Semne care anunţă o boală genetică
0
Cât de rare sunt, de fapt bolile rare? În timp ce unii medici specialişti vorbesc despre 6.000 de astfel de afecţiuni, alţii spun că de fapt ar fi undeva la 8.000. Potrivit estimărilor, afecţiunile considerate rare sunt prezente la un pacient din 2.000 de persoane, majoritatea lor – 80% - fiind genetice. Acestea pot fi diagnosticate cu certitudine doar în urma unor teste genetice, dar semnele care le anunţă se pot citi pe corp.
Să fie blond cu ochi albaştri, cu faţă simetrică, nas mic, frumos şi drept şi buzele să arate nemaipomenit. Şi, nu în ultimul rând, să fie mereu premiant la şcoală. Cu alte cuvinte, să fie perfect. Asta îşi doreşte fiecare părinte care aşteaptă să-i vină pe lume un copil. Şi, de multe ori, aşteptările sunt împlinite. Alteori însă, nu. „Totul e scris în codul genetic. Cea mai mare parte a genelor codifică ceva. Să fim mai înalţi, să avem forma feţei într-un anume fel, să fim mai coloraţi sau mai puţin coloraţi, să fim mai deschişi la infecţii de toate felurile, să fim alergici sau mai puţin alergici şi aşa mai departe“, explică prof.dr. Maria Puiu, medic primar genetician la Spitalul de Copii „Louis Ţurcanu“ din Timişoara, coordonator al Centrului regional de genetică medicală.
De bolile genetice nu ai cum să te salvezi
Chiar dacă genetica este o disciplină medicală nouă, de multă vreme, intuitiv, se cunoşteau nişte repercusiuni ale moştenirii genetice. „Trebuie să recunoaştem că şi bunicele noastre se uită atunci când nepotul lor se căsătoreşte, din ce familie provine fata. Deci, au nişte noţiuni despre ce boli sunt mai frecvente într-o anumită familie. Acum, sigur că aceste boli le cunoaştem ca fiind comune, boli în care există o predispoziţie. Pe lângă predispoziţie, există şi factori de mediu şi atunci apare o frecvenţă, o acumulare a anumitor boli în anumite familii. Există familii în care toată lumea are diabet zaharat. Sau hipertensiune arterială. Predispoziţia înseamnă aici genetică. Dar, dacă nu aduci şi factorii de mediu, nu faci boala. E simplu. Scapi de diabet sau de altă boală comună dacă mai slăbeşti puţin, mănânci mai echilibrat.“
Dar, dacă vorbim de boli genetice, acolo nu mai ai cum să te salvezi, adaugă universitarul. „Poţi să te duci la Polul Nord sau la Polul Sud, să mănânci mai mult sau mai puţin, genele tot modificate vor fi. Noi le spunem pacienţilor care vin săracii nemâncaţi din capătul Moldovei ca să le recoltăm ADN şi să vedem o genă: gena nu se shimbă dacă mănânci sau nu mănânci. Rămâne aceeaşi. Copiii pentru recoltarea de ADN trebuie să vină mâncaţi.“
Potrivit universitarului, corect ar fi să spunem că toate bolile sunt rare. „Viitorul se cheamă farmacogenomică, se cheamă nutrigenomică, se cheamă personalizarea terapiei. Se spune că nu există boli rare, ci mai bine zis, toate bolile sunt rare. Fiecare are propria lui boală. Sunt boli determinate de câte 2.000 de mutaţii diferite. Şi atunci sigur că şi tabloul clinic este foarte diferit. Cum este şi cazul mucoviscidozei (fibrozei chistice). Dacă o boală rară înseamnă o boală la 2.000 de indivizi, mucoviscidoza este la 2.500. La 20 de milioane de români sau câţi om mai fi ar trebui să fie câteva mii de pacienţi.“
Nu sunt însă nici câteva sute. „Şi asta pentru că boala este subdiagnosticată. Este foarte dificil să pui diagnosticul de mucoviscidoză pentru că sunt forme foarte diferite. Sunt copiii care se îmbolnăvesc mai uşor, care răcesc mai uşor şi care nu prea cresc foarte bine – acestea sunt forme atenuate de boală – şi forme severe de boală în care copiii ajung la fibroză pulmonară, la fibroză hepatică.“
Cui este indicată testarea genetică
Testele genetice nu sunt nici ieftine şi nici indicate în orice situaţie. „Testele genetice sunt indicate cuplurilor care au eşecuri de reproducere, dar acestea să ştiţi că vin singure pentru că o cauză ar putea fi şi genetică la unul dintre parteneri. Dar şi familiile în care există sau a existat un copil cu boală rară ar trebui să facă aceste teste“, avertizează prof.dr. Maria Puiu.
Ideal ar fi ca medicul de familie să fie cel care ridică suspiciunea unui astfel de diagnostic. „Pentru că el are în grijă toată familia. El ştie că într-o anumită familie există o anumită încărcătură genetică de un anume fel. El ştie că într-o anumită familie există o boală genetică, el ar trebui din start să spună: vedeţi că aveţi un risc pentru următioarea sarcină“, afirmă prof.dr. Maria Puiu.
Sau, dacă a spus sau n-a spus trebuie să aibă un ochi critic, să fie cu lupa pe copilul care se naşte pentru ca să vadă dacă nu are manifestările respective. Şi, de regulă, să-l trimită la specialistul pediatru. Or, noi mai avem medici de familie care nu găsesc codul pentru genetică.“
Diagnosticul de boală genetică nu este însă unul uşor de pus, chiar dacă semnele pot fi citite pe corp. Medicii vorbesc despre un fenotip dismorfic al persoanelor cu astfel de afecţiuni şi care asociază de multe ori şi retard mintal, precum şi malformaţii cardiace. „Practic, diagnosticul ridică tot felul de dificultăţi. Necesită un ochi antrenat, trebuie să ştii să vezi elementele care sunt diferite ca să poţi stabili apoi un diagnostic. De unde până unde spui că este în regulăşi de unde începi să spui că este ceva deosebit? Suntem ca nişte detectivi care caută să depisteze toate elementele particulare ale unui pacient, după care ne apucăm să construim puzzel-ul , să punem împreună toate bucăţelele până ajungem la un diagnostic“, spune prof. dr. Cristina Rusu, medic primar genetician la Spitalul de copii „Sf. Maria“ din Iaşi, coordonatorul Centrului regional de genetică medicală. „Unele boli rare sunt foarte rare şi ca profesionist poţi să vezi un singur caz de-a lungul carierei. Şi dacă nu ştii unde să cauţi şi cum, cu siguranţă vei rata diagnosticul. În domeniul nostru, programele de diagnostic computerizat sunt deosebit de importante pentru că ne ajută în stabilirea diagnosticului final“, adaugă prof.dr. Rusu.
Orice inegalităţi sesizate la cele trei etaje ale feţei poate un indiciu de boală genetică. „Etajul superior înseamnă fruntea, etajul mijlociu – porţiunea nasului, de la nivelul sprâncenelor şi până la partea inferioară a nasului, şi etajul inferior care ţine de la nas şi până la bărbie.“
Distanţa prea mică sau prea mare dintre ochi, urechile care nu se întind de la nivelul sprâncenei şi până la aripile nasului ar trebui să atragă atenţia medicului specialist care examinează faţa pacientului. „În cazul conformaţiilor anormale ale capului, medicii vorbesc despre o craniosinostoză, adică plăcile din care este format craniul se prind la momente diferite ceea ce duce la o conformaţie diferită a capului. Capul prea mare se găseşte în hidrocefalie sau în displazii osoase, în timp ce capul prea mic apare în urma expunerilor la infecţii sau substanţe toxice în timpul sarcinii. Multe dintre craniosinostoze au tablou clinic foarte variat. Şi atunci când discutăm despre un pacient identificat într-o familie e foarte important să ne uităm şi la părinţi şi la restul familiei. Pentru că s-ar putea să mai găsim şi alte persoane, întrucât bolile se transmit dominant. Modelul este de transmitere aşa-zisă din tată-n fiu.“
Părul poate furniza informaţii importante
Tot la nivelul capului, părul poate furniza informaţii importante. „Dacă părul lipseşte dintr-o anumită zonă, cauza ar putea fi o anomalie cromozomială – trisomia 13 (sindromul Patau) sau 18 (sindromul Edwards). Absenţa totală a părului de pe scalp este prezentă într-o altă boală rară, este vorba despre progeria (îmbătrânirea precoce).“
Textura sârmoasă a părului se întâlneşte în sindromul Menkes, în timp ce părul ondulat, în sindromul cardiofaciocutanat, adaugă dr. Rusu. Anomaliile pigmentare ale părului sunt semnul prezenţei sindromului Waardenburg. „Faciesul grosier – aşa- numitul facies de spiriduş – se întâlneşte în sindromul Williams, sindrom care ridică multe probleme în practică pentru că copiii, pe lângă faptul că au retard mintal şi malformaţie cardiacă, au personalitate prea comunicativă, sunt prea prietenoşi şi pleacă cu străinii şi pot apărea tot felul de probleme.“
Pentru ca diagnosticul corect să poată fi pus şi indicat tratamentul, este nevoie ca examinarea clinică amănunţită a pacientului dismorfic să fie dublată de investigaţii genetice. „Comunicăm familiei diagnosticul , le spunem la ce ne putem aştepta pe viitor şi care este riscul părinţilor de a se repeta problema la o altă sarcină. Practic, în protocolul de investigaţii pe care îl folosim noi, la Iaşi, folosim testul MLPA - Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification - pentru că este ieftin şi ne stabileşte diagnosticul de foarte multe ori. Este folosit de multe ori ca un test screening. Fac testul de orientare şi apoi folosesc alte teste mai ţintite. În cazuri foarte specifice se pot face şi tehnici mai moderne – secvenţierea de nouă generaţie. Varianta pe care începem să o folosim noi este cea care se numeşte panel de gene. Adică se caută într-un singur test toate genele implicate într-o anumita categorie de boli. De exemplu, avem un pacient cu dizabilitate intelectuală, căutăm toate genele implicate în retardul mintal; avem un pacient cu afectare cardiacă, căutăm toate genele implicate în afectări cardiace. Şi aceasta este tendinţa la nivel mondial.“
Multe din bolile rare nu au tratament, însă acolo unde acesta există el trebuie administrat înainte ca boala să producă ravagii ireversibile.
„Copilul are nevoie de ajutor pentru a se integra în comunitate“
Oana, 34 de ani, din Zalău, este pacient cu sindromul Prader Willi, o boală genetică rară. Imediat după naştere, părinţii Oanei şi-au dat seama că ceva nu este în regulă cu copilul şi au insistat pe lângă medicul de familie să fie trimis la investigaţii suplimentare. „Aş putea să spun că soţul meu şi-a dat primul seama şi a insistat cel mai mult. La Prader Willy copilul la naştere e foarte lipoton , există şi unele trăsături ale feţei care sunt specifice, dar nu sunt foarte evidente întotdeauna, au mâinile şi picioarele foarte mici, nu au senzaţia de saţietate, deşi la început din cauza hipotoniei nu pot fi alimentaţi decât foarte dificil“, povesteşte Dorica Dan, mama Oanei şi preşedinta Asociaţiei Prader Willi
La şase săptămâni, părinţii Oanei au ajuns cu copilul într-o clinică de recuperare neuromotorie din Cluj, chiar dacă medicii nu ştiau ce boală are. „Oana a început recuperarea cu un diagonistic care nu era neapărat cel mai bun, dar nu era nici foarte greşit, în sensul în care tot ce am făcut pentru recuperare trebuia făcut oricum. Poate dacă am fi ştiut mai devreme că este sindrom PW putea accesa hormonul de creştere şi nu ajungea la obezitate. Am fost de multe ori la recuperare la Dezna, în judeţul Arad, lângă Moneasa.“
Recuperarea a ajutat-o să meargă, să vorbească. Oana a mers târziu în picioare. Înainte să înveţe să meargă a fost dusă la grădiniţă. „O duceam cu căruciorul. Era foarte greu şi pentru ea şi pentru noi. Dar am găsit o educatoare care a vrut să facă asta, era verişoara mea. Pot să vă spun că ceea ce au făcut copiii pentru Oana noi nu puteam să facem. A fost foarte important să fie alături de copii de aceeaşi vârstă. Mergând la grădiniţă Oana a învăţat foarte multe lucruri de la ceilalţi copii, s-a împrietenit cu ei. A ajuns la şcoală. Nu a fost niciodată uşor, pentru că am făcut împreună lecţiile, în fiecare zi, până când a terminat liceul şi a luat bacalaureatul.“
„Boala nu se vindecă“
Diagnosticul corect a venit atunci când Oana avea 18 ani. Despre existenţa acestui sindrom părinţii Oanei au auzit de la o profesoară din Suedia venită la o grădiniţă din Zalău. „O terapeută din Australia a venit la Zalău ca să amenajeze o cameră de joacă pentru copiii cu dizabilităţi. Am întrebat-o dacă ştie ceva de sindromul PW. Şi ea mi-a zis: am şi pacienţi. Şi atunci a venit s-o vadă pe Oana. Mi-a adus şi informaţii şi parcă acolo era descrisă Oana - ea corespunde foarte bine tiparului de PW. Am căutatAsociaţia Internaţională PW, am găsit-o, am luat legătura cu ei, am fost în Italia pentru testarea genetică şi am primit confirmarea.“
„E foarte important să ştii care este diagnosticul. Ca să ştii cu ce ai de-a face, ce ai de făcut. Pe de altă parte, pentru părinte,copilul rămâne copil întotdeauna şi copilul are nevoie de dragostea noastră şi are nevoie să fim lângă el, şi să-l ajutăm să se integreze în măsura în care poate el să se integreze în comunitate.“
Astăzi, diagnosticarea acestei boli se face relativ uşor în sensul că dacă există o suspiciune , o hipotonie musculară la naştere şi se face testarea genetică. „Dar trebuie ca neonatologul sau medicul pediatru sau medicul de familie să observe. Se pot face testări gratuite prin programul naţional „Mama şi copilul“, putem trimite probe şi la Institutul Baschirotto, în Italia, unde a fost diagnosticată Oana“, conchide mama.
Cât priveşte tratamentul, Oana ia şi astăzi hormoni de creştere şi face zilnic două-trei ore de gimnastică. „Boala nu se vindecă. Nu aş schimba cu nimic parcursul vieţii decât dacă ea ar fi săătoasă. Oana reprezintă un exemplu de echilibru şi de bunătate pentru noi. Oana nu are răutăţi. Niciodată. Indiferent cine ce-i face nu are răutăţi.“
„Povestea mea este povestea multor pacienţi cu angioedem ereditar“
Lucian este un pacient diagnosticat cu angiom ereditar, boală despre care spune că a ajuns să fie un mod de viaţă. „Povestea mea este povestea multor pacienţi cu angioedem ereditar. Această afecţiune este o istorie de o viaţă, are o poveste pentru fiecare pacient şi ajunge să fie un mod de viaţă. Primele simptome apar la vârsta copilăriei, în adolescenţă sau chiar mai târziu, ca în cazul meu. Sunt simptome aparent banale: nişte edeme la nivelul membrelor inferioare, superioare, dureri abdominale care devin din ce în ce mai puterrnice chiar insuportabile. Apare edemul glotic care, aşa cum se cunoaşte, poate să ducă la moarte. Ceea ce înseamnă că pacienţii ajung de multe ori în secţiile de urgenţă unde li se oferă tratamentul nepotrivit.“
Cum adică nepotrivit? „Adică sunt trataţi ca pacienţi cu o formă alergică, cu adrenalină, ceea ce nu are efect asupra acestei afecţiuni.“
„Poate nu bagi în seamă aceste simptome“
Fiind tânăr sau copil atât tu cât şi părinţii poate nu bagi în seamă aceste simptome,mai spune Lucian. „Pentru că tinerii sunt sănătoşi, simptomele apar-dispar, însă, la un moment dat ajung să te îngenuncheze. Ajungi să ai o calitate scăzută a vieţii, ajungi să te alarmezi, să devii disperat, să vizitezi diferite categorii de discipline medicale, să primeşti diagnostice diferite. Iar tu ca pacient înţelegi că aceste diagnostice sunt de multe ori simptomatice şi atât. Fără să se bazeze pe alte analize nu sunt potrivite pentru tine. Tratamentul nu-şi face efectul.“
Potrivit mărturiei lui Lucian, mulţi pacienţi au ajuns în sălile de chirurgie, unde li s-au făcut operaţii de apendicită, de colecist, care nu erau necesare. „Foarte puţini dintre pacienţii cu angioedem ereditar au şansa să li se pună un diagnostic potrivit. Adevărat. Real. Pentru că am observat că, în România, medicii nu sunt informaţi. Întotdeauna aceste edeme sunt tratate ca o alergie banală. Ele dispar în două-trei zile de aceea nici nu se dă atâta importanţă unui edem.“
Boala te aduce în situaţia de a nu mai putea desfăşura activităţile cotidiene. „Nu mai poţi participa la evenimente de familie. Pentru că, deşi nu sunt cunoscute cu exactitate cauzele declanşatoare, există bănuiala că starea de stres, stările emoţionale puternice, efortul intens poate duce la declanşarea simptomelor.“
Şansa lui Lucian a fost aceea că, student la medicină veterinară fiind, a avut posibilitatea să cerceteze puţin şi literatura de specialitate în limba engleză unde a găsit articole şi fotografii ale persoanelor cu astfel de edeme. „Mi-am făcut această analiză la un laborator şi a ieşit pozitivă. De aici a început cealaltă parte a poveştii pentru că, în România, boala nu era cunoscută. Am găsit un singur medic care mi-a certificat acest sindrom la Centrul de expertiză de la Târgu Mureş, dr. Moldovan care nu mai este rpintre noi şi am avut surpriza neplăcută să constat că, în România, nu avem tratament. Deşi în UE pacienţii aveau injecţii la domiciliu îşi puteau administra acest tratament, nu era în pericol de moarte cum sunt şi astăzi pacienţii din România nediagnosticaţi fiind.“
Umflăturile de la nivelul laringelui, cele mai periculoase
Această situaţie a durat câţiva ani de zile, din 2007 până în 2017, când a început şi în România să se deruleze un program naţional pentru pacienţii cu anhioedem ereditar. „Cred că la ora actuală avem cel mai bun tratament care constă într-o injecţie care se administrează subcutanat, poate fi adminsitrată acasă, efectele sunt foarte bune. Avem şi cazuri de pacienţi cu angioedem ereditar care au murit prin spital prin sufocare. Această afecţiune nu este mediată prin histamine aşa cum este mediată orice formă de alergie. Este un mecanism imunologic produs de absenţa unei enzime secretată de ficat - C1 inhibitor esteraza.“
Enzima are rolul de a inhiba o substanţă cu rol în permeabilitatea vaselor de sânge. Dacă această permeabilitate se măreşte, plasma se revarsă în corp şi se produc edeme. „Se produc nişte umflăturri la nivelul membrelor, dar problema cea mai gravă este atunci când aceste umflături se produc la nivelul laringelui. Pentru că timpul în care se produce acest edem e foarte scurt – o jumătate de oră sau chiar 15 minute în care dacă pacientul nu ajunge în stare de siguranţă în secţiile UPU poate să moară. Şi s-a întâmplat.“
Acest lichid poate ajunge şi la nivelul peretelui intestinal.„ Ceea ce înseamnă că se produc nişte dureri abbdominale foarte puternice similare cu contracţiile din timpul naşterii. Aceste dureri te îngenunchiază. Problema apare atunci când pacienţii nu sunt diagnosticaţi nu ştiu ce au de făcut şi mulţi nu au tratamentul. Eu am acum tratamentul.“
„Tratamentul ar trebui personalizat“
Un pacient care vine în stare critică la UPU poate fi salvat dacă medicul ştie despre această boală, adaugă Lucian. „Eu fiind primul pacient cunoscut din Timişoara dr. Grecu care conduce secţia din Timişoara mă cunoaşte personal când e cazul şi ajung la UPU dânsul vine şi le spune rezidenţilor ce au de fpcut. Înainte nu aveam tratamentul în secţiile UPU.“
Lucian adaugă că, în opinia lui tratamentul ar trebui personalizat. „Protocolul prresupune trei injecţii lunar decontate de casă. Injecţiile sunt foarte scumpe. 21.000 pentru trei injecţii. Însă, de multe ori, pentru mine sunt insuficiente. Depinde de frecvenţa crizelor. Unii pacienţi au o criză pe an. Alţii, o criză la câteva luni. Eu am o criză la câteva săptămâni. Într-o criză care durează două-trei zile ai nevoie de o injecţie, dar s-ar putea să ai nevoie de două sau de trei. De accea, cred că ar trebui personalizat pentru fiecare pacient numărul de injecţii.“
Frecvenţa crizelor este influenţată de activităţile zilnice cum ar fi şofatul multe ore. „Ţinând mâna nemişcată pe volan multe ore poate provoca edemul. Traumatismele minore – poate un pantof care te strânge, poate un aliment care nu-ţi face bine. Am observat în cazul răcelilor – eu mă feresc foarte tare de ele pentru că orice simplă inflamare a gâtului poate duce la apariţia acestui edem. Boala devine un mod de viaţă. Trebuie să fii atent la orice detaliu şi să-ţi aranjezi activităţile în aşa fel încât să poţi să te protejezi. Nu te poţi aventura în vârf de munte unde nu ai acces la un spital care nu are injecţia.“
Se încarcă comentariile...
