„Amputaţia este o traumă fizică şi psihică pentru pacient, dar şi o traumă psihică pentru medic“

Când se confruntă cu un caz grav, în care şansele de „supravieţuire“ ale unei mâini sau ale unui picior par foarte mici, dr. Arpad Solyom (37 de ani), medic ortoped traumatolog, doctor în ştiinţe medicale, şi echipa sa de la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă din Târgu Mureş fac imposibilul pentru a salva membrul respectiv. Nu de alta, dar o amputaţie înseamnă apoi multe nopţi nedormite în egală măsură pentru pacient şi pentru ortoped.

Toate drumurile din Târgu Mureş duc la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă. Sunt semne peste tot. E aproape un obiectiv turistic. Şi dacă ne gândim cât de mulţi oameni aleg să vină la Mureş şi nu să se ducă altundeva în ţară ca să-şi pună proteze de şold, de exemplu, chiar putem vorbi despre un real turism medical. Dar acesta ar putea fi subiectul unui alt articol de ziar. Ne concentrăm acum pe Târgu Mureş ca unul dintre cele mai importante centre de politraumă din ţară. Sunetul ambulanţelor şi cel al elicei elicopterului SMURD parcă fac parte din farmecul oraşului. Iar în cele două săli de operaţie ale secţiei de Ortopedie Traumatologie se aud aproape fără contenire alte sunete: de fierăstraie, de burghie... Se pun la loc oase, se implantează tije, se salvează mâinile şi picioarele nenumăratelor victime ale accidentelor rutiere şi nu numai. Suntem la etajul al doilea, în salonul 5005, fix la mijlocul holului lung de la Terapie Intensivă – 30 de paşi la dreapta, 30 la stânga. În al doilea pat de la perete, un pacient tânăr, victimă a impactului motocicletei sale cu un tir, primeşte pentru prima oară în ultimele 48 de ore o compresă sterilă îmbibată cu apă, pe care o soarbe hulpav. Nu se satură, dar se opreşte brusc ca să-şi pipăie mâna stângă cu dreapta, atât cât îi permite ghipsul. Palma e moale, caldă şi uşor transpirată. „O să-mi taie mâna?“ Are vocea răguşită, ca după intubare. „Nu, ai fost operat şi doctorul Solyom a reuşit să o salveze. A fost o fractură deschisă foarte complicată, o operaţie lungă, dar a fost un succes. O poţi mişca?“ Şi degetele încep să se mişte încet, apoi din ce în ce mai puternic. Pot chiar să strângă. În salonul 5005 e linişte, cea mai caldă linişte.

„Weekend Adevărul“: Care sunt cele mai frecvente probleme cu care ajung pacienţii la traumatologie ortopedie în acest sezon?

Dr. Arpad Solyom: Cele mai multe, de obicei, sunt traumatismele prin accident rutier. Dar sunt şi traumatisme sezoniere. De exemplu, la culesul fructelor. Foarte mulţi se urcă în nuc sau în alţi pomi fructiferi, cad şi apar traumatisme de coloană sau ale membrelor. Vara ne confruntăm tot cu traumatisme de coloană la persoanele care sar în piscine. În plus, vara e sezonul motocicliştilor şi ajung foarte mulţi la noi. Nu avem educaţie de circulaţie pentru a proteja motocicliştii. Deci majoritatea sunt accidente rutiere. Iarna apar vârstnicii care nu au o propriocepţie bună pe sprijin, pe echilibru. Apar traumatisme prin cădere de la acelaşi nivel şi ne confruntăm, în general, cu fracturi de şold, de antebraţ. 

Le spun şi studenţilor mei: copilul mic, când cade, cade în faţă şi-şi juleşte nasul şi genunchii, iar bătrânii cad pe spate, se sprijină cu mâna şi atunci apar fracturile la membrele superioare.

Care sunt cele mai grave, cele mai periculoase traume?

Trăim într-o lume pe fugă, cu tot mai multe maşini în trafic, cu tot mai mulţi şoferi nervoşi, nerăbdători. Şi dintr-o banală neatenţie se pot întâmpla tragedii. Cele mai grave sunt, de obicei, traumatismele cu interesare organică. Sunt pacienţi cu mai multe traumatisme şi la nivelul capului, şi la nivelul membrelor, şi la nivelul organelor interne. Întotdeauna există o prioritizare a tratamentului şi se decide cine intră prima oară în sală cu pacientul. Cel mai frecvent, pe primul loc sunt leziunile de organe interne, fiindcă pun în pericol viaţa pacientului. Pe urmă ne preocupăm de redarea mobilităţii. La noi încă există conceptul de „echipă mixtă“ pentru politraumatisme. În alte ţări, traumatologia este o specialitate separată. Traumatologul face numai traumă, nu se ocupă şi de boli ortopedice. Acolo, traumatologul ştie să evalueze o leziune de organ intern, de creier şi el, practic, triază pacienţii în funcţie de nevoile lor.

NUMĂRUL FRACTURILOR DE COLOANĂ, ÎN CREŞTERE

Pe locul al doilea, ca prioritate în cazul unui politraumatism?

Dacă nu există leziuni de organe, pe locul al doilea ca prioritate vin fracturile de coloană, care, din păcate sunt frecvente, iar mulţi pacienţi rămân imobilizaţi din această cauză. Fracturile de coloană cu interesare mielică a măduvei sunt nefaste. Orice am încerca să facem, dacă avem o transecţiune (n.r. – rupere) medulară, ne este foarte greu să-l ajutăm.

Estimativ, dintre accidentele rutiere, cam cât la sută sunt cu afectarea coloanei?

Din păcate, văd că numărul fracturilor de coloană este în creştere de la an la an. Dintre accidentele rutiere cu politraumatism, majoritatea au o leziune de coloană.

Asta nu înseamnă că leziunea este şi cu interesare mielică, din fericire, majoritatea cazurilor sunt cu fracturi stabile, fără interesare mielică. Sau cu fracturi instabile, dar care îi permit pacientului, după ce le stabilizăm, să se mobilizeze. Depinde foarte mult de mecanismul traumatismului. Este important de unde vine impactul. Noi trebuie să evaluăm acest lucru. Dacă pacientul nu este conştient, întrebăm martorii cum s-a întâmplat, ca să ştim cam la ce să ne aşteptăm.

Care ar fi cel mai periculos tip de impact pentru coloana vertebrală?

Cel mai periculos impact este cel din spate, care, în majoritatea cazurilor, afectează coloana cervicală.

Whiplash.

Da, e acea leziune de tip lovitură de bici, cum îi spunem noi. Acelea sunt traumatisme destul de urâte, deoarece transecţiunea medulară se poate întâmpla brusc. Când apare o leziune la nivel cervical, deja vorbim de stop cardiorespirator, pentru că centrul respirator al organismului este la nivel cervical. Dar aceste cazuri, din fericire, sunt tot mai puţine. Se produc mai ales când nu se poartă centura şi când avem o tetieră care nu este reglată corect. E foarte important ca tetiera să fie mobilă, să preia forţele de impact. Pe locul al treilea ca prioritate în politraumatism, după leziunile de coloană, vin fracturile deschise, care iarăşi necesită un management separat. O fractură deschisă este considerată o fractură cu potenţial de infecţie. Acolo, automat, primul lucru pe care trebuie să-l prevenim este infecţia. Pe o fractură închisă oricând poţi să pui un material de osteosinteză. Pe o fractură deschisă, trebuie foarte bine evaluat cât de contaminată este plaga, cât de contaminată este zona fracturii.

„Pe mine patologia genunchiului m-a cucerit“

Care e cea mai dificilă parte a corpului pentru un ortoped?

Depinde dacă vorbim din punct de vedere funcţional sau anatomic. Fiecare segment, organ, are greutatea şi frumuseţea lui. Fiecare medic trebuie să se axeze pe o patologie, pe un segment şi pe aia să o facă foarte bine. Dacă faci tot, nu ştii nimic, spuneau profesorii mei. Funcţional, genunchiul este o articulaţie grea. Din punct de vedere biomecanic, este articulaţia care ţine corpul uman. Şoldul preia greutatea şi o dă genunchiului. Umărul este iarăşi o structură importantă, pentru că nu este o articulaţie stabilă, este stabilizată de tendoane. În momentul în care ai o leziune la un tendon, deja ai probleme cu tot umărul. Şoldul este iarăşi o articulaţie complexă: dacă o proteză nu este pusă anatomic, şoldul sare din loc. Dacă vorbim despre intervenţii, cea mai dificilă e articulaţia cotului, pentru că e cel mai greu de accesat şi vulnerabilă la traumatisme. Din punct de vedere chirurgical, ca şi greutate, ca şi fineţe în tratament, intră bazinul. Dar pe mine, patologia genunchiului este cea care m-a cucerit, fiindcă întotdeauna apare ceva nou pentru această articulaţie. E provocator.

„AMPUTĂM SAU NU AMPUTĂM?“

Ce se poate întâmpla?

Dacă avem o contaminare masivă, orice material de osteosinteză susţine infecţia. Ne trebuie fixatoarele externe, pe care le folosim destul de des la fracturi deschise cu grad mare de contaminare.

La ce vă referiţi?

Practic, osul se prinde cu nişte pini şi se fixează din exterior cu o bară conectoare. Fracturile deschise se produc printr-un mecanism violent. O energie mare se descarcă pe zona respectivă şi fracturile sunt şi mai complicate, şi nu întotdeauna putem să facem o reconstrucţie primară. Sunt cazuri care necesită reconstrucţii ulterioare, mai multe intervenţii chirurgicale. Când riscul de infecţie dispare, atunci intră în discuţie fixarea internă. În foarte multe cazuri, există necesitatea de folosire a unei grefe osoase, ori din bancă de ţesuturi, ori recoltată de la pacient din alt segment al corpului.

Prioritatea e să prelevaţi de la pacient sau să luaţi din bancă de os?

Întotdeauna, dacă e o lipsă mare, se apelează la banca de os. În foarte puţine cazuri putem recolta de la pacient.

În cazul unei fracturi deschise, cât de frecvent se pune problema: „Amputăm sau nu amputăm?“?

Amputaţia este un şoc psihic şi pentru medic. Nu facem cu drag amputaţia şi, din fericire, o facem tot mai rar. Le spun şi studenţilor mei: operaţia de amputare este în doi timpi. Timpul unu trebuie să fie întotdeauna reconstrucţia, implantarea, iar timpul doi este amputaţia, doar în caz de necesitate majoră.

Deci întotdeauna se încearcă mai întâi totul pentru salvarea membrului...

Întâi încercăm să menţinem acel membru. Niciodată nu spunem din prima, fără să încercăm nicio manevră de salvare: „Gata!“. Amputaţia este o traumă fizică şi psihică pentru pacient şi o traumă psihică pentru medic. Foarte greu ne decidem pentru amputaţie. Nu avem niciun cadru legal strict pentru amputaţie, oricând putem fi atacabili pentru operaţia asta, pacientul şi aparţinătorii trebuie să înţeleagă necesitatea acestei intervenţii. Dacă leziunea îi pune viaţa pacientului în pericol, atunci nu ezităm şi intră în discuţie amputaţia. Însă, în primă fază, dacă are un ax vascular bun, pentru ca acel segment să fie viabil, atunci întotdeauna, primul lucru pe care-l facem este să intervenim pentru salvarea lui.

Deci în situaţia în care pacientul este conştient, îl informaţi că există riscul să iasă din operaţie fără un membru?

Da, noi trebuie să fim sinceri cu pacientul şi trebuie să-l pregătim pentru ce-i mai rău. Există două considerente aici. 1: ca şocul postamputaţie al pacientului să fie redus şi 2: să fiu eu cu sufletul împăcat că am pregătit pacientul pentru situaţia asta.

Dar acest lucru ţine de comunicarea dintre medic şi pacient, care trebuie să fie întotdeauna foarte sinceră şi la obiect. Pacientul trebuie să-şi cunoască leziunile. Dacă eu nu-i spun pacientului că, dacă nu merge încercarea de salvare a membrului, s-ar putea să fiu nevoit să amputez, după ce-l amputez, trauma psihică a pacientului după operaţie e foarte mare. Şi poţi să pierzi pacientul acela, nu neapărat că-şi poate pierde viaţa, dar poţi să-l pierzi din punct de vedere psihic. Chiar zilele acestea am avut un pacient cu o infecţie foarte urâtă, care m-a căutat pentru a doua opinie şi, din păcate, a trebuit să-i spun că, într-adevăr, nu mai e nimic de făcut şi e nevoie de amputaţie. Dar depinde foarte mult cum îi prezinţi pacientului această decizie. Sunt cazuri când spun că decât un membru nefuncţional, pe care-l tragi după tine doar ca să-l ai, mai bine o proteză funcţională.

„Atunci am decis că nu pot fi pregătit pentru chirurgia tumorală ortopedică“

Care consideraţi că este momentul cel mai dificil când vă vine un pacient cu elicopterul sau cu ambulanţa la camera de gardă?

Atunci când trebuie să iei decizia terapeutică. Restul vine de la sine. În momentul în care ai intrat în sala de operaţie cu acel pacient, nu te mai interesează nimic. Ştii ce ai de făcut şi aia faci. Dar până decizi ceea ce e bine pentru el, conduita, e foarte greu. Iarăşi e foarte greu să ştii că ai un pacient critic şi nu ai sală de operaţie liberă. Stai şi te gândeşti ce faci cu el. Îl ţii acolo şi fiecare clipă care trece e un risc pentru el. Treaba asta la noi e destul de bine reglementată. În momentul în care vine o politraumă, pacientul cronic iese din sala de operaţie. O boală de cinci ani poate fi temporizată, dar pacientul critic întotdeauna are prioritate. Iarăşi e greu când vin pacienţi mulţi odată şi nu ai locuri pe secţie, cum au mai fost cazuri. Medicul de gardă trebuie să se descurce în această situaţie: aleargă, se roagă de cei de la alte secţii să-i primească pacientul.

Se întâmplă să ceară în mod special pacienţii cu traumă să vină la Mureş?

Da, vin pacienţi care se cer din alte spitale, pacienţi critici.

Am avut, de exemplu, un pacient cu o leziune de gambă, cu o fractură deschisă. La un spital din ţară i s-a spus că trebuie amputat membrul. Pacientul n-a vrut nicicum. A ajuns la noi şi s-a făcut reconstrucţia membrului. A mers foarte bine chiar.

Şi până în ziua de azi primesc de sărbători mesaje de la acel pacient. Pacienţii cam ştiu ce se întâmplă în spitalele din ţară şi merg spre centrele mari. Sunt şi spitale mici în judeţele învecinate, unde s-au dus medici şcoliţi aici, la Târgu Mureş, unde este facultate de renume. Acestea mai preiau din numărul mare de traumatisme, care altfel ar ajunge tot la Mureş.

URSULEŢUL AMPUTAT

Care a fost cel mai dificil caz cu care v-aţi confruntat până acum – medical, emoţional?

Ce m-a emoţionat cel mai mult în cariera mea de până acum nu a fost aici, în ţară. Am fost plecat cu o bursă în străinătate, pe chirurgia ortopedică tumorală. Şi mi s-a propus să stau acolo un an şi să fac în România numai chirurgie tumorală, pentru că majoritatea pacienţilor cu acest tip de probleme merg la Budapesta, în Viena, în alte centre din străinătate, la noi mai puţin. Şi am vrut şi eu să văd ce înseamnă chirurgia ortopedică tumorală. Dar sunt foarte mulţi copii cu tumori ortopedice, de fapt, în majoritatea cazurilor sunt copii. Şi momentul în care am decis că nu doresc să practic chirurgie tumorală a fost când am întâlnit o fetiţă de 7 ani care a intrat în sala de operaţie cu un ursuleţ în braţe.

După operaţie, care era una mutilantă, chirurgul a decis să aplice aceeaşi „operaţie“ şi ursuleţului, ca să fie la fel când ies din operaţie. Emoţional, m-a pus la pământ. Şi atunci am zis că nu o să fac chirurgie tumorală ortopedică în viaţa mea.

Dar din punct de vedere medical? Chirurgical?

Tehnic, nu pot să spun un caz care a fost cel mai dificil. Toate cazurile au particularitatea şi gradul lor de dificultate. În momentul în care intri în sala de operaţie cu pacientul, nu mai simţi nimic. Nu mai ştii ce se întâmplă în jurul tău, vezi numai plaga aceea, numai osul acela. Dar pot să spun că a mai fost un moment dificil când am avut o gardă în care am avut 11 internări de urgenţă, din care şapte erau de operat şi tot şapte am operat. Am intrat în sala de operaţie după-masă la ora 15.00 şi am ieşit a doua zi, la ora 10.00 dimineaţa. Din cei şapte pacienţi, patru au avut fracturi deschise. Am operat ca pe bandă rulantă şi la final toţi eram epuizaţi fizic şi psihic. Un alt caz a fost o fractură deschisă de cot, cu leziuni serioase musculare, vasculare şi osoase. Avea indicaţie clară de amputaţie.

Şi ce aţi făcut?

A fost o „încăpăţânare“ să nu amputăm. Era un pacient de 57 de ani. Primordial s-a rezolvat, după care a urmat operaţie după operaţie, cu chirurgia plastică, cu lambou muscular, cu lambou cutanat, în total cam şapte operaţii. Astfel că după şapte luni, mâna era păstrată, cât de cât funcţională, însă nu mai avea articulaţia cotului, care era zob şi trebuia rezecată. Ei bine, din acel punct nu mai ştiam ce să-i fac. Mai bine spus, ştiam ce trebuie făcut, dar nu aveam posibilitatea. Era nevoie de o proteză de cot, iar noi nu aveam aşa ceva la vremea respectivă. Nu poţi pune pacientul în spital să cumpere. Nu ai voie: nici legal, nici moral. Cunoşteam specialişti prin străinătate, aşa că am zis să-l trimit la un coleg de-al meu din Budapesta, care face numai chirurgia membrului superior, în special cot şi umăr. I-am trimis radiografia, i-am spus că m-am gândit la proteză de cot şi l-am întrebat dacă putem să-l ajutăm. Mi-a spus că da. Eu nu făcusem încă proteză de cot. Şi atunci l-am rugat să vină să mă ajute. Am aranjat printr-o fundaţie a unei firme de osteosinteză şi protezare, dar firma respectivă a spus că sunt costurile prea mari să aducă proteză din SUA şi medic din Ungaria. Pacientul a fost de acord atunci să fie operat într-un spital privat, fiindcă asta rămăsese singura opţiune. Şi ce am făcut atunci: am luat, cum se spune, pacientul de mână şi l-am dus la Budapesta într-un spital privat. Eu mi-am plătit malpraxisul pentru o săptămână ca să pot participa la operaţie acolo şi cu medicul respectiv din Ungaria l-am rezolvat.

Aţi ţinut legătura cu pacientul? Ce face?

Da. Ţin legătura cu toţi pacienţii. Acum conduce maşina, îşi ţine telefonul cu mâna respectivă, e bine.

A fost aşa, o ambiţie...

Da, ambiţie a fost, într-adevăr! Îl făcusem pe jumătate şi nu puteam să-l las de izbelişte.

„Pacientul nu vine doar pentru o alinare a traumei, el vine şi pentru o alinare sufletească“

Cât de importantă credeţi că este relaţia medic-pacient? Cum reuşiţi să păstraţi această relaţie, astfel încât şi dumneavoastră, şi pacientul să fiţi împăcaţi?

E foarte simplu: prin comunicare.

Nu există că ai cinci minute de pacient. Timpul ţi-l faci, practic, în funcţie de pacient. E foarte important acest lucru: să comunici, să interacţionezi cu el, să încerci să-i explici pacientului ce probleme are. Nu trebuie să-l înveţi medicină, însă pe un mulaj osos, pe o investigaţie radiologică, poţi să-i arăţi, să-i explici ce se întâmplă în corpul lui.

Pacientul acceptă mult mai bine astfel de informaţii decât să-i spun: „Da, radiografia e bună, mâine te trimit acasă“. Nu e corect. Pacientul nu vine doar pentru o alinare a traumei, el vine şi pentru o alinare sufletească. Practic, dacă îţi pregăteşti pacientul din punct de vedere sufletesc, iar moralul pacientului îi dă încredere în recuperarea lui şi în tine, atunci ai un pacient vindecat, iar timpul nu a fost pierdut, ci câştigat.

Sunt şi medici care consideră că e mai bine ca pacientul să nu ştie chiar tot... Cum vedeţi această situaţie?

Pacientul are dreptul legal şi moral să fie informat asupra stării lui. Dacă starea lui nu permite, atunci aparţinătorii trebuie informaţi. Medicul nu poate să păstreze doar pentru el ceea ce se întâmplă cu pacientul. Trebuie să se formeze o echipă. Dacă este informat, complianţa pacientului la tratament e mai bună şi lucrul cu el în general este mult mai uşor. În alte ţări, unde nivelul e un pic mai sus, există psiholog pe secţie, care contează foarte mult. Îl trimiţi la pacient şi discută cu el. Psihologul îi transmite apoi mai departe medicului unde să aibă grijă la comunicare, cum trebuie să comunice cu el. Deci, din punctul meu de vedere, sinceritatea faţă de pacient trebuie să fie strictă şi constructivă.

Există cursuri în facultate de comunicare cu pacienţii?

Există cursuri de comunicare cu pacientul nu numai în facultate, ci şi după, la congrese de specialitate. Există program pentru asta. Dar eu am avut un mentor bun în Ungaria care mi-a spus întotdeauna că a fi medic este o meserie nobilă. Însă nobilimea nu vine din faptul că tu eşti medic şi celălalt e om de rând. Nobilimea ţi-o conferă întâlnirile, discuţiile la orice nivel, faţă în faţă, despre problemele pacientului şi atitudinea umilă faţă de acesta.