Cardiolog: „Simptomatologia miocarditelor este extrem de variată“. Ce este miocardita şi cum se tratează

Miocarditele sunt afecţiuni rare. Cele mai recente date estimează o prevalenţă globală de 22 cazuri la 100.000 persoane/an. Afectarea miocardului se întâlneşte la 1-5% din pacienţii cu o infecţie virală, proporţie care urcă la 12-15% în perioadele de epidemii.

Miocarditele sunt afecţiuni rare. Cele mai recente date estimează o prevalenţă globală de 22 cazuri la 100.000 persoane/an. Afectarea miocardului se întâlneşte la 1-5% din pacienţii cu o infecţie virală, proporţie care urcă la 12-15% în perioadele de epidemii.

Miocardita este o inflamaţie a muşchiului cadiac, însoţită de degenerarea şi necroza celulelor miocardice şi urmată de procese reparatorii reprezentate de fibroza miocardică, explică dr. Eduard Ovricenco, medic primar medicină internă, medic primar cardiologie, Sanador.

Acesta adaugă că, în unele situaţii, agentul etiologic iniţial induce un răspuns autoimun urmat de persistenţa unui proces inflamator cronic.

Semne în stadii incipiente

„Simptomatologia miocarditelor este extrem de variată. Majoritatea sunt asimptomatice. Pot fi minim simptomatice sugerând o afectare cardiacă  - dureri toracice anterioare şi palpitaţii - asociind modificări electrocardiografice  - ECG - descoperite incidental: tulburări de ritm, tulburări de conducere, modificări ale repolarizării simulând un infarct miocardic acut. Formele mai severe se însoţesc de semne de insuficienţă cardiacă: fatigabilitate excesivă, dispnee la eforturi mici, disconfort toracic, edeme gambiere“, adaugă specialistul (foto jos).

Mult mai rar apare insuficienţa cardiacă severă cu şoc cardiogen. „Cazurile dramatice sunt datorate prezenţei aritmiilor ameninţătoare de viaţă; circa 20% din cazurile de moarte subită de cauză cardiacă, în special la persoane tinere, sunt datorate miocarditelor. În cazul pacienţilor infectaţi cu HIV, la cel puţin jumătate din persoanele decedate, autopsiile au evidenţiat prezenţa leziunilor de miocardită“.

Miocarditele pot fi cauzate de diferiţi agenţi infecţioşi

„Miocarditele pot fi cauzate de diferiţi agenţi infecţioşi, incluzând virusuri, bacterii, Mycoplasme, Chlamidii, fungi, paraziţi  - Toxoplasma, Tripanosoma Cruzii care determină boala Chagas - endemică în unele regiuni din America Latină. Există şi etiologii neinfecţioase reprezentate de boli autoimune  - cel mai frecvent sarcoidoza şi granulomatoza Wegener, medicamente - în special citostatice, metale grele, radiaţii ionizante, droguri, ş.a. În ţările dezvoltate, etiologia dominantă este cea virusală. Dacă în anii '90 cel mai frecvent întâlnite erau enterovirusurile şi adenovirusurile mai ales tipul Coxackie B, astăzi cele mai frecvente sunt parvovirusul B19, virusul herpetic 6, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, virusul hepatitic C, virusul gripal A şi HIV.“

Pot fi descrise patru forme clinice. „Formele oligosimptomatice, autolimitate, în special cele care apar în cadrul epidemiilor sezoniere, trec frecvent nediagnosticate. Există forme fatale datorate aritmiilor maligne; diagnosticul acestora este anatomopatologic. Sunt forme acute nonfulminante la care debutul este insidios cu fenomene de insuficienţă cardiacă nou apărute, care evoluează fie spre vindecare dar cu scădere reziduală uşoară a funcţiei sistolice, fie spre miocardită cronică cu dezvoltarea în timp a unei cardiomiopatii cu dilataţie cu insuficienţă cardiacă cronică de severitate variabilă. Formele acute fulminante se prezintă ca insuficienţă cardacă acută severă, frecvent în şoc cardiogen.“

Cum se stabileşte diagnosticul?

„Aşa cum am precizat anterior, clinica este polimorfă şi nespecifică, cel mai fecvent simulând boala cardiacă ischemică, de care trebuie diferenţiată. ECG este folosită ca explorare iniţială, în special pentru diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic acut, nu întotdeauna posibil. Modificarile ECG într-o miocardită acută sunt variabile: de la tahicardie sinusală izolată sau extrasistolie la aritmii ameninţătoare de viaţă, de la modificări minore ale repolarizării la aspecte identice cu cele din infarctul miocardic acut, de la tulburări de conducere minore  - blocuri - fără semnificaţie clinică la disociaţie atrio-ventriculară necesitând cardiostimulare temporară sau permanentă. Deşi nu este o investigaţie înalt specifică, o ECG normală exclude practic diagnosticul de miocardită.“

Ecocardiografia poate arăta dilatarea cavităţilor cardiace, anomalii localizate sau difuze ale contractilităţii, alterarea funcţiei sistolice sau diastolice. „Un alt aspect este reprezentat de modificarea geometriei cu "sfericitizarea" ventriculului stâng. Tehnologia speckle-tracking este cea mai sensibilă la ora actuală pentru a evidenţia scăderea performanţei ventriculare. Coronarografia este utilă pentru diferenţierea de boala cardiacă ischemică în special atunci când ecocardiografic există anomalii localizate de contracţie şi ECG arată un aspect sugestiv de infarct miocardic acut.“

Rezonanţa magnetică nucleară cardiacă  - IRMc - cu administrare de substanţă de contrast  - gadolinium - este cea mai sensibilă şi specifică investigaţie neinvazivă pentru diagnosticul miocarditelor acute şi pentru diagnosticul diferenţial cu cardiopatia ischemică. „Poate servi şi la ghidarea biopsiei endomiocardice. Este utilă şi în monitorizarea evoluţiei miocarditelor, un al doilea examen efectuându-se de regulă la 4 săptămâni de la primul. De menţionat că, efectuată precoce în primele 7 zile, IRMc poate da rezultate fals negative.“

Biopsia endomiocardică este „golden-standard“ pentru diagnosticul miocarditelor acute, dar este accesibilă numai în centre terţiare cu experienţă, afirmă medicul. „Sensibilitatea ei este mult crescută dacă este orientată prin IRMc. Este utilă în special pentru diagnosticul anatomopatologic al unor forme specifice de miocardită – de exemplu, miocardita cu celule gigante şi, completată cu tehnici de imunohistochimie şi de hibridizare in-situ, pentru un diagnostic etiologic.“

În ce constă tratamentul pentru miocardită

Miocarditele de cauză toxică impun oprirea agentului etiologic. „Câteva cuvinte despre miocarditele virale care reprezintă majoritatea. Circa 60% recuperează spontan, necesitând numai monitorizarea funcţiei cardiace. În formele cu insuficienţă cardiacă uşoară se aplică măsuri suportive generale: interzicerea efortului fizic şi a toxicelor generale - tutun, alcool, dietă săracă în sare. Sunt principial contraindicate antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoizii, antibioticele. Tratamentul este simptomatic cu diuretice, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie. La pacienţii care nu recuperează satisfăcător şi rămân cu scădere importantă a funcţiei sistolice este recomandat un defibrilator implantabil.“

Formele fulminante cu instabilitate hemodinamică marcată necesită tratament în unităţi de terapie intensivă, cu suport mecanic cardio-pulmonar  - inima artificială - şi oxigenare externă a sângelui prin membrană extracorporeală  - ECMO - ca strategii de aşteptare fie a recuperării integrale, fie a transplantului cardiac. Această formă clinică beneficiază cel mai mult de biopsia endomiocardică, unele etiologii beneficiind de tratamente specifice.

Este o afecţiune care poate fi prevenită? Sunt anumiţi factori de risc care pot fi diminuaţi?

Miocardita este o afecţiune rară, iar cazurile cu diagnostic confirmat sunt şi mai rare. „Până în prezent nu au fost identificate modificări ale stilului de viaţă sau medicamente care să prevină miocarditele virale. În cazul altor etiologii infecţioase  - bacteriene, parazitare, fungice - nu se poate vorbi de strategii care să prevină afectarea cordului în condiţiile unei infecţii sistemice. Se poate vorbi despre prevenirea miocarditelor în cazul medicamentelor antineoplazice, în special în cazul celor cu cardiotoxicitate doză-dependentă. În cazul celor cu cardiotoxicitate recunoscută dar fără legătură directă cu doza, monitorizarea atentă a funcţiei inimii şi oprirea tratamentului citostatic la primele semne de afectare a performanţei cardiace poate fi o strategie eficientă.“

Ce complicaţii poate sa aibă dacă nu este tratată? Este o boală ce poate fi fatală?

„Există forme cu fatalitate la debut datorată tulburărilor de ritm cardiac. De asemenea, pot fi fatale formele fulminante pentru care nu există resurse tehnice pentru tratament sau acesta a fost iniţiat tardiv în faza de şoc ireversibil. Formele cu insuficienţă cardiacă uşoară recuperează integral în proporţie de circa 2/3, restul evoluând lent spre cardiomiopatie dilatativă stabilă sau cu insuficienţă cardiacă subsecventă şi complicaţile acesteia. Formele fulminante la care se poate asigura suportul iniţial al funcţiei cardiace recuperează integral în peste 90% din cazuri, dar, în unele cazuri, distrugerile miocardice sunt foarte extinse pacienţii necesitând transplant cardiac.“