietarul clubului de Karate.

Să revenim puţin la examinarea piciorului la copil.

De obicei descălţăm copilul şi îl punem pe un plan tare sau chiar mai sofisticat pe un pediscop. Şi ne minunam. Oh! Nu are scobitura. Şi din acel moment se dărâmă o lume.

Problema constă însă în faptul că nu se face o analiză functională a mersului pentru a depista anumite anomalii. Ar fi şi greu acest lucru pentru că tehnic nu se poate.

Şi am să mă explic. Un ciclu de mers are 8 faze. Într-un mers normal viteza de avansare minimă este de aproape 1m/secundă.

Un ciclu de mers durează cam 0.94 secunde, iar un pas 0.48 secunde. Un cabinet normal de consultaţii are cam 3 metri în cel mai fericit caz 4 metri. Deci punând copilul să meargă acesta va putea face 6-8 paşi într-un interval de 6-8 secunde.

Dar mersul nu poate fi uniform copilul trebuie să încetinească, pentru că altfel intra în zid. Iar pe de altă parte noi stăm şi privim de undeva de sus mersul fără a observa exact ce se întâmplă la nivelul solului.

Şi ultimul lucru şi cu asta nu mai spun nimic: suprafaţa de examinare a cabinetului este rece (uneori şi murdară), iar copilul refuză uneori să meargă. În aceste condiţii îmi exprim rezerva că se poate face undeva o examinare a piciorului copilului din punct de vedere funcţional.

Piciorul are o arhitectură complexă 26 de oase unite în 28-30 de articulaţii. E greu de presupus că în 8-10 secunde putem descoperi ceva. Doar un diagnostic din ochi şi un tratament după ureche…

Ar fi necesar un covor de rulare de 8-10 metri cu camere de filmat ˝slow motion˝ fără a mai vorbi de înregistrare electromiografică. Doar covor şi camera de luat vederi.

Cu ani în urmă am fost desemnat coordonatorul unui pogram derulat de Ministerul Sanatati pentru boli rare. Aici era vorba în special de distrofia muscular progresivă. Aceasta este o boală neuromusculară pe care noi ca şi chirurgi o vedem foarte rar. 1-2 cazuri pe an.

Am făcut un material amplu în care am explicat că alocarea de fonduri din programul de sănătate al MS este o risipă din moment ce noi nu avem cazuistică suficientă. Însă am sugerat, pentru ca prima manifestare în aceste boli este tulburarea de mers, iniţierea unei baze de analiză a mersului. Şi am structurat un plan pe cinci ani de realizare a acesteia.

Urmarea demersului meu: am fost schimbat de la coordonarea programului invocându-se un paragraf din Legea reformei în Sănătate!

Schematic vorbind în timpul mersului între contactul inţial al călcâiului cu solul, sprijinul pe tot piciorul şi propulsia de la vârful degetelor piciorul suferă o flexie de aproape 60 de grade. Acum să ne imaginam ce se întâmplă într-o gheaţă ortopedică care nu este flexibilă, are talpa întărită şi imobilizează glezna. Mersul va fi plantigrad, adică cu toată talpa, ca al unui cosmonaut sau ca al unui schior în bocanci de ski. Imobilizarea gleznei va conduce la o mobilitate mai redusă în aceasta articulaţie şi consecinţa va fi o atrofiere a musculaturii gambei.

Primul lucru pe care îl facem când intrăm în casa este să ne descălţam, dar pe copii îi ţinem încălţaţi şi în casă.

Aş defini acest mod de a trata lucrurile drept modul ˝leneş˝. În loc să stimulăm muschi care nu îşi fac datoria prin mişcare şi efort zilnic ne mulţumim cu o rezolvare facilă, dar inutilă.

Studii clinice despre eficacitatea încălţămintei asupra dezvoltării arcului plantar longitudinal nu au demonstrat niciun efect. Ba, mai mult, există studii în literatură care demonstrează apariţia piciorului plat în procent mai mare la populaţia care poartă încălţăminte faţă de cea care merge cu piciorul gol (Rao si Joseph au studiat 2300 de copii din India cu vârste între 4 şi 13 ani şi au găsit o incidentă a piciorului plat la aproape 9% dintre copiii care purtau încălţăminte faţă de numai 3% dintre cei care mergeau desculţi).

Pe de altă parte, bolta plantară se formează în timp de la un an la 6,7,8 ani pe măsură ce se dezvoltă oasele piciorului şi pe măsură ce se întăreşte aparatul ligamentar.

În concluzie, pot spune că avem astăzi o masă mare de copii supradiagnosticaţi şi supratrataţi. Cred cu tărie că dacă s-ar putea am pune ghete ortopedice şi intrauterin. Mă tem să nu dau idei!

Există o ˝plajă˝ a normalului în care se încadrează aproape 90% dintre copii. Normalul trebuie stimulat nu tratat.

Piciorul plat flexibil dureros la copilul peste 6-8 ani la care metodele de ortezare şi/sau kinetoterapie nu au dat nici un rezultat beneficiază de o intervenţie minimă, care durează puţin şi care are rezultate vizibile imediate.

ARTROERESIS – care constă în plasarea unui implant bioresorbabil în sinus tarsi. Astfel, piciorul este obligat să se dezvolte normal. La sfârşitul perioadei de creştere oasele piciorului vor fi corect alinate.

Imagine clinica fara implant

Imagine după implant

Intervenţia este minimă şi recuperarea rapidă.